1.
БОЛЬНОЙ М., 43 года, обратился в терапевтическое отделение с жалобами на сдавление в области шеи, дискомфорт при глотании. При осмотре — щитовидная железа увеличена, плотная на ощупь спаяна с окружающими тканями. Проведено УЗИ щитовидной железы — увеличена преимущественно за счет левой доли, объем 38 см3, ткань железы большей частью гиперэхогенная, структура однородная, граница размыта. Уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ — в норме. Для подтверждения диагноза проведена тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы. В препарате — единичные клетки фолликулярного эпителия, значительное количество соединительно-тканных структур, макрофаги. | 1. Выберите
правильный диагноз: А аутоиммунный гипертрофический тиреоидит Хашимото, эутиреоидная фаза Б коллоидный зоб В аденокарцинома щитовидной железы Г тиреоидит Риделя Д папиллярный рак щитовидной железы | 2. С какими из
нижеперечисленных заболеваний наиболее часто ассоциируется
данная патология
щитовидной железы: А ретроперитонеальный фиброз Б фиброзирующий альвеолит В эндокринная офталь мопатия Г синдром Нельсона Д системные заболевания соединительной ткани | А меказолил Б L-тироксин В йодтирокс или препараты йода Г хирургическое лечение Д лечение радиоактивным йодом |
2.
БОЛЬНАЯ К., 42 года, обратилась в клинику с жалобами на чувство давления в области шеи, выраженную слабость, отечность лица, снижение памяти, зябкость, обильные менструации. При сборе анамнеза выяснилось, что 4 года назад отмечались потливость, возбудимость, учащение сердцебиения. Примерно полтора года назад отмечает увеличение давления в области передней поверхности шеи, последние полгода — дискомфорт при глотании, тяжесть при наклонах вниз, давление в горизонтальном положении. Около 7 месяцев назад заметила отечность лица, последние месяцы отмечает бледность и легкую желтушность кожи. Появились обильные менструации по 8-9 дней. При проведении осмотра выявлено: бледное, одутловатое лицо с желтушным оттенком, периорбитальный отек. Кожные покровы холодные, эластичность кожи снижена. На стопах и в локтевой области — выраженный гиперкератоз. Речь нечеткая, тембр голоса снижен, грубый. ЧСС — 65 в минуту, тоны сердца приглушены, артериальное давление 110/50 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена, плотно-эластической консистенции, узлов нет. Проведено УЗИ щитовидной железы — объем 36 см3, увеличена за счет обеих долей и перешейка. Ткань железы имеет многочисленные гипоэхогенные участки. Исследованы гормоны щитовидной железы, антитиреоидные антитела: Т4 - 65 нмоль/л (норма 60-160); антитела к тиреоидной пероксидазе — 125 ЕД (норма до 30) Аутоиммунный тиреоидит в фазе гипертиреоза | 1. Поставьте
диагноз больной: А эндемический зоб, гипотиреоз Б диффузный токсический зоб В аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоидная фаза Г вторичный гипотиреоз Д все перечисленное неверно | 2. Какое
дополнительное
исследование
необходимо
провести
для подтверждения
диагноза: А определение уровня ТТГ Б определение кровня кальцитонина В определение уровня Т3 Г определение уровня аутоантител к тиреоглобулину Д сканирование щитовидной железы | 3. Выберите
основной препарат
лечения
заболевания: А L-тироксин Б меказолил В тирекомб Г йодтирокс Д калий йодид |
3.
БОЛЬНАЯ Ж., 48 лет, рост 167 см, вес 75 кг, поступила в клинику урологии с жалобами на резкую нестерпимую приступообразную боль в поясничной области слева, возникшую 4 часа назад. При детальном опросе выяснено, что слабость, утомляемость, затруднение в ходьбе, боли в пояснице, ногах, выпадение зубов, повышенное выделение мочи и жажда беспокоят на протяжении 8 лет. У больной язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с обострениями три-пять раз в год. Три года назад при профилактическом осмотре жалобы на нарастание симптомов слабости, утомляемости, появилась сухость во рту, жажда, обильное мочевыделение. Несколько месяцев назад отметила периодически появляющуюся тошноту, дважды рвота на прием обильной пищи, похудела на 7 кг. Отмечает появление болей в стопах, голенях последние три месяца. После купирования приступа почечной колики проведено комплексное параклиническое обследование. | 1. Какое заболевание
диагностировано
у больной Ж.: А первичный гиперпаратиреоз Б сахарный диабет в сочетании с нефролитиазом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки В болезнь Педжета Г миеломная болезнь Д первичный гипопаратиреоз | 2. Какие изменения
в анализе крови
наиболее характерны
для данного
заболевания: А повышение уровня щелочной фосфатазы (120 ЕД) Б повышение уровня кальция в крови (3,9 ммоль/л) В пониженный уровень фосфора, магния, калия Г понижение уровня щелочной фосфатазы (40 ЕД) Д понижение уровня кальция в крови (1,2 ммоль/л) | 3. Какие изменения
в анализе мочи
наиболее типичны
для данного
заболевания: А низкий удельный вес мочи (1004) Б повышение количества суточной мочи В повышение экскреции оксипролина с мочой Г повышенная экскреция кальция (600 мг/с) Д все перечисленное верно |
О Т В Е Т Ы
1.
