 |
Даже небольшое повышение артериального давления (АД) является серьезным фактором риска мозгового инсульта [3, 8], ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности [1, 6].
Объединенные данные девяти проспективных исследований позволили установить, что у лиц с диастолическим артериальным давлением (ДАД) 105 мм рт. ст. риск развития мозговых инсультов был в десять раз, а ИБС — в пять раз выше, чем у лиц с ДАД 76 мм рт. ст. Длительное снижение ДАД на 5,7 и 10 мм рт. ст. приводило к снижению инсультов на 34, 46 и 56%, а ИБС — на 21, 29 и 37% соответственно [14].
Известно, что продолжительный лекарственный режим может быть источником побочных эффектов и к тому же часто не выполняется больными. Медикаментозное лечение невыгодно в масштабах государства: экономические расчеты показывают, что для предупреждения одного случая мозгового инсульта необходимо лечить лекарствами не менее 900 человек.
| Возраст (лет) | ЦВП не выявлено |
НПНКМ | ПНМК | |
| ЦГК | ТИА | |||
| 25-29 | 76 | 4 | - | - |
| 30-34 | 58 | 3 | 1 | - |
| 35-39 | 79 | 7 | 9 | 2 |
| 40-44 | 36 | 8 | 3 | 2 |
| 45-49 | 83 | 25 | 9 | - |
| 50-54 | 36 | 9 | 3 | 2 |
| Всего | ||||
| 455 | 368 | 56 | 25 | 6 |
| 100% | 80.9% | 12.3% | 54% | 1.4% |
В ряде работ убедительно продемонстрировано значение ограничения потребления поваренной соли и алкоголя, снижения веса, а также регулярных физических тренировок в первичной профилактике АГ у лиц с высоким риском развития заболевания. При этом в одном исследовании [18] отмечалось снижение частоты новых случаев АГ в наблюдаемой группе на 54%, в другом — на 20-35% [13] и в третьем — на 51% за счет снижения веса и на 24% — за счет ограничения потребления соли [19].
| Пол | ЦВП не выявлено |
НПНКМ | ПНМК | |
| ЦГК | ТИА | |||
| мужчины | 208 | 11 | 9 | 4 |
| 233 — 100% | 89.3% | 4.7% | 4.3% | 1.7% |
| женщины | 160 | 45 | 15 | 2 |
| 222 — 100% | 72.1% | 20.2% | 6.8% | 0.9% |
Снижение веса [20], увеличение потребления калия [16] и ограничение потребления соли [10] позволяют контролировать АД, используя более низкие дозы гипотензивных средств.
Дополнительный эффект в лечении АГ отмечен при соблюдении рекомендаций по изменению образа жизни в сочетании с приемом малых доз любого из пяти основных классов гипотензивных препаратов [10].
При сочетанном медикаментозном и немедикаментозном лечении отмечаются менее выраженные побочные эффекты, чем при изолированной медикаментозной терапии [10, 11, 15, 20], улучшается качество жизни пациентов. Это также способствует более выраженному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний [12, 15].
Остается малоизученной роль немедикаментозной профилактики мозгового инсульта у больных АГ, имеющих начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) — наиболее часто встречающийся синдром цереброваскулярной патологии, представляющий серьезный риск развития острых нарушений мозгового кровообращения [4, 5, 9].
| Уровень АД, мм рт. ст. | Первичное обследование | Заключительное обследование | ||
| Количество | % | Количество | % | |
| до 139/89 | 75 | 69.4 | 71 | 65.9 |
| 140-159/90-94 | 24 | 22.4 | 26 | 24.1 |
| 160-179/95-104 | 9 | 8.2 | 9 | 8.2 |
| 180-199/105-114 | - | - | 1 | 0.9 |
| 200/115 и выше | - | - | 1 | 0.9 |
| Всего | 108 | 100 | 108 | 100 |
Теоретическое обоснование нашей работы аргументировано рядом эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований, в которых показана причинная связь между потреблением натрия и калия с пищей и уровнями АД, а также распределением АГ. Однако данные о существовании такой корреляции внутри популяции очень противоречивы, что, по нашему мнению, может быть объяснено использованием различными авторами нестандартных методических подходов к оценке потребления электролитов и неадекватной ее интерпретацией. Тем не менее в отчете Комитета экспертов ВОЗ 1997 год [2] констатируется, что эпидемиологические исследования продемонстрировали прямую связь между уровнем АД и количеством потребляемой поваренной соли. Изменения электролитного баланса обнаруживаются уже на ранних стадиях АГ, при пограничных уровнях АД. При этом отмечается увеличение количества натрия как в плазме крови, так и в эритроцитах, а также нарастание его концентрации по мере прогрессирования болезни [7]. У лиц с пограничной АГ имеет место избыточное потребление поваренной соли, что сопровождается повышенной экскрецией натрия.
