ПТСР - индивидуальный подбор терапии

Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Сегодня психотравматология во многих странах стала отдельной субспециальностью психиатрии, в рамках которой врачи могут обучиться травматерапии. В России также ведутся активные работы по изучению стресс-ассоциированных расстройств и выработке решений по индивидуализации терапии. Индивидуальный подход – важнейший принцип лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), даже если оно проводится в рамках стандартных клинических рекомендаций.

Для разработки индивидуализированного алгоритма терапии необходимо «договориться» с пациентом относительно внутренней картины болезни, чтобы иметь единое представление о том, что его беспокоит. Однако это может быть не так просто: даже сами врачи и лица, работающие с психотравмой, за длительную историю изучения этого состояния использовали различные трактовки и интерпретации. Да Коста обращал особое внимание на физиологические проявления психической травмы, а именно сердечно-сосудистые нарушения. Так, до введения термина ПТСР схожие состояния описывались под разными названиями: «раздраженное сердце», «синдром Да Коста», «солдатское сердце», «сердце старого сержанта», «кардиоваскулярный невроз», «боевая усталость», «боевое истощение» и др. Некоторые специалисты считали, что это состояние обусловлено черепно-мозговыми травмами, полученными вследствие обстрела, и обозначали его как «снарядный шок».

На сегодняшний день известно, что каждый десятый (до 12%) пациент общеврачебной практики (пациент «врачебного лабиринта») частично или полностью соответствует диагностическим критериям ПТСР. Эти пациенты предъявляют значительно больше функциональных жалоб и являются большей нагрузкой на систему здравоохранения, чем пациенты без психических нарушений. Особую категорию составляю лица, склонные к соматизации – фиксации на соматовегетативных проявлениях переживаний, связанных со стрессом (т.е. реагированию на внешние стрессогенные стимулы физически, а не психически). Несвоевременная диагностика ПТСР также может выступать триггером к соматизации. По этой причине, помимо непосредственно фармако- и психотерапии важно проводить психообразование пациентов. Для этого в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России была подготовлена памятка для пациентов, которая простым языком предоставляет информацию о ПТСР.

При диагностике ПТСР важно учитывать не только непосредственно анамнез, но и роль культуральных факторов. В МКБ-11 обсуждается, что в клинике ПТСР пациенты могут, в первую очередь, обращать внимание на функциональные нарушения и интерпретировать проявления тревоги согласно своим убеждениям (например, связывать их с действием внешних сил, сглазом, порчей, энергетическими вампирами и т.д.), а не в контексте внутреннего переживания психологического состояния. Для некоторых культур также характерно доминирование в клинической картине соматических жалоб, а не когнитивных симптомов.

Несмотря на то, что каждый второй человек в разные периоды своей жизни может сталкиваться с событиями катастрофического характера (до 61%), далеко не у каждого это приведет к развитию ПТСР, поскольку риск развития заболевания зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. К тому же, заболеваемость ПТСР сильно варьирует в зависимости от социального контекста: в благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР в населении составляет 0.5% среди мужчин и 1.2% среди женщин. Группу повышенного риска развития ПТСР составляют молодые люди, пациенты с жизнеугрожающими заболеваниями и травматическими событиями (реактивация ранних травм), ПТСР или другими психическими расстройствами в анамнезе. Факторами риска развития ПТСР также являются низкий уровень социальной поддержки и социальные проблемы, наличие диссоциативных симптомов и повторные навязчивые переживания, связанные со стрессом. В целом процент заболевших в общей популяции варьирует от 13% до 50%.

