Использование депо-провера для предупреждения беременности у женщин с миомой матки и аденомиозом

Проблемам планирования семьи и укрепления здоровья женщин в последние годы уделяется все больше внимания Больные с миомой матки часто страдают бесплодием, однако у женщин фертильного возраста при сохранении двухфазного цикла возможно наступление беременности. Известно, что и искусственный аборт (при незапланированной беременности), и самопроизвольный аборт (при желательной беременности) являются крайне неблагоприятными факторами, ускоряющими рост опухоли. Аналогичная ситуация возникает при аденомиозе: аборты способствуют распространению процесса и быстрому прогрессированию заболевания [5,6]. Женщины, страдающие миомой и аденомиозом, нуждаются в контрацепции. К сожалению, большинство из этих пациенток не могут использовать КОК (даже последнего поколения) в связи с тем, что КОК содержат эстрогены. Применение ВМК часто невозможно, так как при этом виде контрацепции усугубляются альгоменорея и гиперполименорея.

Нам представляется, что многие из этих женщин могли бы выбрать в качестве контрацептива депо-провера 150. Химической основой депо-провера 150 является медроксипрогестерона ацетат, производное природного прогестерона. Препарат активен при парентеральном применении и обладает свойствами депо.

Первоначально стероидные контрацептивы пролонгированного действия использовали для лечения эндометриоза, угрожающего аборта, рака эндометрия, а позднее с целью контрацепции.

Механизм действия ДМПА прежде всего связывают с подавлением пиковой (овуляторной) секреции гипофизарных гонадотропинов – ФСГ и ЛГ. Необходимо подчеркнуть, что депо-провера не подавляет базальную секрецию этих гормонов и потому не приводит к появлению менопаузальной симптоматики — приливов и прочего. Депо-провера не оказывает влияния на чувствительность гипофиза к гипоталамическим воздействиям, то есть к влиянию рилизинг-гормонов, что и определяет обратимость действия препарата. Контрацептивный эффект прежде всего определяется блокадой овуляции за счет подавления пиковой секреции ФСГ и ЛГ.

Кроме того, контрацептивный эффект усиливается еще двумя факторами. Изменяется качество и количество слизи в цервикальном канале: слизь становится густой, что препятствует проникновению сперматозоидов в матку. Важным моментом является и то, что на фоне постоянного прогестагенного воздействия тормозятся секреторные изменения эндометрия, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Рисунок 1. Миома матки при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании

Однако данные литературы о возможности применения ДМПА у женщин с миомой матки и аденомиозом, особенно у тех, кто находится в позднем репродуктивном возрасте, разноречивы. Так, в одних работах рекомендуется использование ДМПА при аденомиозе и лейомиозе [2], в то время как в других указывается на возможную роль миомы в возникновении обильных маточных кровотечений при использовании этого метода контрацепции [3].

Ряд авторов считают ДМПА наиболее приемлемым для женщин в позднем репродуктивном возрасте [2,4], другие обращают внимание на то, что женщинам старше 40 лет нецелесообразно использовать ДМПА, так как из-за нарушения менструального цикла под влиянием инъекций нелегко определить момент наступления менопаузы и соответственно отсутствие необходимости в дальнейшей контрацепции [1].

Под нашим наблюдением в течение года находились 33 женщины, получающие депо-провера 150 с целью контрацепции. В возрасте старше 40 лет было 14 женщин, от 30 до 39 – 17 и две были моложе 30 лет. Среди наших пациенток у 17 была миома матки (у одной в сочетании с узловой формой аденомиоза), у 13 – аденомиоз и у трех женщин были нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Всем женщинам перед назначением препарата и во время его использования проводили общеклиническое обследование и ультразвуковое исследование гениталий при помощи прибора Aloka-630. За время наблюдений ни у одной пациентки беременность не наступила. Изменения менструального цикла имелись у всех женщин. В первые три месяца у 29 (87%) были необильные ациклические кровотечения; у трех (9%) – скудные выделения крови и у одной женщины (3%) – обильное кровотечение (потребовалось лечебно-диагностическое выскабливание и гемотрансфузия). После второй и третьей инъекций нарушения менструального цикла по типу скудных ациклических кровотечения сохранились у шести женщин, у восьми была аменорея, у остальных установился регулярный цикл с безболезненными и необильными менструациями. Важно отметить, что ни одна из женщин в возрасте старше 40 лет не отказалась от последующих инъекций в связи с наступлением аменореи.

Анализируя случай обильного кровотечения, мы отметили, что у больной Г. 37 лет имело место сочетание интерстициальной миомы с узловой формой аденомиоза задней стенки матки. Возможно, что именно сочетание этих обстоятельств и явилось причиной обильного маточного кровотечения.

У большинства женщин за год не произошло существенной прибавки массы тела, только в двух случаях она повысилась на 6 и 9 кг. Снижение либидо отметили три пациентки. Ни в одном случае не были зарегистрированы кандидозные вульвовагиниты.

При динамическом ультразвуковом исследовании у пациентки с диффузной формой аденомиоза наблюдалась тенденция к уменьшению передне-заднего размера матки, что обусловило исчезновение одного из наиболее характерных признаков аденомиоза – округлости формы матки.

У больных с миомой матки ни в одном случае не зарегистрировано появления новых узлов. Размеры матки на фоне контрацепции ДМПА либо не изменялись, либо отмечалось незначительное увеличение общего размера матки и миоматозных узлов (рис. 1).

Таким образом, нам представляется, что ДМПА может быть успешно использован для контрацепции у женщин с аденомиозом, миомой матки (при небольшом размере опухоли), а также у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

Литература