Достижения года в области гастроэнтерологии

Рефлюкс-болезнь и Helicobacter pylori являются главной темой клинических исследований в различных отраслях медицинской науки Открытие Helicobacter pylori —наиболее значимое достижение в области гастроэнтерологии за последние годы. Разра




РЕКЛАМА
Рефлюкс-болезнь и Helicobacter pylori являются главной темой клинических исследований в различных отраслях медицинской науки

Открытие Helicobacter pylori —наиболее значимое достижение в области гастроэнтерологии за последние годы. Разработка антибактериальной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки радикально изменило прогноз этих заболеваний

Медицина, как и всякая наука, не стоит на месте. За последний год можно отметить следующие важнейшие достижения в гастроэнтерологии. В научных исследованиях и клинической практике велось активное изучение инфицирования Helicobacter pylori и выработка показаний к проведению антибактериальной терапии при этой патологии. Среди других терапевтических мер следует отметить местное применение сильнодействующего кортикостероида при болезни Крона, а также некоторых терапевтических разработок для лечения пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника.

  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Трудно переоценить значение открытия Helicobacter pylori (Hp), так как с момента выявления этого микроорганизма практически полностью изменился взгляд на этиологию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время эта патология расценивается как следствие инфицирования Hр.

Рисунок 2. Массовое обследование населения с определением скрытой крови в испражнениях и последующей колоноскопией снижает смертность на 18 — 33%

Хронический гастрит, вызванный Hp, приводит к таким выраженным изменениям желудочно-кишечного тракта, как атрофия слизистой оболочки желудка, метапластические изменения кишечника, и, следовательно, является фактором риска возникновения рака желудка. Таким образом, необходимость этиотропной терапии не вызывает сомнений. В число препаратов, направленных на этиологический фактор возникновения хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, входят антибактериальные средства, действие которых заключается в санации очагов инфекции Нр.

Показанием для проведения эрадикационной терапии пилорического геликобактериоза является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или ремиссии у пациентов, инфицированных Hp, а также в случае тяжелого течения гастрита. При выявлении Hр этиотропная терапия геликобактериоза может быть рекомендована в следующих случаях: пациентам с функциональной диспепсией, гастроэзофагальным рефлюксом, получающим поддерживающее лечение ингибиторами К+ — Na+ насоса (омепразол и ланзопразол), которые сами по себе могут вызывать прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, следовательно, повышать риск возникновения рака желудка, а также пациентам с отягощенным онкологическим анамнезом.

Наиболее рациональной схемой антибактериальной терапии, при которой частота санации достигает 90%, считается недельный комбинированный курс лечения тремя препаратами, принимаемыми два раза в день: пилорид (ранитидин висмут цитрат), 250 — 500 мг кларитромицина и 1г амоксициллина или 400 мг метронидазола, которые принимаются два раза в день.

  • Воспалительные заболевания кишечника

Самым значительным достижением в области лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) при тяжелой и малокурабельной патологии явилось применение кортикостероидов местного действия для приема внутрь, а также новых схем иммунодепрессивной терапии.

Рисунок 3. Растворимые волокна могут оказать благоприятное воздействие на 40% пациентов СРК

Местный глюкокортикоид — будесонид, частично всасываемый препарат, который характеризуется высоким печеночным клиренсом и низкой общей биодоступностью при приеме внутрь или ректальном введении, что снижает побочные системные эффекты по сравнению с традиционными препаратами стероидного ряда. Активная часть препарата высвобождается в дистальном отделе подвздошной кишки и в проксимальном отделе ободочной кишки. При болезни Крона с локализацией в области подвздошной кишки или подвздошно-слепого угла, низкой или средней активности, будесанид действует с такой же эффективностью, как и преднизолон при оральном введении, особенно при использовании малых доз [2].

Однако среди пациентов в стадии ремиссии частота рецидива в течение года при введении будесонида (дневная доза 6 мг) и при введении плацебо одинакова [3]. В настоящее время изучается целесообразность назначения высоких доз будесонида для достижения ремиссии.

Согласно последним исследованиям, ингибитор фолиевой кислоты — метотрексат — полезен при лечении активной стадии болезни Крона, нечувствительной к стероидным препаратам. Безопасность этого метода лечения и катамнестические данные нуждаются в дальнейшем исследовании.

Изучение этиологии и патогенеза ВЗК показало, что будущее принадлежит разработке иммуномодулирующих препаратов. Повреждение тканей при ВЗК в значительной мере связано с действием медиаторов воспаления, а именно интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухолей (ФНО), высвобождаемых Т-лимфоцитами и макрофагами.

Наоборот, интерлейкин-10 (Ил-10) и интерлейкин-2 являются ингибиторами воспалительных процессов. Единичные предварительные исследования показали, что одноразовая инфузия Ил-10 или противо-ФНО антител уменьшают воспалительные процессы в кишечнике у пациентов, страдающих болезнью Крона. Возможность использования этих методов в настоящее время исследуется.

