Рисунок 1. Сочетание аденомы простаты с хроническим простатитом встречается чаще у людей старшего возраста

На сегодня роль физиотерапевтических методов в комплексном лечении хронических и застойных простатитов (ХП), сочетающихся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), освещена в литературе недостаточно. Доказано, что ХП этиологически связан с развитием ДГПЖ у лиц пожилого возраста, поэтому своевременное эффективное лечение ХП, особенно склонных к рецидивам, с использованием физиотерапевтических средств является одновременно противоопухолевым мероприятием.

Общеизвестно, что в основе этиологии ХП, имеющих чаще вторичный генез для мужчин в возрасте до 50 лет (Ткачук В. Н., 1989 и др.), лежит уретрогенное (до 82% случаев, Ильин И. И., 1991) инфицирование каудальных участков простаты через семявыносящий проток (до 90% случаев), а также посредством трансуретральных резекций (ТУР) (Meares E. M., 1992). Реже — лимфогенный путь инфицирования — при проктите, тромбозе геморроидальных вен и др., гематогенный — при тонзиллите, гайморите, кариозных зубах, холецистите, пиодермии и др. При этом поражается краниальная доля ПЖ с развитием острого воспалительного процесса (Тиктинский О. Л., 1990). Для доказательства этой связи до недавнего времени широко использовали результаты аспирационной биопсии, которые, к сожалению, в ряде случаев недостоверны в силу часто встречающейся фокусной колонизации микроорганизмами ПЖ (Matsumoto et al, 1992). По сводным статистическим данным, ХП страдает от 30 до 58% мужчин [5, 9, 13]. В развитии этого заболевания важное значение принадлежит перенесенным в прошлом (в возрасте до 45 лет) недолеченным (или недиагностированным) гонококковым уретритам, трихомонадным, хламидийным уретритам и условно-патогенной микрофлоре (до 90-95% всех уретритов) [7]. В настоящее время при обследовании пациентов (до 35 лет) с ХП часто обнаруживаются хламидии (Сh. trachomatis, 56% всех простатитов) [20, 21]; микоплазмы (M. hominis, 49%) [11]; уреаплазмы (U. urealiticum, 9-13,7%) [2, 17, 24]; микоплазменно-уреаплазменная ассоциация (91-100%) [1]; трихомонады (T. vaginalis, 11,5-40%) [4, 22]; гарднереллезно-трихомонадная ассоциация (46,6%) [11, 12]; гонорея (N. gonorrhoeae, 27,5% всех ХП) [7].

Среди инфекционных этиологических факторов леченного ХП в последнее время обращает на себя внимание активизация грибково-вирусной микрофлоры, нередко сочетающейся с микробной и простейшими. Так, грибы рода Candida (C. albicans) [18, 23] встречаются в ассоциациях с хламидиями в 5% случаев [8], реже с трихомонадами [15], но чаще всего с вирусом простого герпеса — в 33% случаев [19]. Рост числа случаев абактериального воспаления ПЖ (секрет и ткань простаты не содержат микроорганизмы) в пожилом возрасте, обнаруживаемого чаще на аутопсии, в последнее время связывают с иммунологическими факторами — наличием в секрете антител к Ch. trachomatis, U. urealiticum, Staph. faecalis, B. fragilis, Cl. perfrigens и др. Не исключен также обычный рефлюкс мочи в железу (Kirby R. S. at al, 1982). Очевидно, что инфекционно-аллергические факторы у молодых мужчин, связанные со стойкими застойными явлениями в пузырно-простатическом венозном сплетении (наследственного или приобретенного характера) и склеротическими поражениями выводных протоков ацинусов железы, а также поражениями уретры (поствоспалительные стриктуры, уретральные адениты и др.) способствуют развитию конгестивных простатитов. Считается доказанным, что всякая конгестия ПЖ (нарушение дренажной функции ацинусов) предрасполагает к асептическому воспалению. Ведущими факторами здесь могут быть: с одной стороны, гиподинамия, пищевой фактор, отсутствие режима половой жизни у молодых мужчин, или, наоборот, гемодинамические нарушения (при переохлаждении, травме, гиподинамии, дизритмии половой жизни) [3, 14]. У мужчин более старших возрастных групп этиологически важной стороной проблемы становятся такие предрасполагающие факторы заболевания, как возрастные гормональные, иммунные нарушения и соматические заболевания (хронический колит, геморрой, а также алкоголизм).