| 1. Г У больного тиреоидит Риделя. Диагноз ставится на основании жалоб — увеличение шеи, сдавление пищевода, спаянность с окружающими тканями; плотная большая железа с гиперэхогенными участками и однородной структурой при УЗИ. Тироидит Риделя — редко встречающееся заболевание с очаговым или диффузным поражением щитовидной железы. Железа симметрично или асимметрично увеличена, плотная на ощупь. Паренхима практически полностью замещена фиброзной тканью. Морфологическая картина заболевания характеризуется наличием большого количества соединительнотканных структур, уменьшением количества фолликулярного эпителия, отсутствием атипии клеток. | 2. А, Б Заболевание ассоциируется с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзирующим альвеолитом. 3. Г В связи со сдавлением пищевода, трахеи показано оперативное лечение. |
2.
| 1. В У больной имеет место аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гипертрофическая форма, гипотиреоидная фаза. Данный диагноз поставлен на основании анамнеза (эпизод тиреотоксикоза, сменившийся эутиреозом и развившимся гипотиреозом), клинической картины гипотиреоза — бледное, желтушное лицо, слабость, осиплость голоса, брадикардия, гиперкератоз, увеличение щитовидной железы. | 2. А Для подтверждения гипотиреоза необходимо исследовать уровень ТТГ. 3. А Препаратом выбора является L-тироксин |
3.
| 1. А Больная Ж, 48 лет, страдает гиперпаратиреозом. На данное заболевание указывают жалобы, анамнез заболевания. Симптомы гиперпаратиреоза многообразны, однако отражают поражение нескольких органов и систем, часто возникают практически одновременно и развиваются сочетанно. Первыми проявлениями обычно бывают слабость, утомляемость. Нарушение почечной реабсорбции воды связано с массивной кальциурией, поражающей канальцы и приводящей к нечувствительности к вазопрессину. Клинически это проявляется жаждой и полиурией. Последняя, вызывая обезвоживание, может приводить к различной степени выраженности диспептических расстройств и потере веса. Для ранних стадий заболевания характерны расшатывание и выпадение зубов, поражения скелета, прежде всего трубчатых костей, с формированием деформаций скелета и переломами. Для топической диагностики показано проведение УЗИ, рентгенографических, томографических исследований для выявления аденомы. Исследование уровня кальция в крови, активности щелочной фосфатазы, рентгенологическое исследование костей помогает дифференцировать первичный гиперпаратиреоз от вторичного и третичного. 2. А, Б, В В анализах крови у больных с гиперпаратиреозом отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы (повышенная активность остеобластического процесса в костях), гиперкальциемия и гипофосфатемия. 3. Д Для анализа мочи характерны полиурия с гипоизостенурией, повышение выделения кальция, оксипролина (как показателя активности деградации коллагена). | 4. А, Б, В При исследовании органов и тканей у лиц с гиперпаратиреозом типичными являются поражения костей, почек с формированием нефролитиаза, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение костей характеризуется распространенным остеопорозом, истончением кортикального слоя кости, появлением кист, деформацией кости. При гиперпаратиреоидном нефрокалькулезе конкременты заполняют практически всю чашечно-лоханочную систему, формируется нефрокальциноз с рентгенологической «корзиноподобной» тенью почки. Желудочно-кишечная симптоматика складывается из тошноты, рвоты, типичны органические поражения с развитием язвенного дефекта. Достаточно часто встречается поражение печени, поджелудочной железы. Гиперпаратиреоз сопровождается нарушением сухожильных рефлексов, возможно появление вторичных радикулярных симптомов на фоне компрессионных поражений позвоночника. На ЭКГ укорочен сегмент ST. Белок Бена — Джонса в моче характерен для миеломной болезни, «ватный» рисунок с участками уплотнения кости патогномоничен для болезни Педжета, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику гиперпаратиреоза. |
Литература
1. Клиническая эндокринология Под ред. Н. Т. Старковой М. 1997.2. Ветшев П. С., Мельниченко Г. А., Кузнецов Н. С. с соавт. Заболевания щитовидной железы. М. 1996.