  • Гастроинтестинальная онкология

Включение в состав мер по ежегодной диспансеризации населения экспресс-теста для определения скрытой крови в испражнениях, с последующей колоноскопией у пациентов с положительными результатами экспресс-теста, снижает смертность от рака толстой кишки, по имеющимся данным, на 18 — 33%.

Ректороманоскопия является эффективным методом диагностики дистальных полипов и рака и позволяет удалить полип эндоскопически в начальной стадии заболевания, практически при первом обследовании. Впоследствии пациенты, у которых были обнаружены полипы, проходят полное колоноскопическое исследование для выявления патологии в более проксимальных отделах кишечника.

Сейчас рассматривается возможность проведения массового обследования с помощью гибкого ректороманоскопа. Однако высокая стоимость процедуры не позволяет в настоящий момент рекомендовать ее для массовых исследований.

В последнее время все более активно применяются саморасширяющиеся металлические стенты для лечения пациентов с иноперабельным раком пищевода, что обеспечивает существенное временное облегчение дисфагии и вызывает меньше перфораций пищевода, чем при введении пластмассовых стентов, так как данная процедура проводится эндоскопическим методом. Однако металлические стенты очень дороги (от 600 до 800 фунтов стерлингов).

В стадии разработки находятся саморасширяющиеся стенты для введения в стриктурные участки толстой кишки. С их помощью проводится паллиативное лечение пациентов с запущенными дистальными злокачественными стриктурами. Часто это больные, уже прошедшие лапоротомию и имеющие колостому.

  • Синдром раздраженного кишечника

На протяжении последних 20 лет гастроэнтерологи и терапевты рекомендовали включение отрубей в диету всех пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Контрольные исследования показали, что диета с добавлением отрубей не имеет никакого преимущества перед плацебо. К тому же новые данные свидетельствуют о том, что прием отрубей приводит к ухудшению почти у 50% больных СРК и помогает только 10% пациентов. Растворимые волокна, например isphagula, обнаруживаемые в патентованных волокносодержащих продуктах, оказывают положительное воздействие на 40% пациентов и в меньшей степени обладают побочными эффектами.

Ученые-медики проводили патофизиологические исследования по СРК, пытаясь охарактеризовать это заболевание по степени сохранности моторики кишечника и непроходимости. Однако подобная классификация не привела к формированию гипотезы, объясняющей патогенез СРК. В последнее время акцент перенесен на выявление связи между аномалиями висцеральной чувствительности и болью, сопровождающей СРК [6,7].

Для лечения СРК рассматриваются несколько новых фармакотерапевтических методов. В частности, применение трициклических антидепрессантов, уменьшающих болевой синдром различной этиологии [6]. Эффективно уменьшают и регулируют висцеральную гипералгезию антагонисты 5-НТ3-рецепторов (серотониновых), например андастерон и гранистерон, а также новые агонисты каппа-опиатных рецепторов, например федотозин [8].

Литература

1. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht consensus Report. Eur J Gastri Hepatol 1997; 9:1-2.

2. Rutgeerts P., Lofberg R., Malchow H. et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn’s disease. Nengl J Med 1994; 331:842-5.

3. Greenberg G., Feagan B., Martin F. et al. Oral budesonide as maintenance treatment for Crohn’s disease: a placebo, dose ranging study. Gastroenterology 1996; 110:45-51.

4. Mulcathy H. E., Farthing M. J. G., O’Donoghue D.P. Fortnightly review: Screening for asymptomatic colorectal cancer. BMJ 1997; 314:285-290.

5. Francis C.Y., Whorwell P.J. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994; 344:3939-40.

6. Farthing M. J. G. Irritable bowel, irritable body, or irritable brain? BMJ 1995; 310:171-5.

7. Accarino A. M., Azpiroz F., Malagelada Jr. Selective dysfunction of mechanosensitive intestinal. Afferents in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995; 108:636-643.

8. Junien J. I., Riviere P. Review article: The hypersensitive gut — peripheral kappa agonists as a new pharmacological approach. Aliment Pharmacol Ther 1005; 9:117-126.


Краткие сообщения

К линические проявления инфекции E. coli тип 0157 варьируют от бессимптомного течения до крайне тяжелой геморрагической диареи. В отдельных случаях инфекция осложняется гемолитическим уремическим синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и смертью у 5% заболевших.

Инфицированные мясные продукты являются основными причинами возникновения пищевой токсикоинфекции, но не исключено наличие возбудителей и в других пищевых продуктах; возможна и прямая передача инфекции от животных и людей. Противомикробная химиотерапия не влияет на естественное течение данного заболевания.

Cyclospora cayatenesis — новый внутриклеточный простейший микроорганизм, обнаруживаемый в тонком кишечнике и вызывающий персистирующий понос и потерю в весе у попавших в непривычный для себя географический регион путешественников и пациентов, инфицированных ВИЧ. Стандартная дозировка ко-тримоксазола ликвидирует инфекцию за 7 — 10 дней.