Роль немедикаментозных подходов в профилактике артериальной гипертонии

По существу, всякая терапия должна начинаться с модификации образа жизни пациента. Это сводится к диетической коррекции, коррекции двигательной активности, сокращению потребления алкоголя и отказу от курения

Оптимизация методов борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями — одна из самых насущных и неотложных проблем для России. Данные официальной статистики, а также данные, полученные в ходе выполнения международного проекта «Мониторирование сердечно-сосудистых заболеваний (MONICA)», т. е. верифицированные данные, показывают буквально катастрофическое положение с заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (особенно среди мужской части населения). Это требует от руководителей практического здравоохранения незамедлительных шагов по коррекции стратегии в отношении как профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и инсульта), так и факторов риска этих заболеваний.

Анализ результатов многочисленных эпидемиологических исследований показал, что повышенные уровни артериального давления (АД) с несомненностью являются одним из ведущих факторов риска коронарной болезни сердца (КБС) и инсультов. Ситуация усугубляется очень большой распространенностью артериальной гипертонии (АГ). Даже по мягким критериям (повышение АД до 160/95 и выше) 20—25% взрослого населения подвержено АГ. К тому же большая часть больных АГ в нашей стране не обеспечена адекватной антигипертензивной терапией. Причем если в крупных городах эффективное лечение получают прмерно 10—12% больных АГ, то в сельской местности, во время скрининга, проведенного в 1992—1993 годах, мы вообще не смогли выявить хотя бы одного гипертоника, получающего эффективное лечение.

Настоящая лекция посвящена методам антигипертензивной терапии. В стратегическом плане такая терапия не отличается от любой иной, так как и в данном случае ее целью должно быть предупреждение заболеваемости или поражения органов-мишеней и смертности, связанной с повышенными уровнями АД, поскольку удерживает последние на наименьших из приемлемых значений. В большинстве случаев следует добиваться нормализации АД, то есть снижения его уровней ниже 140/90 мм рт. ст., и одновременно контролировать другие факторы риска, особенно дислипопротеидемию и сахарный диабет.

К сожалению, приходится констатировать, что даже в тех случаях, когда больной получает антигипертензивную терапию, врачи ограничиваются лекарственными методами. В то же время во всех рекомендациях по лечению АГ, в том числе рекомендациях экспертов Всемирной организации здравоохранения, основу терапии составляют именно немедикаментозные методы. Принципы немедикаментозной антигипертензивной терапии основываются на современных представлениях о том, что АГ, являясь одним из основных факторов риска ИБС, инсульта и других известных органных поражений, сама имеет факторы риска.

По существу, всякая терапия должна начинаться с модификации образа жизни пациента. Это сводится к диетической коррекции, коррекции двигательной активности, сокращению потребления алкоголя и отказу от курения.

Немедикаментозные подходы к снижению АД применимы к гипертоникам при любой степени его повышения, но они не противопоказаны и тем лицам, чье давление считается нормальным.

• Какие же факторы риска и антириска играют роль в возникновении и стабилизации АГ?

Роль пищевого натрия. До восьмидесятых годов нашего столетия так называемая «солевая гипотеза» возникновения первичной или эссенциальной гипертонии ЭАГ считалась противоречивой. Хотя уже имелись такие эпидемиологические исследования, как известное японское изучение АГ среди жителей приморских поселков на Хоккайдо и работы М. И. Фатулы в Карпатах, которые, при всей их непохожести, были проведены среди групп населения, вынужденно потреблявших значительно большие количества натрия с пищей в виде поваренной соли, что приводило в этих группах к значительно большему распространению АГ.

После международной программы Intersalt, в которой участвовал и Центр профилактической медицины МЗ РФ и которая дала сравнительный корреляционный анализ 52 групп населения, рассредоточенных по всему миру, а также после метанализа эпидемиологических исследований, проведенных д-ром Law с сотрудниками, почти не осталось сомнений в патогенетической роли повышенных потреблений пищевого натрия. В последнее время появились сообщения о том, что натрий является не только фактором риска АГ, но и независимым фактором риска увеличения массы миокарда, что в свою очередь резко увеличивает вероятность коронарной болезни сердца.

