Предоперационная иммуноподготовка

Осложнения, возникающие у больных, перенесших оперативное лечение, в значительной мере предопределены объективными факторами: характером основного заболевания, особенностями клинической картины, затрудняющими диагностику и увеличивающими длительн




Осложнения, возникающие у больных, перенесших оперативное лечение, в значительной мере предопределены объективными факторами: характером основного заболевания, особенностями клинической картины, затрудняющими диагностику и увеличивающими длительность послеоперационного периода, сопутствующей патологией, шоком, кровопотерей, состоянием иммунитета.

Массивная хирургическая травма на фоне имеющейся патологии вызывает истощение наиболее слабых физиологических систем, что приводит к нарушению защитных механизмов и проявляется в изменении ауторегуляции.

Кроме хирургической агрессии, на состояние организма огромное влияние оказывает характер обезболивания. Наркоз так или иначе вызывает иммунодепрессию. Оперативное вмешательство продолжительностью до двух часов при адекватном обезболивании и кровопотере не более 10 мл на кг массы больного не вызывает существенного угнетения иммунной системы, а иммунный статус при отсутствии осложнения восстанавливается к седьмому дню послеоперационного периода. Операция длительностью более двух часов и кровопотерей, превышающей 10 мл/кг, даже при адекватном обезболивании вызывает выраженное изменение иммунитета, проявляющееся в снижении количества розеткообразующих клеток, особенно в популяции В-лимфоцитов, уменьшении уровня иммуноглобулинов (более выраженные изменения происходят с Ig M). Эти изменения наблюдаются уже сразу после операции и достигают максимума к третьему дню послеоперационного периода. Применение кортикостероидов в процессе оперативного вмешательства еще больше усугубляет иммунодефицит и замедляет процесс восстановления иммунного статуса.

Изменения в организме, индуцируемые обезболиванием и операцией, кровопотерей и шоком, позволяют охарактеризовать послеоперационный период как “послеоперационную болезнь”.

У больных с гнойной хирургической инфекцией при оперативном вмешательстве используется иммуномодулирующая терапия. Применяется активная и пассивная иммунизация

Считается, что хирургические вмешательства и обезболивание в 76% случаев приводят к угнетению иммунного ответа, особенно его клеточного звена. В 9% случаев отмечается стимуляция защитных сил, а в 15% изменений не обнаруживается.

Гнойная инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, она достигает 20-30% всех осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Причем течение хирургической инфекции в настоящее время обладает рядом существенных особенностей и обусловлено:

  • видовым изменением пиогенной флоры в процессе лечения;
  • увеличением числа антибиотикорезистентных микроорганизмов;
  • увеличением доли неклостридиальной инфекции;
  • генерализацией процесса, развитием сепсиса;
  • значительным снижением иммунитета.

Известно, что одной из причин возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде является неадекватность ответа защитной системы на бактериальную инвазию. Этому способствует массированная антибактериальная терапия, осуществляемая без учета чувствительности флоры к антибиотикам. Результаты исследований, проведенных многочисленными авторами, позволяют высказать предположение о возможности развития или прогрессирования имеющегося иммунодефицита в результате воздействия: обезболивания и хирургического вмешательства, которое само по себе способствует возникновению в организме антигенных субстанций (травматизация тканей, выход в циркуляцию белковых молекул, ферментов, внутриклеточных структур), что способствует развитию гнойной инфекции.

Учитывая результаты проведенных исследований клеточного и гуморального иммунитета, многие клиницисты пытаются обосновать необходимость применения той или иной иммуномодулирующей терапии у больных с гнойной хирургической инфекцией. В настоящее время хирурги применяют активную (стафилококковый анатоксин, поливалентная вакцина) и пассивную (гипериммунная противостафилококковая плазма) иммунизацию. С успехом применяется g-глобулин (противостафилококковый), бактериофаг, аутовакцина и другие препараты, способные восстановить иммунный статус организма.

Нами проведен анализ 100 историй болезни пациентов, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита в плановом порядке. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях. Эти пациенты были разделены на две группы (по 50 больных каждая). Основой деления служило применение метода предоперационной иммуноподготовки.

Больные, входящие в I (основную) и II (контрольную) группы, были примерно одинаковы по полу, возрасту, характеру имевшихся основного и сопутствующих заболеваний и объему выполненных оперативных вмешательств. Все пациенты были оперированы под наркозом с применением миорелаксантов. В предоперационном периоде пациенты по показаниям получали специальную терапию, направленную на нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений и др. Оперированные больные в основном относились к средней возрастной группе: преимущественно это были женщины 50-70 лет. В большинстве случаев (71%) выполнялась типичная операция — холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии, дренирование брюшной полости. В 14% случаев (14 больных), в основном из-за повышенной кровоточивости из ложа желчного пузыря, в брюшную полость вводились тампоны. У 4% больных из-за обнаружения в ходе оперативного вмешательства измененного желчного пузыря (флегмонозный холецистит) его ложе не ушивалось, а тампонировалось.

