Хламидийные инфе кции: кто подвержен риску?

Как практически поставить диагноз хламидийной инфекции?
Имеют ли какой-то смысл мазки и анализы крови?
В каком случае проводятся тесты на хламидиоз?

Chlamydia trachomatis — самый распространенный бактериальный агент, передающийся половым путем в развитых странах. По данным некоторых исследований, заболеваемость в городах составляет до 10% среди молодых сексуально активных женщин.

Он особенно опасен для репродуктивного здоровья женщин, вызывая воспалительные тазовые заболевания (ВТЗ), хронические тазовые боли, эктопическую беременность и трубное бесплодие [1].

Инфекция часто протекает субклинически, а при появлении симптомов и врачи и пациенты склонны ошибочно их интерпретировать. Невылеченная хламидийная инфекция дорого обходится из-за высокой стоимости лечения бесплодия.

Рисунок 1. Воспалительное тазовое заболевание, развившееся на фоне хламидиоза

Новые диагностические тесты сделали возможным проведение широкомасштабных неинвазивных скринингов. В Швеции их проведение привело к снижению заболеваемости хламидиозом, ВТЗ и сокращению случаев эктопической беременности. В Великобритании совещательная группа Министерства здравоохранения (МЗ) изыскивает возможности проведения национальной скрининговой программы.

• Клинические проявления и обследование мужчин

У мужчин может выявляться уретрит, как правило через одну-три недели после заражения. Степень дизурии и выделений из уретры может колебаться от средней до тяжелой.

У половины всех мужчин с хламидиозом отсутствуют всякие симптомы заболевания, но при тщательном опросе они могут припомнить эпизод преходящей дизурии.

C. trachomatis обнаруживается у 40% мужчин с негонококковым уретритом (НГУ). Кроме того, возбудителями НГУ считаются Mycoplasma genitaliulm, ulreaplasma ulrealyticulm и Trichomonas vaginalis.

Рисунок 2 (в центре). Негонококковый уретрит — распространенная презентация хламидийной инфекции у мужчин, хотя у половины больных она протекает бессимптомно. Видно покраснение входа в уретру и гнойное отделяемое

Диагноз НГУ подтверждается определением избыточного числа полиморфноядерных клеток на окрашенном по Граму мазке, сделанном по крайней мере через четыре часа после опорожнения мочевого пузыря. Для взятия мазка на хламидиоз нужно ввести тампон на 2-4 см в уретру. Молодые сексуально активные мужчины с дизурией чаще страдают уретритом, чем инфекцией мочевого тракта.

• Клинические проявления и обследование женщин

У женщин хламидии могут вызывать уретрит, слизисто-гнойный цервицит, эндометрит и сальпингит. ВТЗ — это термин, которым обозначается весь спектр инфекций верхних отделов половых путей, включая сальпингит, оофорит и тазовый перитонит. Проявления заболевания определяются местом поражения.

Иногда женщины с хламидиозом жалуются на дизурию и частое мочеиспускание. Всегда следует подозревать хламидиоз при выявлении стерильной пиурии.

Рисунок 3. Chlamydia trachomatis — наиболее распространенный этиологический агент слизисто-гнойного цервицита. Видно гнойное отделяемое из наружного зева. Шейка покрыта областями контактного кровотечения

Аномальное влагалищное кровотечение должно навести на мысль о хламидиозе. Воспаленная рыхлая шейка матки является причиной посткоитального кровотечения; эндометрит связан со спонтанным маточным кровотечением. Тазовые боли и тяжелая диспареуния являются симптомами ВТЗ. Однако женщины с хламидиозом могут месяцами и даже годами не предъявлять никаких жалоб.

При обследовании в зеркалах диагностируется слизисто-гнойный цервицит, если в наружном зеве видно гнойное отделяемое. Шейка зачастую рыхлая и сильно кровоточит при прикосновении тампоном.

Клинический диагноз ВТЗ основывается на тазовых болях в анамнезе и диспареунии, сопровождающейся болезненностью при движениях шейки, болезненностью матки и придатков при бимануальном исследовании. Для выявления хламидий используются специальные наборы реактивов. Нужно ввести тампон в цервикальный канал и взять пробу цилиндрического эпителия. При наличии шеечного эктропиона берут пробу с этого места. До того как провести пробу на хламидию, необходимо взять эндоцервикальную пробу и поместить в стандартную бактериологическую транспортную среду для культивирования Neisseria gonorrhoeae. Тампоном можно убрать слизь или гной.

Введение тампона высоко во влагалище не позволяет выявить хламидиоз или гонорею.

• Дифференциальный диагноз

Генитальные инфекции — хламидиоз и гонорея — могут проявляться одинаково. Поэтому гонорею необходимо исключить культивированием мазков, полученных из уретры и шейки матки.

Наиболее важно провести дифференциальный диагноз между ВТЗ и внематочной беременностью. При малейшем сомнении нужно использовать тест на беременность. В случае положительного результата необходима срочная консультация гинеколога. Аппендицит и другие состояния, симптомы которых могут быть похожи на симптомы ВТЗ, согласно данным, суммированным в табл. 1, редко встречаются в госпитальной практике.

• Диагностические тесты

Тестирование на хламидиоз может быть проблематичным, поскольку широкодоступные тесты недостаточно чувствительны, даже если мазки собраны правильно.

Поэтому, если клинические проявления позволяют предположить хламидиоз, лечение надо начинать до получения результатов анализа.

“Золотым стандартом” здесь может служить тканевая культура. Однако образцы для культивирования нужно хранить замороженными и обрабатывать быстро, поэтому это исследование не подходит для общей практики, если только не налажена быстрая доставка материала в лабораторию.

Иммуноферментные методы применяются более широко. Образцы в этом случае устойчивее и не разрушаются при транспортировке в лабораторию, где проводится полуавтоматизированное исследование.

Тесты относительно недороги, но их чувствительность в лучшем случае достигает 60-70% [4]. Могут быть ложноположительные результаты, поэтому многие лаборатории используют дополнительный тест, например прямое связывание с флюоресцирующими антителами, для подтверждения положительных результатов.

Не так давно разработаны тесты на определение ДНК: цепная полимеразная реакция и цепная лигазная реакция.

Последние гораздо более чувствительны и дают одинаково хорошие результаты как с образцами мочи и влагалищными мазками, так и с уретральными и шеечными мазками.

Иногда в образце присутствуют ингибиторы ДНК-полимеразы, и получается ложнонегативный результат. Эти тесты можно использовать для скрининга образцов мочи и/или вагинальных мазков на хламидиоз, что дает возможность неинвазивного скрининга. К сожалению, дороговизна этих тестов по сравнению с иммуноферментным анализом ограничивает возможность их применения в Англии.

• Лечение

Схемы лечения, рекомендованные американскими центрами по контролю за болезнями, представлены в табл. 2. Очень эффективен азитромицин (1 г), который принимается однократно, но в целом обходится дороже, чем курс тетрациклина или эритромицина.

При беременности назначают эритромицин дважды в день в дозе 500 мг на прием, так как стандартная схема (по 500 мг четыре раза в день) переносится плохо.

При обнаружении ВТЗ по крайней мере две недели проводят терапию хламидиоза. Часто присутствуют анаэробные организмы — “вторичные захватчики”, поэтому дополнительно назначают метронидазол в дозе 400 мг в течение 5 дней. Однократный прием такого антибиотика, как ципрофлоксацин, в дозе 500 мг позволяет справиться с гонореей.

Любую инфекцию, передающуюся половым путем, лечить бесполезно, если пациент возобновляет половые сношения с больным партнером. Необходимо обязательно сообщить о своих партнерах и воздерживаться от сексуальных отношений до обследования и излечения партнера.

• Наблюдение и направление к специалисту

Считается, что стандартный курс антибиотикотерапии излечивает хламидийную инфекцию. Контрольный анализ не обязателен, но его можно провести через две недели после завершения терапии.

Неэффективность лечения обусловлена возобновлением половых сношений с невылеченным партнером.

Беременным женщинам необходимо убедиться в излечении, поскольку при хламидиозе высока вероятность осложнений беременности у матери и риск врожденного инфицирования ребенка.

Врачу общей практики зачастую трудно проконтролировать излечение партнера, находящегося под наблюдением другого врача общей практики.

Многим пациентам помогают рекомендации, информация и поддержка, предоставляемая консультантами в отделении урологии и гинекологии.

• Осложнения

У мужчин хламидии могут вызывать эпидидимоорхит, они также, возможно, играют определенную роль в развитии простатита, хотя последнее установлено не точно. Воздействие на фертильность тщательно не изучено.

Рисунок 4. У женщин с хламидиозом гениталий в два-три раза возрастает риск преждевременных родов

У женщин хламидиоз — самая рапространенная причина ВТЗ. После первого случая хламидиоза риск трубного бесплодия возрастает на 10%, а после третьего — на 50%. Женщины с асимптоматическим течением хламидиоза, похоже, меньше подвержены риску осложнений, но частота трубного бесплодия в этом случае не оценивалась. После эпизода ВТЗ в 16 раз возрастает вероятность того, что следующая беременность будет эктопической. Интраабдоминальное рапространение хламидий или гонореи может вызвать периаппендицит или перигепатит.

Последний носит название синдрома Фитц–Хьюго–Куртиса. Пациентки жалуются на боли в правом подреберье, болезненность при надавливании и повышение температуры. Часто эти симптомы ошибочно принимаются за холецистит. Тщательное обследование, как правило, выявляет признаки сальпингита. При лапароскопии видны тонкие, как “скрипичные струны”, адгезии между печеночной капсулой и висцеральной брюшиной. Назначают трехнедельный курс соответствующих антибиотиков.

Диссеминирование хламидийной инфекции может вызвать синдром Рейтера или реактивный артрит [3]. Он развивается менее чем в 1% случаев.

Как правило, это выглядит как асимметричный олигоартрит, поражающий крупные суставы нижней конечности. При синдроме Рейтера артрит сопровождается увеитом и сыпью, похожей на псориатическую. Это связано с наличием гаплотипа HLA B27; имеется сходство с другими серонегативными спондилоартритами.

Инфекции половых органов, включая хламидиоз, при высокой заболеваемости ВИЧ-нифекцией в популяции служат дополнительными факторами риска заражения и передачи СПИДа. Основательное исследование, предпринятое в Мванза (Танзания), показало снижение заболеваемости СПИДом в результате реализации программы контроля заболеваний, передающихся половым путем [5].

• Беременность

Заражение половых органов хламидиями во время беременности может вызвать хориоамнионит и преждевременные роды; вероятно, риск последних у таких женщин увеличивается в два-три раза.

Возбудители и хламидиоза, и гонореи являются причиной офтальмопатии новорожденных. Как правило, новорожденный заражается, проходя по инфицированным родовым путям. Согласно оценкам, 20-50% детей, рожденных от матерей с хламидиозом, страдают офтальмопатией, которая, при отсутствии надлежащего лечения, приводит к рубцеванию роговицы и слепоте.

У таких детей на 10-20% возрастает риск развития хламидийной пневмонии в первые месяцы жизни. Поэтому младенцам с офтальмопатией новорожденных проводят дополнительную системную терапию эритромицином.

Диагноз подтверждается исследованием конъюнктивального мазка методом с прямыми флюоресцирующими антителами или ДНК-тестом на хламидиоз и тест-культурой на N. gonorrhoeae. Мать и ее сексуальный партнер должны пройти обследование и соответствующее лечение.

• Скрининг

Сейчас имеются все условия для скринингового выявления хламидиоза, удовлетворяющие наиболее важным из перечисленных ниже стандартных критериев.

Рисунок 5. У мужчин хламидии могут вызвать эпидидимо-орхит; есть основания подозревать, что он играет определенную роль в развитии простатита и мужского бесплодия

• Инфекция широко распространена и протекает субклинически.
• Доступны неинвазивные, достоверные тестовые процедуры.
• В случае несвоевременного выявления заболевания возрастает смертность и стоимость лечения.
• Эффективное лечение проводится достаточно просто.

Больше всего хламидиозу подвержены молодые сексуально активные женщины. Во многих руководствах советуют обратить особое внимание на женщин моложе 25 лет. Совещательная группа МЗ считает, что национальной скрининговой программой в первую очередь должны быть охвачены женщины, так как они страдают от более серьезных последствий и чаще посещают лечебные учреждения, чем молодые мужчины.

На практике скрининговое исследование на хламидиоз связано с цервикальным цитологическим скринингом и проводится одновременно с ним. При этом большую часть работы берут на себя врачи общей практики и отделения планирования семьи.

Мужчин и женщин с выявленным хламидиозом направляют в отделения болезней мочеполовой системы для полного обследования и выявления контактов, если это не сделано врачом на первичном приеме.

В Швеции подобная программа привела к стойкому сокращению госпитализаций, связанных с ВТЗ и внематочной беременностью. Недавнее рандоминизированное исследование, охватившее 2607 женщин в США, подтвердило значительное сокращение ВТЗ в связи со скринингом на хламидиоз, который оказался положительным у 645 из обследованных женщин.

Риск развития ВТЗ в следующем году у этих женщин составил 0,44% по сравнению с необследованными женщинами. Инфекция часто протекает субклинически, поэтому скрининг остается единственным методом контроля хламидиоза и снижения заболеваемости ВТЗ, случаев внематочной беременности и трубного бесплодия. В нашем распоряжении есть все средства для успешной реализации таких программ, нужно лишь сконцентрироваться на их внедрении и исполнении.

Пока же врачи общей практики должны учитывать часто встречающиеся незначительные проявления хламидиоза, поскольку своевременное обследование и лечение позволит многим женщинам в будущем избежать очень серьезных проблем.

ТипичнБиология Chlamydia trachomatis

Этот микроорганизм является облигатным внутриклеточным патогеном. Его описывают как “энергетического паразита”: он использует клетку-хозяина для получения АТФ и основных питательных веществ. Серовары D-K — генитальные штаммы, инфицирующие цилиндрический эпителий мочеполового тракта, прямой кишки, глотки и дыхательных путей, а также конъюнктивы.

(Серовары A-C вызывают трахому в эндемичных районах, а серовары L1-L3 — венерическую лимфогранулему; хронические инфекции наблюдаются в основном в тропических странах и проявляются паховой лимфоаденопатией, нагноением и рубцеванием.)

Инфекционная частица, элементарное тельце, попадает в клетку-хозяина путем эндоцитоза. Тельца-включения содержат метаболически активные сетчатые тельца, размножающиеся бинарным делением. По истечении 48 часов элементарные тельца конденсируются с тельцами-включениями и высвобождаются с поверхности клетки. Тканевые повреждения и рубцевание обусловлены в большей степени иммунным ответом на хламидиоз, чем прямым повреждением инфицированных клеток. Степень тканевого поражения не всегда коррелирует с тяжестью проявлений.

Гуморальный иммунитет может обеспечивать ограниченную типоспецифическую защиту против реинфицирования, но клеточный иммунитет играет более важную роль в контролировании инфекции. Он включает секрецию гамма-интерферона, обладающего in vitro хламидиостатическими свойствами, а также Т-хелперы и цитотоксические Т-клетки.

Типичная история болезни

Одинокая женщина 22-х лет поступила с жалобами на усиливающиеся неагрессивные выделения из влагалища, посткоитальные кровотечения и общее недомогание. Три месяца назад она рассталась с прежним партнером и уже месяц находилась в новых отношениях.

В ходе беседы с врачом она сообщила о тяжелой диспареунии в течение двух месяцев и периодической дизурии. Она принимала пероральные контрацептивные пилюли; двумя годами раньше была одна беременность, закончившаяся выкидышем на восьмой неделе. Месячные были нерегулярными, последний цикл начался около семи недель назад.

При обследовании обнаружены слизистые влагалищные выделения и зеленоватая слизь, выделяющаяся из внутреннего зева. Был небольшой эктропион, профузно кровоточивший при надавливании тампоном. Бимануальное исследование выявило ретроверсию и подвижность матки. Определялась болезненность шейки матки при движении (цервикальное возбуждение) и правого придатка.

Анализ мочи на беременность оказался негативным. Был поставлен диагноз тазового воспалительного заболевания и назначен доксициклин 100 мг дважды в день в течение двух недель и метронидазол 400 мг дважды в день в течение пяти дней. Врач велел пациентке вновь прийти на прием, если через три дня боли не уменьшатся.

Анализ на хламидиоз оказался позитивным, и после лечения симптомы исчезли.

И прежний, и новый партнеры прошли обследование на Chlamydia trachomatis в отделении мочеполовых заболеваний с позитивным результатом.

Эта же больная поступила годом позже с правосторонней тазовой болью и аменореей в течение шести недель. В этом случае тест на беременность был положительным; обнаружена эктопическая беременность.

Обратите внимание!

• Chlamydia trachomatis — самый распространенный бактериальный агент, передающийся половым путем в развитых странах. Он особенно опасен для репродуктивного здоровья женщин, так как вызывает воспалительные тазовые заболевания, хронические тазовые боли, эктопическую беременность и трубное бесплодие. Инфекция часто протекает субклинически, а при появлении симптомов и врачи, и пациенты склонны ошибочно их интерпретировать
• У мужчин может выявляться уретрит, как правило через одну-три недели после заражения. Степень дизурии и выделений из уретры может колебаться от средней до тяжелой. Однако у половины всех мужчин, больных хламидиозом, отсутствуют какие-либо симптомы заболевания
• У женщин хламидии могут вызывать уретрит, слизисто-гнойный цервицит, эндометрит и сальпингит. ВТЗ — это термин, которым обозначается весь спектр инфекций верхних отделов половых путей. Аномальное влагалищное кровотечение должно навести на мысль о хламидиозе
• Клинический диагноз ВТЗ основывается на тазовых болях в анамнезе и диспареунии, сопровождающейся болезненностью при движениях шейки, болезненностью матки и придатков при бимануальном исследовании
• Для выявления хламидий используются специальные наборы реактивов. Нужно ввести тампон в цервикальный канал и взять пробу цилиндрического эпителия. При наличии шеечного эктропиона берут пробу с этого места. Введение тампона высоко во влагалище не позволяет выявить хламидиоз или гонорею, если только не применяется ДНК-тест
• Новые диагностические ДНК-тесты применяют для исследования образцов мочи и влагалищного отделяемого, что позволяет проводить неинвазивный скрининг на хламидиоз
• Хламидиоз лечат доксициклином (100 мг в день) или эритромицином (500 мг в день) в течение 7 дней. Если это не очень удобно, можно назначить однократно 1 г азитромицина. При обнаружении ВТЗ по крайней мере две недели проводят терапию хламидиоза, дополнив ее приемом метронидазола в дозе 400 мг в течение 5 дней