Рациональная стратегия профилактики гриппа

Рисунок 1. Грипп может привести ко вторичному бактериальному заболеванию

Каковы показатели смертности при гриппе?

В каком случае следует проводить вакцинацию против гриппа?

Когда следует использовать противовирусный препарат амантадин?

Уже не одно столетие эпидемии гриппа сопровождаются высокой смертностью. Самая жестокая эпидемия, зафиксированная в 1918 — 1919 годах, унесла около двухсот тысяч жизней только в Англии и Уэльсе (по всему миру эта цифра составляет 20 миллионов). В результате эпидемии, разразившейся зимой 1989 — 1990 годов в Великобритании, погибло около 23 тысяч человек. Кроме того, из-за эпидемий гриппа множество людей на время выбывает из строя, теряя способность учиться, а также выполнять домашнюю работу.

Так, например, было подсчитано, что в Соединенных Штатах, где население составляет около 250 миллионов, каждый год из-за гриппа теряется 2,5 миллиона рабочих дней, 1,8 миллиона дней работы по дому и 400 000 учебных дней.

Наибольшему риску осложнений и связанных с ними смертельных исходов подвержены пожилые люди, пациенты с иммунодефицитом, диабетом, хроническими заболеваниями сердца, хроническими заболеваниями органов дыхания или почечной недостаточностью. В пределах дыхательного тракта вирус гриппа может вызвать пневмонию в любом возрасте или круп и бронхиолит у детей младшего возраста. Вторичная бактериальная инфекция может явиться причиной воспаления среднего уха, бронхита или пневмонии (обычно обусловленной Staphylococcus aureus). В норме вирус гриппа не распространяется за пределы дыхательных путей, но целый ряд осложнений может быть вызван гипертермией (фебрильные судороги) или иммунологическими нарушениями (энцефалит).

Клинические симптомы гриппа хорошо известны. Острая лихорадка, сопровождающаяся миалгией, головной болью и кашлем. Температура может быть довольно высокой, но держится она всего несколько дней. Однако общее недомогание может наблюдаться в течение двух недель.

Руководствуясь клиническими симптомами, очень трудно отличить грипп от тяжелого острого респираторного заболевания другой природы, однако на способ лечения это обычно не влияет. При эпидемиях диагностика на основании жалоб больного и клинической картины заболевания может считаться вполне приемлемой. Большинство клинических случаев связано с вирусом гриппа А или гриппа В. Грипп С встречается реже. Четыре основные пандемии ХХ века были вызваны гриппом А.

Рисунок 2. Свиньи восприимчивы как к человеческому вирусу гриппа, так и к вирусу гриппа птиц, и предполагается, что они могут быть хозяевами, в которых гены вируса размножаются и смешиваются

Вспышки гриппа А случаются каждый год, а грипп В вызывает менее тяжелые эпидемии каждые 2 года. Последняя крупная эпидемия была в 1989-1990 годах (количество заболеваний в неделю превышало 100 на 100 тысяч человек). Основными поверхностными антигенами вируса гриппа являются гемаглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Эти антигены способны изменяться, причем при гриппе А в большей степени, чем при гриппе В. Небольшие изменения, связанные с точечными мутациями и дрейфом генов, могут вызвать локальные или национальные вспышки заболевания. Основные изменения происходят из-за пересортировки генов в антигенах Н и N, что называется антигенным сдвигом. Это может дать начало пандемиям, последняя из которых произошла в 1977 году и была связана с подтипом H1N1 гриппа А.

Фактические данные говорят о том, что пересортировка генов, вызывающая антигенный сдвиг, происходит при смешивании генов от вирусов разных хозяев. Например, грипп человека, вызвавший пандемию в 1919-1920 годах, содержал гены, напоминающие гены вируса гриппа птиц.

Свиньи восприимчивы как к человеческому вирусу гриппа, так и к вирусу гриппа птиц. По-видимому, юг Китая, где люди, свиньи и утки живут в непосредственной близости, является местом первичной селекции новых типов вируса гриппа.

• Антивирусные препараты

В настоящее время амантадин является единственным доступным лекарством для лечения гриппа. Он эффективен только против гриппа А и, таким образом, может использоваться, только если достоверно известно, что заболевание вызвано вирусом гриппа А.

