Организационные основы сомнологической службы

Последствия расстройств сна включают в себя увеличение риска заболеваемости и смертности, ухудшение умственных способностей, повышение вероятности травм и снижение качества жизни. Поэтому появилась необходимость развития медицины сна в России




РЕКЛАМА

Последствия расстройств сна включают в себя увеличение риска заболеваемости и смертности, ухудшение умственных способностей, повышение вероятности травм и снижение качества жизни. Поэтому появилась необходимость развития медицины сна в России и введение новой специальности — врач-сомнолог

Эпидемиологические исследования, проведенные в России и за рубежом, показывают, что расстройствами сна страдает до 35% населения. Спектр этих расстройств широк и насчитывает более 70 нозологических единиц, тесно связанных с пульмонологией, неврологией, кардиологией, педиатрией, реаниматологией, отоларингологией и стоматологией. Кроме этого, миллионы людей недосыпают из-за особенностей графиков работы и других факторов, связанных с образом жизни.

Последствия расстройств сна, депривации сна и сонливости велики и включают в себя увеличение риска заболеваемости и смертности, снижение производительности труда, ухудшение умственных способностей, повышение вероятности чрезвычайных происшествий и травм, снижение качества жизни. При этом последствия расстройств сна являются не только медицинской проблемой. Они охватывают все аспекты жизни современного общества: промышленное производство, энергетику, транспорт, управление, оборону, здравоохранение, образование, семейную и общественную жизнь. Вышеупомянутые нарушения представляют опасность не только для отдельного человека, но и в целом для здоровья нации, а также экономики и политики государства, и являются, таким образом, многогранной государственной проблемой. В США только прямые потери, связанные с расстройствами сна и сонливостью, составляют 15,9 млрд. долл. в год, а потери, связанные со снижением производительности труда, — более 150 млрд. долл.

Таблица 1. Отделение восстановительного сна Центра реабилитации МЦ УДП РФ

1. Коечный фонд — 6 коек

2. Оборудование:
  • система «SomnoStar» — на 2 койки
  • два кардиореспираторные системы RespiTrace+;
  • системы видеоконтроля 3. Кадры: два врача и 6 медицинских сестер

Несмотря на распространенность связанных со сном проблем и их влияние на все стороны жизни общества, медицинская общественность в России уделяет им чрезвычайно мало внимания. Россияне в большинстве своем не имеют даже элементарных познаний о природе сна и его патологии. В программах подготовки врачей в медицинских институтах специальный курс по вопросам, связанным с различными аспектами сна, не предусмотрен. Нет координирующего органа по информированию широкой общественности. Тех же 10—15 лабораторий, которые осуществляют диагностику и лечение расстройств сна, совершенно недостаточно. Их техническое оснащение оставляет желать много лучшего. Наконец, в России вообще отсутствует такая специальность, как врач-сомнолог.

Все вышеизложенное доказывает необходимость развития медицины сна в России, и первым шагом в этой области стало создание в 1995 году первого в России отделения восстановительного сна в Центре реабилитации Медицинского центра управления делами Президента РФ (ЦР).

Отделение восстановительного сна (ОВС), открытое в ЦР, рассчитано на шесть коек и считается крупной структурой по зарубежным стандартам. Опыт его работы и контакты с другими сомнологическими лабораториями показал, что такие большие лаборатории целесообразно использовать как центры, координирующие работу нескольких менее мощных лабораторий. Работа этих небольших отделений может быть организована следующим образом.

Персонал центра:

  • два-три врача, один из которых является медицинским директором центра и отвечает за всю организацию медицинской помощи пациентам. Один из врачей может быть стажером;
  • четыре-пять технологов (средних медицинских работников), один из которых является техническим директором, отвечающим за техническую организацию исследований, включая выбор, покупку, ремонт оборудования и обучение технологов. Один из технологов может быть стажером;
  • технический секретарь центра, отвечающий на телефонные звонки, факсы, подготавливающий и организующий всю необходимую информацию и документы (табл. 1). Специалисты ЦР получили постдипломную подготовку в НИИ пульмонологии МЗ РФ (директор — академик РАМН А. Г. Чучалин), Учебно-научном центре (УНЦ) МЦ УДП РФ (директор — член-корр. РАМН В. Н. Семенов) с последующей стажировкой в Стэнфордской школе медицины сна (Пало-Альто, США) и во Франции в клиниках Гренобля.