Концентрация калия в плазме и эритроцитах снижается при избыточном поступлении хлорида натрия. Выделение калия имеет тенденцию к нарастанию у людей с пограничными показателями АД и гипертонической болезнью по сравнению со здоровыми. Дополнительный прием калия может несколько понижать АД при мягкой АГ [17].
| Уровень АД, мм рт. ст. | Первичное обследование | Заключительное обследование | ||
| Количество | % | Количество | % | |
| до 139/89 | 73 | 73 | 71 | 71 |
| 140-159/90-94 | 19 | 19 | 19 | 19 |
| 160-179/95-104 | 8 | 8 | 9 | 9 |
| 180-199/105-114 | - | - | 1 | 1 |
| 200/115 и выше | - | - | - | - |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 |
Задачей нашей работы, проводившейся в течение пяти лет в организованной популяции, было выяснение роли пищевых факторов при лечении больных с начальными формами цереброваскулярной патологии при АГ. Первичное обследование прошли 1197 рабочих и служащих (587 мужчин и 610 женщин). Оно включало осмотр кардиологом с анкетным опросом, в том числе на выявление стенокардии и привычку досаливать пищу во время еды, определение вкусовой чувствительности к поваренной соли, а также измерение АД, роста и веса. Для оценки потребления натрия и калия в динамике исследовалась экскреция электролитов в полусуточной моче, определялась скорость натрий-литиевого противотранспорта. Производилась ЭКГ, исследовался уровень холестерина в плазме крови.
455 человек обследованы невропатологом с использованием опросников для выявления НПНКМ и проходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК).
Для обследования и профилактики были отобраны лица с мягкой АГ и рядом факторов риска: психоэмоциональное перенапряжение, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, АГ у ближайших родственников), избыточный вес (индекс Кетле 29), низкий уровень физической активности, а также НПНКМ и ПНМК.
К противопоказаниям для включения в группу профилактики относили:
1. Наличие умеренной и выраженной АГ (АД>=180-150 мм рт. ст.);2. ИБС;
3. Сахарный диабет;
4. Выраженное ожирение (индекс Кетле(50);
5. Необходимость соблюдения специальной диеты;
6. Беременность;
7. Неконтактное поведение;
8. Невозможность по разным причинам соблюдать назначенное лечение.
Институтом питания РАМН, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ совместно со Всесоюзным научно-производственным объединением соляной промышленности ВНПО “Соль” (г. Артемовск) разработаны новые виды пищевой соли с пониженным содержанием натрия, в которых часть натрия заменена калием и магнием.
| Диагноз | Первичное обследование | Заключительное обследование | ||
| Количество | % | Количество | % | |
| ЦВП нет | 92 | 85.1 | 97 | 89.7 |
| НПНКМ | 7 | 6.5 | 3 | 2.8 |
| ГЦК | 7 | 6.5 | 6 | 5.6 |
| ТИА | 2 | 1.9 | 2 | 1.9 |
| Всего | 108 | 100 | 108 | 100 |
В рамках программы проведена клиническая апробация солевых смесей. На первом этапе в условиях стационара двойным слепым методом оценена возможность изменения суточной экскреции основных электролитов с мочой при использовании в рационе питания указанных смесей. Оказалось, что их употребление вместо обычной поваренной соли приводит к снижению натрийуреза в среднем на 24% и увеличивает на 10% калийурез в суточной моче. В ходе апробации проводилась органолептическая оценка смесей в сравнении с поваренной солью с применением методики определения порога вкусовой чувствительности к ней (ПВЧС).
Оказалось, что если для обычной соли средний ПВЧС равен 0,28, то для смесей он составляет 0,35-0,52%.