Амантадин хорошо всасывается. Дозировка для молодых людей составляет 100 мг дважды в день, но пожилым пациентам старше 65 лет длительность терапии рекомендуется удвоить, а дозу снизить до 100 мг в день. Амантадин при выведении из организма с мочой не изменяется, и поэтому дозы должны также подбираться с учетом работы почек.

В рекомендуемых дозах амантадин редко вызывает побочные эффекты, которые в чаще всего выражаются в нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта. В случае превышения дозировок повышается уровень вещества в сыворотке, в связи с чем могут наблюдаться побочные эффекты, затрагивающие нервную систему, такие как возбуждение, обморочное состояние, рассеянность, плохой сон, сухость во рту и нарушение зрения. На это следует обратить внимание прежде всего тем, кто работает с техникой или водит автомобиль. Побочные эффекты мгновенно исчезают, как только прекращается прием препарата. Амантадин противопоказан при эпилепсии.

Для оценки эффективности амантадина при гриппе А были проведены клинические испытания. При вспышках заболевания профилактический курс снижал заболеваемость гриппом на 50-70% среди популяций школьников, здоровых взрослых и пожилых, проживающих в домах для престарелых. Считается, что амантадин неэффективен, если используется после контакта с больным гриппом. В случае использования амантадина непосредственно для лечения гриппа препарат облегчает течение заболевания более чем у 70% пациентов. При этом для получения хорошего результата необходимо принять амантадин не позднее чем через 48 часов после появления первых симптомов. Лечение должно продолжаться не менее одной недели. Препарат также сокращает время течения заболевания и дает более выраженное улучшение состояния, чем аспирин. Показания для применения амантадина даны в табл. 1.

• Экспериментальные препараты

Предполагалось, что альфа-интерферон будет способствовать усилению иммунитета, но это не подтвердилось. Однако сегодня в стадии разработки находится целый ряд других противогриппозных препаратов, которые, возможно, окажутся более эффективными.

Экспериментальные препараты, о которых идет речь, либо препятствуют процессу проникновения вируса внутрь клетки хозяина (ингибиторы гемаглютинина), либо блокируют процесс сбрасывания оболочки вирусом перед проникновением в цитоплазму хозяина; кроме того, они влияют на полимеразную активность вируса или на почкование вируса (ингибиторы нейраминидазы).

Большинство экспериментов проводилось либо in vitro, либо на подопытных животных и лишь немногие были поставлены на людях. Ингибиторы гемаглютинина, скорее всего, являются специфичными для вируса определенного типа. Ингибиторы нейраминидазы эффективны как против гриппа А, так и против гриппа В, и их интраназальное применение у добровольцев снижало тяжесть заболевания на 50 — 70%.

• Вакцинации

Вакцина изготавливается из вируса гриппа, выращенного в куриных яйцах. Поверхностные антигены проходят высокую очистку, вирус типа А отделяется от вируса типа В, а затем они смешиваются в один препарат в пропорции два типа А к одному типу В. Такое соотношение подтипов вируса в препарате было рекомендовано ВОЗ на основании мировых эпидемиологических данных. Каждый сентябрь главный санитарный инспектор Великобритании сообщает всем врачам о вакцинах, изготовленных по разрешенным лицензиям в расчете на предстоящую зиму. Вакцинация должна проводиться в октябре и в начале ноября до начала сезона гриппа, приуроченного к середине ноября. Антитела появляются через 10 — 14 дней после вакцинации и существуют в течение 3 — 6 месяцев.

Вакцинация рекомендуется пациентам, перечисленным в табл. 2, и противопоказана пациентам с анафилактической гиперчувствительностью к яйцам. Однако количество проведенных вакцинаций обычно невелико и составляет одну пятую от общего числа назначенных. Это может быть связано с материальными трудностями, испытываемыми пациентом, боязнью побочных эффектов и неуверенностью в результате.

Побочные эффекты обычно связаны с применением устаревших цельновирусных вакцин, но применяемые в настоящее время субъединичные вакцины обычно переносятся гораздо лучше. Легкая локальная реакция, повышение температуры, недомогание и миалгия проявляются редко.

Вакцину против гриппа можно считать проверенным эффективным средством. Она обеспечивает 70 — 80%-ную защиту от заболевания в случае, если совпадают формула вакцины и тип вируса при данной конкретной вспышке. Кроме того, она дает хорошие результаты у пожилых людей и у иммунодепрессивных пациентов, включая пациентов, употребляющих стероиды. Такая защита означает снижение количества заболеваний и смертности.