В 11% случаев из-за наличия конкрементов в общем желчном протоке (анамнестически имел место эпизод механической желтухи, во время ультразвукового исследования внепеченочных желчных путей было выявлено некоторое расширение холедоха) производилась интраоперационная холецисто-холангиография, холедохоскопия и при обнаружении конкрементов выполнялась супрадуоденальная холедохолитотомия. Первичный шов на холедох не накладывался, а операция заканчивалась его дренированием, чаще — дренажем Кера.

В пяти случаях (5%) у больных были сформированы билиодигестивные анастомозы: у трех пациентов — холецистоеюноанастомоз с соустьем Брауна, у двух — холедоходуоденоанастомоз. Холедоходуоденоанастомоз был выполнен у больных с множественными конкрементами в гепатохоледохе, что является прямым показанием к проведению такого вмешательства. Холецистоэнтероанастомоз с энтеро-энтероанастомозом был произведен у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, у которых во время операции был выявлен индуративный панкреатит (уплотнение головки поджелудочной железы, желчная гипертензия без наличия конкрементов в протоках, затрудненный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку при проведении интраоперационной холецистохолангиографии). В этом случае производилась холецистотомия, удаление конкрементов из желчного пузыря, промывание его антисептическим раствором и наложение “термино-латерального” холецистоеюноанастомоза с Брауновским соустьем. Следует отметить, что несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде у всех оперированных больных не отмечено. 27 больным проводилась предоперационная подготовка, которая включала: фармакологическую коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, бронхолитики и др.). Эффективность подготовки определялась не только клиническим симптомокомплексом, но и результатами специальных инструментальных и лабораторных исследований.

У больных с сахарным диабетом (13 человек), как правило, перед операцией коррекция гипергликемии осуществлялась подкожным введением инсулина, а затем, перед выпиской больных из стационара, назначался прием таблетированных антидиабетических лекарственных средств.

Перед операцией у больных с хроническим пиелонефритом проводилось исследование функции мочевыделительной системы, а при необходимости осуществлялась ее санация.

В процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде больные неоднократно осматривались терапевтом, урологом, эндокринологом и ко дню операции противопоказаний к ее проведению выявлено не было.

Следует сказать, что из 100 больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом, 81 поступил в хирургическое отделение по экстренным показаниям с болевым синдромом. В результате проведенного лечения у всех больных в течение первых трех суток приступ болей был купирован, а оперативное лечение осуществлено только через одну-полторы недели со дня поступления в стационар, то есть только после исчезновения острых явлений. При этом ни один из пациентов в предоперационном периоде не получал антибактериальных средств или других препаратов с иммуносупрессивным действием. 19 больных поступили в отделение для планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита, полностью обследованными в поликлинике по месту жительства и подготовленными к операции. Они не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству в условиях стационара и были оперированы на третий-четвертый день после поступления.

У всех больных до операции исследовались некоторые показатели иммунной реактивности организма, а затем аналогичный комплекс исследований был проведен и в послеоперационном периоде на вторые, пятые, седьмые сутки после операции и в день выписки пациента из стационара.

Следует отметить, что у большинства пациентов, особенно пожилого возраста и с сопутствующей патологией, имело место некоторое снижение иммунологических показателей, правда, не всегда достоверное, однако дающее основание предположить возможность развития или прогрессирования нарушений механизмов защиты.

Учитывая практическую направленность наших исследований, наряду с определением специфических иммунологических показателей мы пытались показать их корреляцию с уровнем эндотоксикоза и количеством лимфоцитов в периферической крови.

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде 50 больным (основная группа) было применено эндолимфатическое введение иммуномодулятора T-активина. Препарат вводился больным в дозе 1,4 -1,6 мкг на 1 кг массы за 12-18 часов до операции, затем в день операции (после ее выполнения) и на пятые сутки со дня первого введения. Такой порядок введения лекарства был обусловлен особенностями действия (началом и продолжительностью) иммуномодулятора и характером иммунных нарушений.

По нашему мнению, введение препарата за 12-18 часов до операции создаст потенцию к положительной реакции, которая проявится тогда, когда начнется супрессивное действие обезболивания и операции. Кроме того, к этому времени произойдет некоторая коррекция иммунитета, нарушенного в силу имеющейся сопутствующей патологии. Введение препарата сразу же после операции, мы считаем, станет поддерживающим фактором индуцированной иммуностимуляции, исключит неожиданные реакции иммунной системы на наркоз и операцию. Исходя из того что к седьмым суткам, независимо от характера операции или наркоза и от того, имелась ли иммунопрофилактика, наступает некоторое снижение уровня защиты, а начало отрицательной динамики приходится на пятые-шестые сутки, мы вводили иммуномодулятор на пятые сутки от начала иммунопрофилактики, достигая при этом хорошего клинического эффекта. Препарат вводился со скоростью 0,3-0,6 мл в минуту один раз в день.