Современные общества выработали привычку потреблять около 150 — 200 ммоль натрия в день, преимущественно с поваренной солью. Москвичи, по нашим данным, потребляют в среднем 161 ммоль в день, что примерно соответствует 12 г поваренной соли. Было показано, что снижение потребления ниже 100 ммоль приводит к клинически значимому снижению уровня АД. Для такого снижения достаточно не употреблять заведомо пересоленные продукты, в первую очередь гастрономическую продукцию, а также не досаливать уже готовую пищу за столом. К сожалению, если последнее правило не нарушается значительной частью населения, то ограничение потребления таких продуктов, как колбасные изделия, сыры, разного рода консервированные продукты, малореально на сегодняшний день. Ведь именно соль применяется в качестве консерванта для очень многих продуктов (хотя с появлением современных холодильных и морозильных установок без таких больших количеств соли в питании вполне можно было бы обходиться).

Следует отметить, что в популяции не все индивиды одинаково реагируют на потребление даже значительных количеств соли. Полагают, что это связано с подразделением населения на соль-чувствительных и соль-резистентных лиц. Ряд американских исследователей связывают существенно большую распространенность АГ у американских негров по сравнению с белыми именно со значительно большим распространением соль-чувствительных индивидов среди первых. Рисунок 1 иллюстрирует рандомизированный и тщательно контролируемый опыт по потреблению различных уровней натрия при гипертонии. Пациенты сначала находились на низконатриевой диете (~50 ммоль/день ), а затем им давалось от 9 до 16 таблеток медленно растворимого натрия или плацебо, по четыре недели каждый режим. Данные через 1 год показывают, что участники эксперимента могли достаточно долго пребывать на низкосолевой диете.

Рисунок 1

На популяционном уровне получены данные о том, что снижение потребления соли может задерживать рост АД с возрастом, а также предупреждать развитие гипертонии у лиц с пограничным давлением [Hofman et al.]. Эпидемиологические данные, полученные в Японии [Perry I. J.], четко показали, что снижение потребления соли в популяции может привести к уменьшению распространенности АГ, а также к снижению частоты новых случаев инсультов. Singer D. R. J. et al. cравнивали снижение потребления соли с диуретической терапией. В то же время низкосолевая диета не имеет побочных действий, свойственных диуретикам.

Наш опыт проведения многолетней программы первичной профилактики АГ (А. Н. Бритов и О. В. Молчанова) на одной из организованных популяций показывает, что можно добиться уменьшения потребления поваренной соли как путем специального обучения самих пациентов, так и путем резкого уменьшения применения соли при приготовлении пищи в столовых. В тех случаях, когда для конкретных лиц такое ограничение было затруднительным, им предлагалось пользоваться специальными сортами соли, в которых часть хлористого натрия заменена на калиевые и магниевые хлориды. Для лиц с повышенным риском АГ или мягкой формой АГ предлагалась профилактическая соль со снижением содержания натрия до 65%, а при выраженной гипертонии — лечебная соль с 35% содержания натрия.

Роль пищевого калия. Проблема потребления с пищей натрия и калия, а также обменные процессы в организме с их участием тесно взаимосвязаны. Некоторые данные показывают, что относительно высокое потребление ионов калия, содержащихся во фруктах и овощах, обладает независимым протективным действием в отношении гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний [Khaw K-T., Barrett-Connor E., 1987].

Нам следует обратить внимание на то, что наше городское население потребляет слишком мало овощей и фруктов, особенно в зимние и ранние весенние месяцы года. В рамках программы Intersalt выявилось, что потребление калия в среднем равнялось 48 ммоль в день, примерно вдвое меньше физиологической нормы.

В проблеме патогенеза гипертонии, а также при немедикаментозных подходах к ее терапии и профилактике важна роль моновалентных ионов калия и натрия — они взаимосвязаны. Безусловно, натриевая диета приведет к желаемому антигипертензивному эффекту значительно быстрее, если будет подкреплена диетой, богатой калием, то есть свежими овощами и фруктами. Cappuccio F. P. и MacGregor G. A. [1991] провели метанализ опубликованных исследований по применению диеты с добавлением калия и показали, что такой подход приводит к снижению АД и отчасти к увеличению натрийуреза. Обогащая диету овощами и фруктами до такой степени, чтобы потребление калия было от 80 до 100 ммоль в день, можно достигнуть клинически значимого эффекта, по крайней мере у лиц с мягкой гипертонией.