43 человека, имеющих факторы риска, в течение трех недель пользовались солевой смесью для досаливания пищи, приготовленной без добавления поваренной соли. Отмечены удовлетворительные качества смесей, неотличимых по вкусу от поваренной соли. Обследованные не отмечали также послевкусия и неприятных вкусовых ощущений при использовании смесей для досаливания пищи.
Амбулаторно наблюдались 36 больных мягкой АГ, средний возраст которых составил 43,7 года. В течение недели им предлагалось готовить пищу без соли (одновременно исключалось потребление продуктов с высоким ее содержанием) и досаливать из расчета 5 г в сутки солевой смесью № 1. При контрольном обследовании через неделю у 61% больных отмечено снижение АД в среднем на 21,3/12,0 мм рт. ст., улучшилось их самочувствие. В среднем по группе за неделю отмечалось снижение массы тела на 1,4 кг и увеличение диуреза на 15%.
Эти исследования позволили установить, что солевые смеси с пониженным содержанием натрия дают положительный эффект при лечении больных АГ и могут быть использованы для профилактики заболевания у предрасположенных к нему лиц и как дополнительное средство для выявления натрий-зависимой формы АГ.
В результате первичного обследования установлено, что лица, часто досаливающие готовую пищу, составляют небольшой процент популяции: 9,4% женщин и 13% мужчин. Группы лиц с разными привычками к досаливанию пищи практически не отличались по распространенности АГ, в том числе и пограничной ее формы, средним уровням АД, массе тела, частоте пульса, скорости Na+/Li+ противотранспорта, экскреции натрия с мочой. В группе лиц, часто досаливающих готовую пищу, отмечалось повышение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Они чаще употребляли алкоголь и значительно реже соблюдали какие-либо ограничения. В этой группе по сравнению с лицами, не досаливающими готовую пищу, отмечалось достоверное уменьшение экскреции калия и увеличения коэффициента, отражающего соотношение экскреции натрия к экскреции калия в 12-часовой моче. Единственным адекватным критерием потребления натрия может служить лишь его количественное определение в выделяемой моче.
Результаты неврологического обследования показали, что распространенность цереброваскулярной патологии резко увеличивалась в группе старше 45 лет и оказалась выше у женщин, чем у мужчин (табл. 1, 2).
| Новые виды пищевой соли | |
| Состав солевой смеси № 1 | |
| NaCl | 65% |
| KCl | 15% |
| MgSO4*7H2O | 15% |
| Сахароза | 5% |
| Состав солевой смеси № 2 | |
| NaCl | 35% |
| KCl | 45% |
| MgSO4*7H2O | 15% |
| Сахароза | 5% |
Первый контрольный визит пациента осуществлялся через три месяца после начала вмешательства. В дальнейшем наблюдения проводились каждые шесть месяцев. Сотрудники приглашались на очередное обследование с помощью медико-санитарной части предприятия и обследовались на его базе. В результате потери рабочего времени были сведены к минимуму.
С помощью администрации и профсоюзной организации проведена перестройка питания через централизованный пищеблок. Профсоюзная организация обеспечила рабочих и служащих из группы профилактики льготными талонами на диетическое питание.
Разработано меню на 14 дней. Оно предусматривало ограничение поваренной соли до 5 г в день, обогащение рациона солями калия, уменьшение калорийности пищи для лиц с избыточной массой тела (индекс Кетле 29). Контроль за изменениями в питании осуществлялся посредством определения экскреции с мочой основных электролитов.
На заключительном этапе пятилетней профилактической программы невропатологом были обследованы 208 человек (100 женщин и 108 мужчин). За этот период статистически достоверного повышения уровня АД у лиц обоего пола не было выявлено (табл. 3, 4).
В то же время отмечено, что число лиц с НПНКМ в изучаемой группе снизилось более чем в два раза, не было случаев развития мозгового инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и инфаркта миокарда. Не выявлено достоверного повышения заболеваемости ПНМК (табл. 5, 6).
| Диагноз | Первичное обследование | Заключительное обследование | ||
| Количество | % | Количество | % | |
| ЦВП нет | 69 | 69 | 78 | 78 |
| НПНКМ | 20 | 20 | 9 | 9 |
| ГЦК | 11 | 11 | 13 | 13 |
| ТИА | - | - | - | - |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 |
Таким образом, проведенная профилактическая программа показала значение пищевых факторов для лечения больных АГ и доинсультными формами цереброваскулярной патологии. Необходимо подчеркнуть, что впервые в нашей стране рекомендации по рациональному питанию не просто декларировались, но и реально выполнялись, поскольку пищеблок предприятия, на базе которого проводилась работа, перешел на “здоровую” технологию приготовления пищи, используя меню с пониженным содержанием поваренной соли, увеличением солей калия, уменьшением калорийности пищевого рациона для лиц с избыточной массой тела.