На основании результатов проведенных исследований изменений иммунной реактивности организма у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, можно сказать, что обезболивание и оперативное вмешательство не только способны расстраивать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и оказывают супрессивное действие на защитные силы организма.

Хирургическая агрессия в первую очередь влияет на показатели клеточного звена иммунитета:

  • отмечено снижение уровня лимфоцитов периферической крови в первые двое-трое суток после операции на 5-8%;
  • среди популяций наибольшее изменение претерпевают Т-клетки: общее число Т-лимфоцитов уменьшается на 11-13%, тогда как уровень В-клеток снижается всего на 2-4%;
  • уровень Т-лимфоцитов с хелперной активностью после обезболивания и операции снижается на 7-8%, причем такая тенденция прослеживается довольно длительное время (до пяти—семи суток);
  • показатели Т-супрессоров также подвержены изменениям: уровень их снижается, однако не так значительно, как Т-хелперов, и составляет к концу третьих суток 97-99% от исходного;
  • соотношение Тх/Тс снижается на 8-10%, что говорит о наличии кооперативных расстройств в системе иммунитета;

При этом содержание иммуноглобулинов меняется незначительно и недостоверно. Наиболее выражены указанные изменения на вторые-третьи сутки после операции. Показатели остаются на относительно низких цифрах до седьмых суток, а затем отмечается тенденция к нормализации и, что очень важно, восстановление иммунной реактивности организма до предоперационного уровня наступает к 21-му дню. Если же возникло какое-либо осложнение в послеоперационном периоде (нагноение операционной раны, пневмония и др.), то процесс восстановления иммунного статуса значительно замедляется.

Следует сказать о высокой диагностической значимости иммунологических тестов в определении начала осложнений: изменения в иммунограмме четко коррелируют с началом осложнения, состояние иммунной реактивности может служить прогностическим признаком.

Наиболее выраженное снижение напряженности защитных сил в ответ на хирургическую агрессию наступает у больных с сопутствующими заболеваниями: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим пиелонефритом и сахарным диабетом. Подтверждением сказанному может служить и темп нормализации показателей иммунной реактивности организма: только к 14-му дню после операции у этих пациентов намечается отчетливая тенденция к нормализации показателей, однако полной ликвидации возникшей иммунной недостаточности не наступает и к 21-му дню.

У больных основной группы, получавших в комплексе лечебных мероприятий и иммунопрофилактику эндолимфатическим введением Т-активина, супрессия в послеоперационном периоде менее выражена, а отклонения показателей иммунного статуса от исходного уровня незначительны и в большинстве случаев недостоверны:

  • снижение уровня лимфоцитов периферической крови не достигает 1% в первые двое-трое суток после операции;
  • общее число Т-лимфоцитов хотя и имеет тенденцию к снижению, однако это снижение не достигает и 2% (1,2-1,7%), уровень же В-лимфоцитов практически остается на исходных величинах;
  • показатель соотношения Тх/Тс снижается на 1,2-1,6% по отношению к исходному.

Следует отметить, что указанные изменения иммунной реактивности уже на третьи-четвертые сутки после операции имеют тенденцию к нормализации и ко дню выписки больного из стационара практически восстанавливаются (на 10-12-е сутки послеоперационного периода). Кроме улучшения показателей иммунной реактивности организма, больные, получавшие эндолимфатическую иммунопрофилактику Т-активином, значительно легче переносят ранний послеоперационный период.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, было нагноение операционной раны (9%). Это осложнение не зависело от объема выполненного оперативного пособия, а коррелировало со следующими обстоятельствами:

  • характером операционных находок;
  • сопутствующей патологией;
  • выраженностью супрессии защитных сил в раннем послеоперационном периоде;
  • возрастом больного.

Исходя из результатов клинических наблюдений можно выделить группу риска по развитию или прогрессированию имеющегося вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

В первую очередь в эту группу должны входить больные с хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, эндокринными расстройствами, хронической патологией мочевыделительной системы и соединительной ткани, хроническими заболеваниями пищеварительной системы, опухолями различной локализации.

Осложнения раннего послеоперационного периода

  • Нагноение операционной раны
  • Пневмония; обострение хронических заболеваний органов дыхания
  • Расстройства функции сердечно- сосудистой системы
  • Обострение хронических заболеваний мочевыделительной системы
  • Декомпенсация сахарного диабета

Кроме больных с указанными заболеваниями, в эту группу должны входить и пациенты, имеющие А (II) и АВ (IV) группы крови.