Кальций. Взаимоотношения кальция и уровней АД сложное. В целом известно, что у гипертоников слегка повышен уровень общего кальция в сыворотке крови, хотя уровень ионизированного кальция снижен [Sangal & Beevers, 1982; Buckley et al., 1987]. Некоторые наблюдения показали, что гипертоники, как правило, потребляют меньше кальция, чем нормотоники. Это дало основание применять при гипертонии различные кальциевые добавки (Harlan et al., 1984). Результаты этих исследований оказались противоречивыми. Метанализ мировых данных позволил Cappuccio et al. (1989) сделать вывод о том, что эти методы для профилактики и лечения АГ неэффективны. По-видимому, необходимы дальнейшие многоцентровые хорошо контролируемые исследования для разрешения противоречий. Больным же, думается, можно рекомендовать достаточное потребление обезжиренных молочных продуктов.

Животные жиры. Разумный образ жизни, рекомендуемый всеми клиницистами, включает: ограничение потребления соли, снижение потребления алкоголя, нормализацию веса тела при ожирении, отказ от курения, уменьшение потребления насыщенных жиров. Этого можно достигнуть сокращением потребления животного жира в виде сливочного масла, сметаны, жирных сортов сыра и других молочных натуральных (несатурированных) продуктов.

Есть надежные данные австралийских исследователей [Margetts, Beiling et al., 1986], показывающие, что пациенты, перешедшие на чисто вегетарианскую диету, вполне успешно лечат мягкую гипертонию, хотя очевидно, что хороший терапевтический эффект у данной группы больных можно связать и с адекватным потреблением ионов калия.

Алкоголь. Вплоть до 70-х годов медики, занимающиеся сердечно-сосудистыми заболеваниями, выражали обеспокоенность в отношении роли алкоголя в патогенезе АГ. До сих пор ведутся споры в отношении малых доз алкоголя: действительно ли они обладают протективным действием в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Однако несомненным остается факт, что значительные дозы алкоголя являются причиной и гипертонии, и сопутствующих ей инсультов. Появился в последние годы ряд плацебо-контролируемых исследований, которые показали, что снижение потребления алкоголя приводит к клинически значимому снижению уровней АД.

И все же на сегодня нет надежных данных о пользе полного отказа от алкоголя. Более того, имеются наблюдения о полезности малых доз, вызывающих независимый благоприятный эффект при коронарной болезни сердца, что, по-видимому, проявляется опосредованно через воздействие на липиды крови. Moore R. D. и Pearson T. A. [1986] опубликовали обзорную статью, из которой следуют выводы о нецелесообразности полного отказа от алкоголя. Можно в этой же связи упомянуть и о так называемом французском парадоксе. Оказалось, что французы, употребляющие столько же животных жиров, сколько жители Северной и Центральной Европы, имеют более низкие показатели смертности от КБС, как и жители Средиземноморья, использующие в качестве жира растительные масла. Когда в регрессионный анализ в качестве переменной ввели красное сухое вино, регулярно потребляемое большинством французов, все стало на свое место.

К сожалению, в вопросе потребления алкогольных напитков у нас с французами несколько различные вкусы. Эпидемиологические данные показывают, что употребление больших количеств крепких алкогольных напитков, столь популярных у россиян, оказывается вредными для здоровья вообще. А в плане контроля гипертонии следует рекомендовать существенное уменьшение их потребления, несмотря на то, что это может вызвать временное ощущение ухудшения качества жизни.

Ожирение. Фрамингамское исследование показало наличие взаимосвязи избыточной массы тела и гипертонии [Kannel et al., 1964]. Точные механизмы, объясняющие, как ожирение влияет на уровни АД, — пока неясны.

Во многих работах приводятся данные о том, что снижение веса при ожирении приводит и к снижению АД, причем чаще всего в соотношении 1 мм рт. ст./1 кг. Beavers и MacGregor (1987) дают обзор исследований по влиянию коррекции веса на уровень АД. В большинстве приведенных исследований указывалось на благоприятное антигипертензивное действие похудения у лиц с ожирением и гипертонией. На это указывает и обзорная работа Staessen et al. (1988).