Отделение имеет следующую структуру. Больные находятся в четырех палатах. Эти палаты оснащены оборудованием для полисомнографии — постоянного мониторирования параметров (ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, ЭКГ, дыхания, сердечной деятельности и пр.) и видеозаписи пациента. Информация от 21 датчика и видеозапись поступают в блок сбора информации, где она сохраняется, обрабатывается с помощью компьютерной техники, представляется графически и анализируется врачами. В двух других палатах по результатам проведенной полисомнографии проводится выбор режимов терапии больных с помощью приборов вспомогательной вентиляции легких.

Работа отделения восстановительного сна является сложным и мультидисциплинарным процессом. Это отделение, осуществляя диагностику и терапию, тесно взаимодействует с приемным отделением, отделениями гипербарической оксигенации, пульмонологии и кардиологии, ЛФК, кабинетом ЛОР, галотерапии и другими подразделениями стационара ЦР.

Структура комплексного сопровождения отделения сомнологии Центра реабилитации

Сопровождение данного отделения оказалось сложным, так как медицина сна — область мультидисциплинарная. В связи с этим потребовалось привлечение специалистов многих специальностей.

С целью проведения эффективных научных исследований были заключены договоры о совместной деятельности с рядом институтов: НИИ пульмонологии МЗ РФ, Государственным научным центром — Институтом медико-биологических проблем, УНЦ МЦ УДП РФ, НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, Институтом вычислительной математики РАН, Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере. Техническая поддержка отделения и использование современных средств связи в его работе осуществляется по договору с Главным научно-исследовательским вычислительным центром МЦ УДП и с ТОО «Преком».

Функционирование отделения восстановительного сна, как и всякой службы, основанной на высоких технологиях, предъявляет особые требования к техническому обеспечению, особенно к средствам связи. Для эффективной работы отделения необходима передача данных в блок сбора информации от амбулаторных пациентов, получающих терапию с помощью прибора вспомогательной вентиляции легких. Качественная связь нужна и для пересылки результатов полисомнографии, полученных с помощью мобильных устройств у пациента на дому или в других лечебно-профилактических учреждениях. Становится очевидной необходимость подключения к Internet, с одной стороны, для совместной работы с зарубежными партнерами, с другой — для обмена данными с аналогичными сомнологическими лабораториями, использования возможностей телемедицины.

Таблица 2. Средняя продолжительность пребывания в ОВС ЦР

Парасомнические и инсомнические расстройства 1,5 дня
Нарушения патерна дыхания и сонные вентиляционные расстройства 5,1 дня
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы во время сна 2,3 дня
Гастроэнтерологические расстройства в сонный период 0,5 дня
Мочеполовые дисфункции в период сна 0,5 дня
Состояние ночных болей 0,5 дня

Учитывая многопрофильность коечного фонда Центра реабилитации (общая терапия, пульмонология, гастроэнтерология, эндокринология, патология сердечно-сосудистых систем, центральной и периферической нервных систем, состояния после различных хирургических вмешательств и т. д.), отбор пациентов в отделение восстановительного сна проводится на врачебных конференциях того или иного отделения с обязательным присутствием сомнолога.

Консультации в отделении восстановительного сна показаны:

  • при подозрении на наличие у пациентов синдрома обструктивного апноэ во сне, характеризующегося такими симптомами, как избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп, подтвержденные свидетелями остановки дыхания во сне, избыточная двигательная активность во время сна, утренние головные боли, импотенция и пр.;
  • при наличии у пациента нарушений сердечного ритма во время сна — циклических ночных тахибрадиаритмий, выраженных ночных нарушений атриовентрикулярной проводимости, «арестов» синусового узла во время сна, желудочковой экстрасистолии, более выраженной в ночное время по сравнению с дневным;
  • при наличии у пациентов стойкой артериальной гипертензии со значительным повышением артериального давления в ночное время по сравнению с дневным уровнем, особенно в сочетании с ночным храпом или дневной сонливостью;
  • пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, у которых в состоянии бодрствования PO2 больше 55 мм рт. ст., но у которых заболевание осложнилось развитием легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности или полицитемии;
  • пациентам с рестриктивными дыхательными нарушениями вследствие повышенной ригидности стенок грудной клетки (кифосколиоз) или нейромышечных заболеваний в том случае, если заболевание осложнилось хронической гиповентиляцией, полицитемией, легочной гипертензией, нарушениями сна или избыточной дневной сонливостью;
  • при подозрении на наличие у пациента нарколепсии (сочетание избыточной дневной сонливости, катаплексии, гипнагогических галлюцинаций, сонного паралича и пр.);
  • в случае длительной инсомнии при неэффективности проводимой терапии в течение нескольких месяцев;
  • при подозрении на наличие у пациента ряда неврологических расстройств — синдрома беспокойных ног, расстройства периодических движений конечностей и пр.;
  • при подозрении на наличие у пациента ряда парасомнических расстройств (нарушение REM-поведения, снохождение и пр.);
  • в случаях наличия у пациента избыточной дневной сонливости, которую трудно интерпретировать клинически.
  • направление амбулаторных пациентов проводится через приемное отделение Центра реабилитации.
  • Опрос и объективное исследование

Эффективность этой фазы диагностики может быть существенно повышена, если пациент до встречи с врачом, дома, возможно вместе с партнером по сну заполнит специальную анкету, характеризующую его режим дня, особенности сна и содержащую информацию о ряде других возможных заболеваний. После собеседования с врачом могут быть исключены или, наоборот, выявлены такие возможные причины нарушений сна, как банальное недосыпание, нарушение суточного ритма активности, вызванные факторами окружающей среды (шум), психическими стрессами или физиологическим напряжением, конкретными заболеваниями (астма, язва и др.). Повышенный вес пациента, отложения жира в области шеи и диафрагмы, жалобы на храп являются показаниями для проведения полного полисомнографического исследования с возможным подключением CPAP. Жалобы на дневную сонливость предполагают проведение расширенных MSLT. Исследования насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом следует проводить у пациентов с избыточным весом, а также при жалобах на головные боли и чувство усталости утром после пробуждения. При обследовании детей обязательно мониторирование рСО2 и SaO2.

После беседы с врачом пациентам обычно назначается ночная полисомнография (ПСГ) в лаборатории и последующее дневное исследование множественной латенции ко сну. ПСГ включает мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по четырем каналам, движения глаз (ЭОГ) по двум каналам, электромиограммы (ЭМГ) с поверхности мышцы подбородка по одному каналу, к которому присоединяется сигнал от трахеального микрофона и ЭМГ от каждой ноги, измерения с помощью термопары воздушного потока нос/рот по одному каналу, измерения грудной и диафрагмальной дыхательной подвижности по одному каналу и насыщения кислородом (SaO2) по одному каналу.

Чтобы лучше различать возможные типы нарушения поведения во сне, такие как ночные страхи, ночные эпилептические припадки или нарушения поведения в REM-сне, одновременно с ПСГ рекомендуется проводить видеозапись каждого пациента.

В ходе MSLT, проводимого на следующий день, пациенту предоставляется четыре-пять попыток уснуть, каждая продолжительностью до 20 минут, с интервалом между попытками в два часа. Среднее время, необходимое для засыпания, является хорошим показателем того, насколько сонлив данный пациент. Результаты дневного и ночного исследования в совокупности позволяют провести диагностику нарушений сна.

После постановки диагноза может оказаться необходимым проведение дальнейших исследований сна. Так, примерно для 80% пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС) эффективным методом лечения является СРАР. Для его применения необходимо определить величину избыточного давления воздуха, подаваемого пациенту. Процедура подбора этой величины, или титрование, обычно проводится в лаборатории, так как подача неадекватного давления может в редких случаях приводить к остановке дыхания. Давление нужно понемногу увеличивать, до тех пор пока эпизоды апноэ не станут менее выраженными или не исчезнут совсем. После этого пациент обычно испытывает эффект «отдачи» медленноволнового или REM-сна, которых он был лишен из-за частых пробуждений. Для подбора адекватного давления обычно требуется полная ночь, а иногда и больше. Из-за технической сложности ПСГ в течение всей ночи необходимо осуществлять техническую подстройку. Технолог постоянно наблюдает за каждым каналом, поправляет или заново устанавливает сместившиеся или сорвавшиеся электроды, проверяет правильность расположения и амплитуду сигналов от дыхательных ремней после того, как пациент воспользуется туалетом и т. д. Домашние или амбулаторные исследования не могут быть такими же надежными, как лабораторные, поскольку в этих случаях не проводится постоянный мониторинг всех возможных измерений, а процесс организуется на более простом и портативном оборудовании. Следовательно, нужно быть готовыми при необходимости повторить обследование или провести проверку в лабораторных условиях.

Материал, представленный в этой статье, указывает на необходимость развития службы медицины сна как в системе Медицинского центра, так и в целом по России при координирующей роли Сомнологического центра реабилитации.