Доказано, что патология ПЖ — возрастная проблема. Среди неблагоприятных последствий инфекционных ХП первое место принадлежит доброкачественным пролиферативным процессам. Так, для мужчин зрелого возраста (39-59 лет) характерна высокая вероятность развития доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ), которая часто сочетается с хроническим инфекционным простатитом. Для лиц пожилого возраста (59-75 лет и старше) характерно сочетание ДГПЖ с очагами злокачественной трансформации эпителиальных клеток.

В результате роста числа больных с ХП, часто осложненным эректильной дисфункцией, во всем мире приобретает высокую медико-социальную значимость увеличение количества бесплодных браков (до 40-50% случаев) [15], составляющих у мужчин активного репродуктивного периода (18-59 лет) до 19% общей популяции (ВОЗ, 1992). При инфекционном ХП, наряду с применением уросептиков (палина, нитроксалина, фурадонина и др.), широко используют мануальные и физиотерапевтические методы лечения. В период обострения ХП с успехом применяют УВЧ-терапию, индуктотермию, УЗ-терапию (дециметровую и микроволновую) по наружной и ректальной методике воздействия. В ряде клиник для ликвидации обострения инфекционного ХП и повышения фасциально-мышечного тонуса органа используют эндоуретральные и ректальные методы электростимуляции.

По нашим наблюдениям, инфекционный (или застойный) ХП способствует развитию ДГПЖ, и наоборот, ДГПЖ способствует активизации эндогенной инфекции (персистенции инфекции с частыми рецидивами и появлением раковых клеток) и развитию застойных явлений в железе. Эти процессы существенным образом влияют на мочевыделительную функцию и потенцию мужчины. Для лечения ДГПЖ I-II стадий обычно применяют симптоматическую медикаментозную терапию (трианол, проскар, раверон, простатилен, Т-активин, тималин, оротат калия, циклоферон, витамины Е, В1, В6, С, реже тестостерон пропионат, парлодел, трентал), которая способствует улучшению функции мочеиспускания и тормозит развитие аденоматозной прогрессии ПЖ. При II-IV стадиях ДГПЖ широко применяют оперативное лечение (аденомэктомии, ТУР, крио- и гипертермическаю деструкцию ПЖ).

Рисунок 2. Сонограмма малого таза. Аденома предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом

Анализ доступных нам литературных источников показал, что при ДГПЖ (в сочетании с ХП) физиотерапевтические методы лечения — УВЧ, индуктотермия, микроволновая и УЗИ-терапия — не назначаются, так как производимые ими эндогенные тепловые реакции могут стимулировать развитие аденоматозного процесса в органе. В целом фундаментальных исследований по проблеме электростимулирующей аппаратной физиотерапии инфекционных (включая конгестивные) ХП, сочетающихся с ДГПЖ ранних стадий, способствующих улучшению половой функции мужчин старших возрастных групп, в известной нам литературе не обнаружено.

Нами изучена эффективность комплексного применения методов физиотерапии у больных ХП в сочетании с ДГПЖ I-II стадий в период обострения и ремиссии. Под нашим наблюдением находилось 243 человека (20–60 лет) с заболеваниями урологического профиля, проходившие курс медикаментозной терапии в сочетании с физическими методами лечения.

Все больные, прошедшие комплексное лечение, были разделены на две группы: 1-я (основная) — 78 больных с ХП в стадии обострения, сочетающимся с ДГПЖ I-II стадии; 2-я (основная) — 165 пациентов с ХП в стадии неустойчивой ремиссии и наличием ДГПЖ I стадии. В контрольных группах больных применялась только медикаментозная терапия: 1-я (контрольная) — 12 лиц с ХП в стадии обострения, сочетающимся с ДГПЖ I-II стадии; 2-я (контрольная) — 14 лиц с ХП в стадии неустойчивой ремиссии и ДГПЖ I стадии (табл. 1).

Все больные 1-й группы жаловались на выраженную боль в промежности, учащенное, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до субфебрильных значений. При пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) отмечалось увеличение размеров железы, резкая ее болезненность, сглаживание междольковой борозды (МД-борозда), наличие плотной консистенции опухолевидного образования (гистологически подтверждена картина, описанная Bartkowski D. P., Lanesky J. R., 1988, — аденоматозная гиперплазия с явлениями хронического воспаления по периферии, особенно на границе аденоматозных участков с атрофическими). В секрете ПЖ определялись единичные конгломераты нейтрофильных гранулоцитов до 100-200, реже до 300 элементов, макрофаги в умеренном количестве, реже — в большом, единичные гигантские клетки, цилиндрический эпителий с явлениями белковой и жировой дистрофии в большом количестве, амилоидные тельца в умеренном количестве (при активизации застоя секрета). По нашим данным, за последние пять — семь лет отмечается неуклонный рост частоты высеваемости дрожжеподобных грибов (Candida albicans и др.) в секрете ПЖ и моче.