Следует иметь в виду психологические трудности, стоящие перед пациентом, которому рекомендуют похудеть. Процесс этот протекает эффективнее, когда им управляет специалист-диетолог, а не только клиницист-терапевт или кардиолог. Наглядной иллюстрацией является хороший антигипертензивный эффект, полученный при трехлетнем вмешательстве у пациентов с мягкой АГ или высоким риском АГ преимущественно путем коррекции питания (рис. 2 и 3).

Рисунок 2. Динамика САД у мужчин и женщин 25—40 лет в течение трехлетнего профилактического вмешательства Отсутствие данных в группе сравнения соответствует протоколу исследования *— p<0,05

Следует отметить, что ожирение часто бывает результатом плохого в качественном отношении питания, так как пища, приводящая к ожирению, чаще всего из разряда дешевой. Этот нюанс весьма важен при назначении индивидуальной диеты. Поэтому опытные диетологи, учитывающие стоимость рекомендуемых продуктов и возможность их приобретения в определенные сезоны, достигают много большего, чем вечно занятые и спешащие клиницисты общего профиля.

Курение. Взаимоотношения между курением сигарет и АГ достаточно сложны. Самое важное в этом вопросе то, что курение, как и гипертония, являются независимыми факторами риска ИБС и в целом сердечно-сосудистых (органных) заболеваний. Оба эти фактора усугубляют риск у лиц с дислипопротеидемиями. В этом вопросе все эпидемиологи, изучающие неинфекционные хронические заболевания, едины. В частности, можно сослаться на такой авторитет, как J. Stamler (1986). В 1989 г. Shinton & Beavers опубликовали метанализ исследований роли курения в возникновении инсультов, и пришли к выводу, что и это органное поражение, ассоциированное с АГ, чаще отмечается у курильщиков. Bloxhan, Beevers & Walker (1979) считают, что выгода от прекращения курения превосходит даже выгоду от лекарственной терапии мягкой гипертонии. Те же авторы отметили уже прямую связь курения с развитием злокачественной формы АГ, характеризующейся помимо очень высокого АД поражением сетчатки (геморрагии, «ватные пятна», в некоторых случаях отек сосочка). Атероматоз почечных артерий также чаще наблюдается у гипертоников-курильщиков.

Рисунок 3. Динамика ДАД у мужчин и женщин 25 — 40 лет в течение трехлетнего профилактического вмешательства Отсутствие данных в группе сравнения соответствует протоколу исследования *— p<0,05

Таким образом, обязанностью врача является помочь пациенту любыми путями прекратить или хотя бы резко уменьшить курение. Такие советы направлены сразу на улучшение здоровья всей семьи, которая подвергается пассивному курению, а дети курильщиков, по существу, провоцируются к раннему началу курения.

Стресс. Проблема и простая, и сложная в то же время. С одной стороны, считается общепризнанным (а в нашей стране особенно), что внешнесредовые эмоциональные нагрузки и личные волнения имеют прямое отношение к повышению АД. Известны работы Г. И. Сидоренко с сотрудниками и ряда его последователей (в нашем Центре профилактической медицины — Д. В. Небиеридзе), показывающих, что у многих больных с мягкой и даже пограничной гипертонией можно вызывать весьма выраженные подъемы АД с помощью пробы, провоцирующей эмоциональную нагрузку. К этой категории гипертонии следует, по-видимому, отнести и гипертонию «белого халата».

Если есть подозрение о связи повышения АД с волнением пациента при посещении клиники, не следует торопиться с применением антигипертензивных лекарств. Самоконтроль АД дома может быть использован для выявления стабильности такого повышения. Наконец, и в нашей стране появилась возможность для суточного мониторирования АД.

Безусловно, медикаментозный или немедикаментозный контроль за неадекватными эмоциональными реакциями может привести к хорошему антигипертензивному эффекту, в частности при гипертонии «белого халата».

Таким образом, в данном разделе остается много противоречивого, но любые методы борьбы со стрессом должны применяться, ибо это будет способствовать улучшению самочувствия больных.

Физические упражнения. Как влияют физические нагрузки на АД? Ответ не так прост. Во время сильной физической нагрузки систолическое давление резко увеличивается, а во время последующего отдыха постепенно приходит к исходному уровню, иногда даже к уровню ниже исходного. В 1986 г. были опубликованы данные Нельсона с сотрудниками [Nelson et al., 1986], которые сравнивали больных мягкой гипертонией, ведущих малоподвижный образ жизни, с гипертониками, регулярно проводящих физические упражнения 3 раза в неделю и ежедневно. АД измерялось лежа и стоя. Эффект был разительный — в обоих группах отмечалось статистически значимое снижение АД, более выраженное (нормализация давления) в группе занимающихся ежедневно. Авторы не могут точно определить, происходит ли такое снижение из-за уменьшения сердечного выброса или периферического сопротивления сосудов.

Наши данные также показывают, что любые физические упражнения у лиц с мягкой и умеренной АГ способствуют повышению физической работоспособности. Самое же главное, что упражнения, направленные на тренировку выносливости, в частности бег и быстрая ходьба, приводят к заметному антигипертензивному эффекту. Следует также сказать и о том, что, как правило, одни физические упражнения без ограничений калоража пищи неэффективны в плане борьбы с избыточной массой тела. Впечатление такое, что гипертоникам среднего возраста с ожирением и склонностью к ИБС не следует рекомендовать упражнения, требующие больших энергетических затрат и истощающих физически. Следует предложить программу постепенного, под врачебным контролем, увеличения физической активности. Молодым гипертоникам с уровнями АД не выше 180/105 мм рт. ст. и без ожирения можно рекомендовать регулярные (лучше всего ежедневные) физические упражнения, тренирующие выносливость. Как правило, выполнение такой рекомендации приводит к резкому сокращению количества антигипертензивных препаратов, уменьшению их суточной дозы и даже к возможности их полной отмены на длительный срок (несколько лет). Такой подход не должен заменяться периодическими (скажем, 1 — 3 раза в неделю), но значительными нагрузками. При уже имеющейся, даже в начальных стадиях, сосудистой или органной патологии такие пиковые нагрузки чреваты тяжелыми осложнениями.

Сегодня много говорится о других немедикаментозных методах. Нисколько не умаляя физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапию, лазеротерапию и т. д., важно подчеркнуть одно обстоятельство. Все названные методы применяются в виде курсов и безусловно могут на определенных этапах уменьшить риск осложнений АГ, в том числе и поражения органов-мишеней. Но терапия артериальной гипертонии должна проводиться постоянно, то есть всю оставшуюся жизнь. Поэтому обязательна именно коррекция образа жизни, а при необходимости адекватная медикаментозная коррекция уровней АД.

• Лекарственная антигипертензивная терапия

Если в течение 3 — 4 месяцев нет удовлетворительной тенденции в динамике АД, тем более при переходе болезни в более тяжелую стадию, следует начинать лекарственную терапию. Приступая к лекарственному антигипертензивному лечению, врач должен стремиться как можно дольше удерживать больного на монотерапии, то есть на первой медикаментозной ступени. Очевидно, что выбор средства, с которого следует начинать терапию, имеет важное значение. Особенно важно учитывать возможные противопоказания к применению тех или иных лекарств у конкретного больного, а также возможность лекарственной коррекции сопутствующих факторов риска. Притом всегда следует помнить, что главной опасностью для больного с высоким уровнем АД является отсутствие антигипертензивной терапии. У некоторых больных даже временные перерывы в терапии чреваты такими грозными осложнениями, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

И еще об одном важном принципе, который должен соблюдаться при переходе к лекарственной терапии. Как врач, так и больной должны правильно понимать, что и при приеме лекарств следует продолжать немедикаментозные методы, направленные на коррекцию образа жизни — это касается и режима питания, и физической активности, и сокращения потребления алкоголя, и, наконец, отказа от курения.

В заключение следует сказать, что как любая региональная, так и федеральная программа борьбы с АГ должны базироваться на образовательной программе, спланированной для различных социальных групп общества. Имеется эпидемиологический феномен, как на Западе, так и у нас, — распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний имеет отрицательную корреляцию с образовательным уровнем населения. Наибольшее их распространение наблюдается при наименьшем общеобразовательном уровне, последний, как правило, отражает и уровень санитарной культуры. Соответственно и навыки здорового образа жизни следует культивировать с учетом образовательного уровня той или иной категории населения. Так что проблема эта совсем не простая, но, не решив ее, невозможно рассчитывать на изменение в лучшую сторону ситуации с чудовищно высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.