| Солевые смеси с пониженным содержанием натрия дают положительный эффект при лечении больных АГ и могут быть использованы для профилактики заболевания у предрасположенных к нему лиц, а также и как дополнительное средство для выявления натрий-зависимой формы АГ |
Впервые получены данные, свидетельствующие об эффективности использования пищевых факторов для лечения больных с доинсультными формами цереброваскулярной патологии при АГ. В результате пятилетней профилактической работы, которая прежде всего предусматривала организацию рационального питания, в группе вмешательства более чем в два раза снизилось число больных НПНКМ, не было случаев развития мозгового инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и инфаркта миокарда, не отмечено достоверного повышения уровня АД и заболеваемости ПНМК.
Проведение подобной программы может быть рекомендовано на предприятиях, располагающих медико-санитарными частями и централизованным пищеблоком.
Литература
1. Арабидзе Г. Г. Тактика лечения больных с мягкой артериальной гипертонией // Рус. мед. журнал. 1996. т. 3. № 2. С. 80-83.2. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. М. 1997. С. 144.
3. Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., Арабидзе Г. Г., Суслина З. А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей. М. 1996. С. 31.
4. Маджидов Н. М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания // Медицина. УзССР. Ташкент. 1985. С. 320.
5. Манвелов Л. С. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клин. мед. 1995. №5. C. 28-31. 6. Оганов Р. Г.
7. Фатула М. Н., Каплан М. А., Ришко А. А., Вакуловская Е. Г. Нарушение водно-электролитного гомеостаза у больных гипертонической болезнью, находящихся на различных солевых режимах // В кн.: “Профилактика артериальной гипертонии”. Республиканский сборник научных трудов. Иваново. 1989. С. 150-155.
8. Шмидт Е. В., Смирнов В. Е., Горностаева Г. В., Манвелов Л. С. Мягкая гипертензия как фактор риска инсульта // Клин. мед. 1984. № 9. С. 32-35.
9. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания мозга (проблемы решенные и нерешенные) // Клин. мед. 1985. № 9. С. 32-35.
10. Beard T. C. et al. Randomised controlled trial of a noadoled-sodium diet for mild hypertension // Lancet. 1982. P. 455-458.
11. Chalmers J. P. The place of combination therapy in the treatment of hypertension in 1993 // Clinical experimental hypertension. 1993. Vol. 15 (6). P. 1299-1313.
12. Cutler J. A. Combinations of lifestyle modification and drug treatment in management of mild-moderate hypertension: a review of randomised clinical trials // Clinical experimental hypertension. 1993. Vol. 15 (6). P. 1193-1204.
13. Hypertension Prevention Trial Research Group. The hypertension prevention trial. Three year effects of dietary changes on blood pressure // Archives of internal medicine. 1990. Vol. 150. P. 153-162.
14. MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. 1990. Vol. 335. P. 765-774.
15. Neaton J. D. et al. Treatment of Mild Hypertension study. Final results // Journal of the American Medical Associaton. 1993. Vol. 270 (6). P. 713-724.
16. Siani A. et al. In creasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication // Annals of internal medicine. 1991. Vol. 115. P. 753-759.
17. Simpson F. O. Blood pressure and Sodium intake // Handbook of Hypertension Ed Bulpitt C. J. 1985. Vol. 6. P. 175-190.
18. Stamler R., Stamler J., Gosch F. C. Primay prevention of hypertension by nutritional-hygienic means: final results of randomized controlled trial // Journal of the American Medical Associaton. 1989. Vol. 262. P. 1801-1807.
19. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharma cologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels: results of the trials of hypertension prevention. Phase 1 // Journal of the American Medical Associaton. 1992. Vol. 267. P. 1213-1220.
20. Wassertheil-Smaller S. et al. The Trial of Antihypertensive Interventions and Management (TAIM) study Final results with regard to blood pressure, cardiovascylarrisk and quality of life // American journal of hypertension. 1992. Vol. 5 (1). P. 37-44.