Мы исследовали истории болезни 1000 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 52 за период с 1986 по 1992 год. Все эти пациенты имели самую разнообразную патологию, были оперированы различными хирургами и имели осложнения в послеоперационном периоде, которые в некоторых случаях стали причиной неудовлетворительного результата лечения.

Результаты проведенных исследований и данные литературы убедительно говорят о том, что пациенты с А (II) группой крови более всего подвержены осложнениям в послеоперационном периоде.

Учитывая возможность наличия “дремлющей инфекции” у лиц, ранее оперированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, целесообразно включить их в группу риска и применять у них в предоперационном периоде методы иммунопрофилактики.

Мы изучили 500 историй болезни пациентов, имевших в послеоперационном периоде осложнения, и обнаружили, что примерно у 2/3 больных в анамнезе были оперативные вмешательства.

В развитии послеоперационных иммунных расстройств значительную роль играет возраст пациента. Это обусловлено не только наличием у пожилых людей целого ряда сопутствующих заболеваний, но и ослаблением компенсаторных возможностей организма. Если говорить о развитии и прогрессировании иммунных расстройств у лиц разного возраста, то необходимо отметить следующее:

  • наиболее редко нарушение защитных сил организма и, естественно, гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде наступают у больных 16-40 лет (разумеется, если состояние пациентов не отягощено наличием тяжелой сопутствующей патологии, аллергизацией и т. д.);
  • несколько чаще (на 12%) послеоперационный период осложняется нагноением раны, пневмонией и др. у лиц средней возрастной группы (41 - 60 лет);
  • наибольшее число осложнений регистрируется у больных старшей возрастной группы, перенесших оперативное лечение (от 29 до 40%).

На тяжесть послеоперационного периода и характер возникающих осложнений оказывает большое влияние и срочность оперативного вмешательства, т. е. у больных, перенесших операцию в экстренном порядке, риск развития послеоперационных осложнений возрастает в 2,5-3 раза.

Следует отметить, что частота осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, тесно связана со временем пребывания больного в стационаре до операции. Это, по-видимому, обусловлено госпитальной инфекцией. Пребывание больных, поступивших для планового лечения, в стационаре более трех—пяти суток, повышает риск развития послеоперационных гнойных осложнений. На развитие послеоперационных осложнений оказывает влияние и характер имеющейся патологии. Операция по поводу острого воспалительного заболевания органов брюшной полости, осложненного перитонитом, более часто сопровождается послеоперационными осложнениями, причем их частота коррелирует с распространенностью воспаления брюшины.

На течении послеоперационного периода также отражается наличие в анамнезе аллергических реакций и гемотрансфузий.

В результате исследования определены 4 группы риска (см. таблицу).

Группы пациентов, у которых возможно возникновение вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде

I группаНизкий рискДо 5 баллов
II группаСредний риск6 — 9 баллов
III группаВысокий риск10 — 14 баллов
IV группа Очень высокий15 и более балло

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что, в зависимости от того, в какую группу риска отнесен пациент до операции, предлагается проведение тех или иных мероприятий, восстанавливающих иммунную реактивность организма или предупреждающих возникновение и развитие нарушений защитных сил.

Лица, относящиеся к I группе риска, как правило, не имеют осложнений в послеоперационном периоде.

У пациентов II группы риск развития послеоперационного иммунодефицита, а вследствие этого и послеоперационного осложнения возрастает, однако иммунобиологические силы организма не утратили своей способности к восстановлению. Правда, для более быстрого восстановления до нормального уровня необходима медикаментозная помощь или применение физического способа иммунотерапии. Для профилактики послеоперационных расстройств иммунной реактивности организма у больных II группы целесообразно применение УФОК, лимфотропного введения иммуномодулятора. При отсутствии иммунопрофилактики репаративный процесс продолжается довольно долго — до 20-21 суток, что, естественно, увеличивает процент осложнений, неблагоприятных исходов хирургического лечения.

У больных III и IV групп в связи с выраженными нарушениями в системе защиты наиболее часто возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, причем у лиц IV группы риска их значительно больше, чем у больных III группы. У таких пациентов возникают изменения в иммунном статусе, для ликвидации которых требуется активная внешняя помощь. Если комплекс предоперационной подготовки не включает способы восстановления защитных сил, то в послеоперационном периоде возникает масса проблем, решить которые не всегда просто. Таким образом, для предотвращения вторичного иммунодефицита, возникающего как следствие хирургической агрессии, больным, относящимся к III и IV группам риска, в предоперационном периоде обязательно должна проводиться иммунопрофилактика. В данном случае целесообразность проведения эндолимфатической лекарственной иммунотерапии не вызывает сомнения.



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт