Принципы восстановительного лечения детей с хронической патологией

Для улучшения качества лечебных мероприятий и повышения эффективности лечения больных детей принципиальное значение имеет внедрение в практику педиатрии современных методов восстановительного лечения и реабилитации.

Под реабилитацией принято понимать комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, психологического, педагогического и социального характера, направленных на максимально быстрое и полное восстановление здоровья ребенка и его эффективный и ранний возврат к обычным условиям жизни и учебы [4, 30, 28]. В основе такого определения лежит совокупность признаков, характеризующих различные стороны частных вопросов общей реабилитации.

Совершенно ясно, что разработка концепции столь емкого по своим задачам процесса требует многоуровневого исследования обстоятельств реабилитируемого и выработки на этой основе адекватной стратегии и соответствующей тактики действий [26]. Разработан и внедрен алгоритм медико-социальной оценки ситуации пациента и планирования реабилитационного процесса.

Любой патологический процесс представляет собой взаимодействие между патогенетическими механизмами, с одной стороны, и защитными усилиями организма — с другой. Наличие у организма мощных механизмов противодействия неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам было известно с древних времен. Недаром из поколения в поколение передавалась врачебная истина: “Природа лечит — врач помогает”. Значительное расширение в XX веке методической базы исследований позволило академической науке получить фактические материалы о саморегуляторных процессах. На их основе стало формироваться учение о саногенезе. По С. М. Павленко, саногенез — это динамическая система защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), активизирующихся на стадии предболезни, развивающихся на протяжении болезненного процесса и направленных на восстановление нарушений саморегуляции организма. Например, основными механизмами для больных с патологией нервной системы, по мнению О. Г. Когана и В. Л. Найдина [16], можно считать реституцию, регенерацию, компенсацию и иммунитет. Эти механизмы играют ведущую роль в саморегуляции и адаптации здорового человека. При появлении патогенетических факторов они активизируются, обеспечивая саногенетический эффект. Защитный эффект выражен тем больше, чем сильнее консолидация саногенетических механизмов опережает во времени патологический процесс.

Заслуживает внимания широкий медицинский, философский, социологический, социально-психологический и педагогический подход к этим проблемам [8], так как у человека саногенез имеет биосоциальный характер и направлен на гармоничное восстановление здоровья, личного и социального статуса. Понятие реабилитации применительно к детям основывается на решении проблем, связанных с проведением восстановительного лечения, являющихся в детском возрасте ведущими, первичными в едином реабилитационном процессе. Далее следуют педагогические и социальные проблемы.

База реабилитационной службы в России начала интенсивно развиваться в 80-х годах, когда стали появляться различные типы учреждений восстановительного лечения: 1) отделения в поликлиниках и больницах, самостоятельные центры и больницы восстановительного лечения; 2) санаторные группы по разным профилям патологии в дошкольных учреждениях и оздоровительных лагерях, группы при детских поликлиниках; 3) медицинские блоки с центрами восстановительного лечения в школах; 4) группы для детей дошкольного возраста — инвалидов и страдающих хроническими заболеваниями — в домах ребенка, 5) отделения дневного пребывания в детских поликлиниках и больницах. 6) детские санатории различного профиля [11].

Медицинская реабилитация, возникшая в результате слияния интересов собственно медицины и социологии, переживает период научного становления. Она как бы приходит на смену лечебной медицине, объектом которой был больной, а главной целью — устранение признаков болезни. Прогрессивность реабилитационной педиатрии в том, что основной ее целью является восстановление общего здоровья ребенка даже при отсутствии признаков болезни. Конечная цель реабилитации — формирование здорового ребенка, приспособленного к условиям внешней среды [30, 5, 11].

В настоящее время выделены основные компоненты реабилитации: методологический — представление о биологической природе и социальной сущности человека; биологический — учение о саногенезе как интегральном процессе, включая представления о функциональных системах и фенотипической адаптации; психологический — учение о личности и компенсаторных механизмах, обусловливающих саногенетическую направленность личностных реакций; социально-экономический — потребность общества в полезной деятельности ее членов; организационный — разработка системы лечебно-организационных мероприятий, создание специализированных центров, отделений и кабинетов, обеспечивающих различные виды реабилитации [7, 35].

К медицинской реабилитации относятся все виды вмешательств, направленные на восстановление функций органов, систем или организма в целом, на профилактику и ликвидацию осложнений и рецидивов заболевания.

Социальный компонент реабилитации определяется отношением больного к своему заболеванию и физическому недостатку, взаимоотношением с медперсоналом, родителями и т. п. Немаловажное значение при этом имеет практическое преломление принципов медицинской деонтологии, этики и ятрогении в педиатрии [9].

Весьма важна адаптация к российским условиям принципов кондуктивной педагогики [22], признанной основополагающей во всем мире. В основе методов, используемых в разных школах реабилитации, лежат идеи, разработанные в конце 40-х годов венгерским врачом и педагогом А. Пето. Принципы кондуктивной педагогики едины и всеобъемлющи для реабилитации аномальных детей вне зависимости от нозологических форм и тяжести самого заболевания. В переводе с английского “кондуктор” означает “проводник, инструктор”. В системе “общество — кондуктор — больной ребенок” кондуктор и является, с одной стороны, проводником нужд ребенка-инвалида в большой мир, а с другой — адаптером многообразного социума и его требований к возможностям аномального ребенка. Поэтому главная цель — одновременное стимулирование двигательной и интеллектуальной активности ребенка — становится достижимой в рамках уникального педагогического, кондуктивного процесса.

Приемы кондуктивной педагогики базируются на трех принципах. Первый из них — принцип нормы. В кондуктивной педагогике не существует самого понятия “больной ребенок”; есть те или иные варианты нормы, более или менее отдаленные от медианы. При этом сказанное вовсе не является декоративным утверждением, а носит сугубо практический смысл. Если в неврологии, скажем, аксиомой является возврат правильного органического строения кисти (например, при выраженных контрактурах) и только после этого — построение функционального совершенствования, то кондуктивная педагогика декларирует, что морфологически аномальная конечность может выполнять те же движения, проявлять ту же манипулятивную активность, что и нормальная кисть.

Второй принцип кондуктивной педагогики — принцип абилитации. Если реабилитация, по определению, есть восстановление утраченных функций, то процесс абилитации значительно сложнее. Только опираясь на сохранные функции или на их остаточные проявления, можно попытаться восстановить, казалось бы, навсегда утраченное. Человек с контрактурой лучезапястного сустава никогда не станет Рихтером, но он сможет играть на рояле или гитаре. Если захочет! Именно эти слова и легли в основу третьего и наиболее фундаментального принципа кондуктивной педагогики — принципа мотивации. У пациента должно появиться стойкое желание выздороветь и мотив к достижению этой цели. Таким мотивом для больного ребенка, как и ребенка вообще, может быть только игра. Неуклонно растущий в России процент детей с умственной отсталостью и (или) моторными или сенсорными нарушениями требует срочных мер по раннему выявлению таких детей и оказанию им квалифицированной помощи. Санкт-петербургская инициатива “абилитации младенцев” — первая российская программа раннего вмешательства — была призвана решать именно эти задачи. Она направлена на наиболее раннее (в первые три года жизни) выявление детей с отставанием в психическом развитии, выбор оптимальной для данного ребенка стратегии раннего вмешательства и оказания соответствующих услуг [17].

Требуется активное участие матери ребенка, которая должна овладеть оптимальным для его психического развития стилем общения и игры и, кроме того, освоить специальные абилитационные процедуры, выбор которых зависит от характера и степени нарушений в организме ребенка.

Объектом восстановительного лечения являются дети II группы здоровья (здоровые дети с функциональными отклонениями и часто болеющие с риском возникновения хронических заболеваний, имеющие неблагоприятные наследственные и бытовые факторы, отставание в физическом развитии) и III группы здоровья (дети, имеющие значительные отклонения в состоянии здоровья постоянного или временного характера; хронические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации).

Наиболее полно и эффективно задачи реабилитации решаются в том случае, если программа реализуется поэтапно с соблюдением следующих основных положений: раннее начало реабилитационных мероприятий; комплексность, непрерывность и завершенность реабилитационных мероприятий с использованием стационара, санатория, поликлиники и других лечебно-профилактических учреждений; доступность реабилитации для всех лиц, нуждающихся в ней. Это положение может быть реализовано в том случае, если организационные формы реабилитации будут связаны как с системой здравоохранения, так и с системой просвещения [24, 1, 27].

По фазам реабилитация разбивается на реконвалесценцию, реадаптацию, ресоциализацию.

• Реконвалесценция — фаза выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма.
• Реадаптация — фаза приспособления к быту, труду, другим аспектам окружающей среды.
• Ресоциализация — фаза восстановления взаимоотношений индивидуума с макро- и микросредой.