В связи с тем что исследуемый контингент больных страдал запущенными, торпидными формами ХП, при которых в секрете, как правило, отсутствовали микроорганизмы, а на первый план выходили иммуноморфологические изменения (дисфункция дренажного механизма простатических протоков и нейрогенной трофики, обнаружение L-форм микроорганизмов, иммунных антител и т. д.), часто возникала проблема подбора антибиотиков. Поэтому при лечении ХП мы пользовались рекомендациями [16] применять только жирорастворимые антибиотики (гентамицин, тетрациклин, олеандомицин). Жиронерастворимые антибиотики, плохо проникающие в паренхиму ПЖ [6, 25] (из-за выраженных барьерных свойств эпителиальных структур органа, а также низкой липофильности и степени связывания их с плазматическим протеином), не применялись. Антибиотикотерапию сочетали с ФТ-методами, в частности с введением препаратов в ПЖ методом ультрафонофореза из прямой кишки. Одновременно с медикаментозной терапией (или несколько позже — в постинфекционной стадии, когда воспалительный процесс был купирован) применяли магнитную и УЗ-терапию, магнитно-импульсную терапию на промежность и надлобковую область с помощью аппарата АМИТ-01, при величине магнитной индукции, равной 800-1200 мТл, и продолжительности воздействия 10-12 мин. УЗ-терапию выполняли ректальным методом в виде ультрафонофореза антибиотиков, лизирующих ферментов (трипсин, хемотрипсин) с помощью аппаратов “Стержень”, УЗТ-103 при интенсивности воздействия ультразвуком 0,2-0,3 Вт/см2 в течение 6-8 мин. Выбранные методы физиотерапии, использованные короткими курсами (в течение 5-7 дней), оказывали выраженное обезболивающее, противоотечное, противовоспалительное действие, не вызывая при этом интенсивного кровенаполнения железы.

У всех пациентов в результате проведенного комплексного лечения в течение 7-10 дней купировались субъективные признаки острых воспалительных явлений в ПЖ и боли в промежности при объективном ПРИ железы; нормализовалось мочеиспускание. В секрете ПЖ уменьшилось количество нейтрофильных лейкоцитов до 5-8 (6,2±0,7) клеток в поле зрения микроскопа, амилоидных телец, увеличилось количество лецитиновых зерен. При посевах секрета в 10-12% случаев обнаруживались коменсалы (эпидермальный стафилококк и др.). В конце курса лечения наступало клиническое выздоровление, признаки обострения ХП отсутствовали. Однако в большинстве случаев при ПРИ, несмотря на применение противоопухолевых препаратов (пермиксона, проскара, серпенца, омника, трианола и др.), клинически (ПРИ) и инструментально (УЗИ, КТ, цистоскопия и др.) диагностировался плотной консистенции аденоматозный узел.

В 1-й контрольной группе больных, у которых ФТ-методы лечения не применялись, сроки для получения аналогичного основной группе лечебного эффекта пролонгировались на 7-8 дней.

Во 2-й группе больных жалобы в основном были связаны с чувством тяжести в промежности, затрудненном и учащенном мочеиспускании, снижении потенции. ПРИ свидетельствовало об увеличении размеров железы, дряблости (мягко-эластической консистенции), застойных явлениях, болезненности при слабой выраженности МД-борозды и присутствии аденоматозного узла I стадии. В простатическом секрете ПЖ определялось до 20-40 (31,5±7,3) лейкоцитов в поле зрения микроскопа; амилоидные тельца, цилиндрический эпителий и макрофаги встречались редко. Бактериальный посев секрета в большинстве случаев был отрицательным. Медикаментозная терапия в этой группе больных проводилась одним–двумя курсами в течение года и была направлена на торможение аденоматозной прогрессии ПЖ (трианол, проскар и др.) и подавление активности мочевой инфекции (уросептики). Физиотерапевтическое лечение включало следующий комплекс: в течение 5-7 дней назначали ультрафонофорез (химотрипсин, йодистый калий) при выраженной воспалительной реакции или лидазу при преобладании фиброзных изменений в ПЖ. Затем в течение 5 дней применяли метод ректальной электротерапии с помощью низкочастотного импульсного тока на аппарате ИФС (длительность импульса до 2 мс, с частотой следования импульсов 9-30 Гц и длительностью воздействия 15 мин).