Мета-анализ 20 клинических испытаний вакцины, в которых приняло участие более 10 000 взрослых пациентов, показал, что вакцинация снижала количество случаев госпитализации, связанной с пневмонией на 32 — 45 % и смертность на 36 — 51%. В Великобритании проводилось ретроспективное исследование, в ходе которого был установлен контроль над заболеваемостью пациентов старше 16 лет на период эпидемии 1989 — 1990 годов. Исследование показало, что вакцинация уменьшает риск смертности на 41%.

Вакцинация также признана эффективной для категории взрослых работающих людей. Проведенное в Миннеаполисе большое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало 43%-ное снижение количества рабочих дней, потерянных в связи с респираторными заболеваниями, и 44%-ное снижение количества визитов к врачу с симптомами гриппа. Однако данное исследование было проведено в период высокой частоты заболеваний гриппом, и его результаты не могут экстраполироваться на другие ситуации.

Необходимость вакцинации пациентов, не подвергающихся риску осложнений, остается под вопросом. Анализ затрат на лечение и вакцинацию, проведенный в США, показал, что вакцинация только тогда экономически выгодна, когда ее стоимость ниже стоимости госпитализации для людей с высоким риском заболевания. Было подсчитано, что когда частота заболеваний не превышает установленную норму, вакцинация здоровых взрослых людей экономически невыгодна. Однако, согласно другим исследованиям, затраты на вакцинацию вполне оправданны, так как уменьшается количество потерянных рабочих дней.

Американский опыт не может быть напрямую применен в Великобритании, и, таким образом, в этой стране следует рекомендовать вакцинацию людей с высоким риском заболевания, отказавшись от вакцинации здоровых детей и взрослых. Авторы поддерживают эту точку зрения, так как вакцинация всего населения каждый год требует больших материальных и физических затрат. Однако окончательное решение о проведении вакцинации остается за практикующим врачом.

Симптомы и лечение

Такие симптомы, как жар и миалгия, могут быть облегчены с помощью обычных доз парацетамола или других анальгетиков, хотя и следует избегать применения аспирина при лечении детей. Вопрос о вреде или пользе искусственного снижения температуры является спорным.

Положительный эффект высокой температуры при борьбе организма с вирусом был продемонстрирован на подопытных животных, но по отношению к людям этот аспект достаточно сложно исследовать. У детей следует опасаться фебрильных судорог и поэтому возможно использование антипиретиков, хотя неизвестно, насколько эти препараты снижают вероятность появления судорог. При температуре выше 39оС многие врачи используют антипиретики для облегчения болезненного состояния. Исследование влияния парацетамола на течение заболевания у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с температурой 39 — 41оС, вызванной различными вирусными инфекциями, показало небольшое симптоматическое улучшение.

Острый ринит и заложенность носа следует лечить с помощью симпатомиметиков (эфедрин, фенилефрин, оксиметазолин), которые снижают отек слизистой путем вазоконстрикции. Время их применения следует ограничить 7 днями, чтобы избежать ответного скопления слизи. Боль при глотании следует облегчать с помощью короткодействующих местных успокаивающих препаратов, либо назначая анальгетики. Опиатные препараты, подавляющие кашель, могут использоваться с целью уменьшить кашель ночью для нормального сна.

Однако многие пациенты справляются с заболеванием и без этих средств. Более того, если перечисленные препараты и помогают добиться определенного эффекта при лечении взрослых, то необходимость их применения для детей младше 5 лет, у которых всегда существует вероятность токсических реакций, безусловно под вопросом.

При лечении пациентов, больных гриппом, не следует применять антибиотики.

Клинический аспект

• Грипп связан со значительным уровнем заболеваемости и смертности.
• Вакцинация должна быть признана безопасным и эффективным методом, значительно снижающим вероятность заболевания и смертность у пациентов с высоким риском заболевания.
• Настоящие рекомендации не предполагают вакцинации здоровых детей и взрослых.
• При вспышках гриппа А возможна профилактика или лечение с использованием амантадина в основном у людей с высоким риском заболевания.
• Вторичные бактериальные инфекции, такие как воспаление среднего уха, бронхит и пневмония, можно лечить по мере развития заболевания.