Система восстановительных мероприятий в лечебно-профилактической практике также подразделяется на несколько этапов (фаз). Первый этап — стационарный. В этот период обеспечивается не только клиническое выздоровление и восстановление функций пораженных органов и систем, но и подготовка больного ребенка к следующему этапу. Лучше всего его проводить в условиях многопрофильной или специализированной детской больницы, чтобы обеспечивать в относительно короткий срок всестороннее обследование больного и качественное лечение [18].

Второй — санаторный этап восстановительного лечения. На этом этапе по возможности достигается полное восстановление здоровья ребенка при нормализации морфологических и функциональных характеристик. Данный период особенно необходим лицам с нарушениями адаптивности, а также при наличии стойких остаточных явлений патологического процесса. Основная цель — подготовить больного ребенка к активной жизни в семье и школе. Создаются предпосылки к рациональной перестройке режима дня, изменению сложившихся привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Помимо детского санатория, можно рекомендовать восстановительное лечение в условиях специализированного дошкольного учреждения, в отделении восстановительной терапии, а также в специализированных группах родителей с детьми в санаториях-профилакториях [25, 31].

Третий — адаптационно-компенсаторный этап восстановительного лечения. Осуществляется, как правило, в домашних условиях или в том учреждении, которое посещает ребенок (детский сад, школа). Контроль за проведением этого этапа возлагается на специализированный реабилитационный центр или детскую поликлинику. Содержание реабилитационных мероприятий определяется не только условиями, в которых оказывается ребенок, но и состоянием его здоровья и степенью адаптационных возможностей детского организма. Основным видом медицинской реабилитации на данном этапе является рациональная методика диспансерного наблюдения за больными детьми [14, 12, 33].

Значительная роль отводится курортным факторам реабилитации. Наиболее частой патологией у детей, поступающих на санаторно-курортное лечение, являются заболевания нервной системы, органов пищеварения, почек и мочевыводящих путей. Лечение таких больных проводится в детских здравницах Пятигорска, Железноводска, Евпатории и др.

Для повышения эффективности санаторно-курортной помощи детям необходим правильный отбор больных и строгая их диспансеризация [15, 20]. Физический аспект реабилитации включает в себя весь арсенал физиотерапии, в том числе лечебную гимнастику, элементы закаливания, физическую подвижность [32, 29]. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышает иммунобиологическую реактивность организма. Закаливание по контрастным методикам способствует нормализации ионного гомеостаза и проявляется уменьшением выделения из организма ионизированного кальция, повышением выделения клетками натрия и хлора, что свидетельствует об улучшении вегетативной регуляции [13, 19].

Физические агенты оказывают рефлекторное, гуморальное и непосредственное физико-химическое воздействие на ткани организма. Доказано, что физические факторы действуют в основном специфически, а неспецифический компонент играет второстепенную роль [34]. Специфичность влияния физических факторов на организм определяется видом физической энергии, локализацией воздействия, глубиной проникновения энергии в ткани, дозой воздействия, а также видом ткани (ее биофизической и биохимической структурой, функциональной активностью). Большое значение имеет характер ответной реакции организма на однократные и особенно курсовые физиотерапевтические воздействия [3].

В возникновении и течении многих хронических заболеваний у детей существенную роль играют психические факторы: конфликтные ситуации в семье, эмоциональные переживания ребенка [23, 21].

Из методов психотерапии используют внушение наяву, гипносуггестию, аутотренинг, рациональную, косвенную, семейную психотерапию и другие методы. Обычно используются два-три метода, остальные же подключаются в качестве взаимопотенцирующих элементов. При невротических расстройствах на первый план выдвигаются способы психической регуляции, а при неврозоподобных — способы психической саморегуляции [2]. Вместе с тем следует признать, что методы оказания дифференцированной психотерапевтической помощи детям в системе лечебно-восстановительных мероприятий должным образом не оценена, в частности в терапии болезней органов пищеварения [6].

Основными задачами психотерапевтического воздействия являются: коррекция и предупреждение психических нарушений, потенцирование и опосредование лечебно-диагностических процедур, проводимых по поводу основного заболевания, воздействие на его психическую составляющую (боли, неприятные ощущения, расстройства сна, аппетита и т. п.), психологическая адаптация детей к условиям стационара, формирование у пациентов установки на борьбу с болезнью и четкое выполнение всех врачебных назначений [10].

Восстановительное лечение сегодня рассматривается как единый медико-психолого-педагогический процесс, включающий в себя, помимо комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, психологическую коррекцию, направленную на формирование у ребенка адекватного осознания себя в ситуации болезни и активное привлечение семьи к процессу восстановительного лечения.

Литература