Заканчивали курс лечения массажем (или вибромассажем) ПЖ в сочетании с ректальной электростимуляцией с помощью аппарата “Амплипульс-5”, ”Амплипульс-6”. При этом использовали два электрода: один располагали в надлобковой области, второй ректально (режим работы синусоидный, частота 10 Гц, глубина модуляции 100%, время посылки электрического сигнала 6 сек, сила тока 30-40 мА), продолжительность стимуляции 15-20 мин. Курс лечения включал десять процедур.

У всех пациентов в конце курса лечения отмечен значительный клинический эффект: исчезновение чувства тяжести в промежности, что было связано с разрешением инфильтративных процессов в уретре и железе, открытием выводных протоков эндоуретральных желез и дренажем секрета; нормализация или значительное уменьшение дизурии, никтурии, императивных позывов и частоты мочеиспускания; увеличение потенции. При ПРИ железа безболезненна, эластичной консистенции, с активным мышечным тонусом и выраженностью МД-борозды. В секрете ПЖ количество нейтрофильных гранулоцитов не превышало 3-5 в поле зрения микроскопа (у 5-7% больных сохранялось повышенное их количество, что коррелировало с признаками снижения иммунологического статуса), отмечалась тенденция к нормализации кислотности секрета, снижение его вязкости, увеличение количества лецитиновых зерен и амилоидных телец. Электростимулирующие ФТ-методы лечения оказывали выраженное противовоспалительное, анальгезирующее действие и были направлены на ликвидацию застойных явлений и повышение мышечного тонуса ПЖ (табл. 2).

При анализе отдаленных сроков (3 года и более) физиотерапевтического лечения больных 2-й основной группы увеличение размеров аденоматозного узла при ПРИ и УЗИ не отмечено. Следовательно, по сравнению с другими ФТ-методами (СВЧ, УВЧ и др.), которые отличаются высоким гипертермическим эффектом, предложенный нами комплекс ультразвуковой и электростимулирующей терапии имеет ряд патофизиологических преимуществ: обладает противоотечным, противовоспалительным, анальгезирующим и активизирующим мышечный тонус и половую функцию мужчин действием, не вызывает интенсивного теплового воздействия на ПЖ, а следовательно, не стимулирует рост гиперплазированных участков ПЖ.

Во 2-й контрольной группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию (без электростимуляции), противовоспалительный эффект был получен на 8-10 дней позже (по сравнению со сроками излечения в основной группе), сохранялись явления эректильной дисфункции.

Таким образом, применение физических методов (ультрафонофорез, магнитная и электрическая стимуляция) при комплексном лечении больных хроническим простатитом значительно повышает общую эффективность курса, причем быстрее, чем при стандартной терапии, полнее купирует обострение воспалительного процесса и застойные явления в предстательной железе. Эти методы физиотерапии не вызывают интенсивного эндогенного теплового эффекта и не способствуют росту аденоматозной ткани в предстательной железе, поэтому могут быть рекомендованы к использованию при комплексном лечении больных хроническими простатитами в сочетании с аденомой предстательной железы I-II стадии и эректильной дисфункцией. Прогноз излечения больных, долгое время страдающих ХП и ДГПЖ и не получавших комплексного лечения, с включением методов физиотерапии представляется крайне сомнительным.

Обратите внимание!

• Применение физиотерапевтических методов (ультрафонофорез противовоспалительными средствами, магнитная и электрическая стимуляция) при комплексном лечении больных хроническим простатитом в стадии обострения, наряду с активной урологической тактикой, значительно повышает общую эффективность курса в различных возрастных группах, причем в более короткое время и полнее, чем при стандартной терапии, купирует обострение воспалительного процесса и застойные явления в предстательной железе
• Использованный комплекс физиотерапевтических методов не вызывает разрастания аденоматозной ткани в предстательной железе, поэтому мы рекомендуем применять его при комплексном лечении больных хроническими простатитами, а также хроническим простатитом, сочетающимся с аденомой предстательной железы I-II стадии
• Прогноз излечения больных, долгое время страдающих хроническим простатитом, сочетающимся с аденомой предстательной железы, и не получавших комплексного лечения с включением методов физиотерапии, особенно у больных старших возрастных групп, представляется крайне сомнительным
• Предлагаемый лечебно-диагностический подход к лечению больных хроническими простатитами, сочетающимися с аденомой предстательной железы начальных стадий, может широко использоваться как в стационарах, так и в поликлиниках