Мониторинг соматического статуса

Ю.А. Александровский в своих исследованиях адаптационного барьера как слаженной работы психики, нервной, эндокринной и иммунной систем отмечал, что при интенсивном воздействии стрессогенных факторов происходит прорыв адаптационного барьера, что приводит к обострению или развитию коморбидных психосоматических заболеваний. Постепенно стресс-ответ вместо звена адаптации к стрессовому воздействию среды трансформируется в звено патогенеза. Это можно часто наблюдать и при других вариантах ответа организма на неблагоприятные воздействия, к примеру, при воспалении или иммунном ответе, когда нарушается равновесие в работе реципрокных систем. Поэтому на начальной стадии ПТСР довольно часто встречается обострение так называемых психосоматических заболеваний, например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистита, холангита, колита, запоров, бронхиальной астмы и др., в манифестации и течении которых большое значение имеют психосоциальные факторы. Кроме того, как показал систематический обзор и мета-анализ, пациенты с ПТСР подвергаются более высокому риску развития сахарного диабета 2 типа, что может быть связано с нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

В этой связи при разработке индивидуального подхода к терапии рекомендуется проводить анализ соматического статуса пациентов с ПТСР. В частности, для исключения соматической патологии и оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии больным рекомендуется провести общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, а также анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови и уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы. Большинство физических симптомов, связанных с психофизиологическим возбуждением при ПТСР, связаны с чрезмерной активацией симпатической нервной системы.

Диагностическая головоломка

Особое внимание следует уделить дифференциальной диагностике ПТСР. В МКБ-10 ПТСР относят к группе расстройств, связанных со стрессом, среди которых выделяют острую реакцию на стресс, расстройство адаптации, хроническое посттравматическое изменение личности и непосредственно ПТСР. Если симптомы ПТСР присутствуют более двух лет и наблюдаются патохарактерологические изменения, следует рассмотреть диагноз хронического посттравматического изменения личности. Это крайне важно, поскольку те методы терапии (включая экспозицию), которые продемонстрировали эффективность для лечения ПТСР для пациентов с хроническим изменением личности, противопоказаны и могут привести к неблагоприятным последствиям, например, к суициду.

Выявление ПТСР называют «диагностической головоломкой»: симптомы из списка критериев МКБ-10 могут наблюдаться в различных комбинациях и степени выраженности. Коморбидно с ПТСР могут протекать паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия, специфическая фобия, диссоциативные расстройства, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, зависимость от психоактивных веществ, органические заболевания головного мозга и шизофрения (коморбидность ПТСР – это, скорее, правило, чем исключение!). Если человек пережил «бытовой» стресс, следует рассмотреть диагноз расстройства адаптации (F43.2), которое развивается в ответ на стрессогенный фактор бытового характера на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости (F43.2). Затрудняет дифференциальную диагностику в данном случае тот факт, что расстройство адаптации, как и ПТСР, может сопровождаться депрессией, тревогой, беспокойством, неспособностью справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации, снижением продуктивности в повседневных делах. У подростков может отмечаться агрессивное или диссоциальное поведение.

В МКБ-11 были сформулированы более строгие критерии, требующие наличия специфических, ассоциированных с травмой симптомов, которые присутствуют в течение нескольких недель и вызывают нарушения в профессиональной, семейной и социальной сферах жизнедеятельности. Список чрезвычайных ситуаций, которые могут стать пусковым фактором для развития ПТСР, пополнили диагноз жизнеугрожающего заболевания, пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации. На передний план также выходят аддиктивные нарушения. Последнее связывают с особым механизмом психологической защиты – acting-out и отыгрывание вовне (отреагирование вовне, разрядка). Этот механизм выражается в бессознательном снятии внутреннего напряжения через поведение и обусловлен бессознательной потребностью справиться с тревогой, связанной с внутренне запрещенными чувствами, мыслями или воспоминаниями.

Точки приложения терапии

На физиологическом уровне вероятность развития ПТСР у того или иного пациента определяется соотношением активности стресс-реализующих механизмов (кортикотропин-рилизинг гормон, вазопрессин, норадреналин, ангиотензин II, цитокины (интерлейкины), тахикины (нейропептид Ү), субстанция Р) и степенью активации блокирующих ее стресс-лимитирующих систем (ГАМК, опиоидные пептиды, дофамин, оксид азота, простагландины, аденозин). Ключевую роль в формировании системных реакций организма при стрессе играют ГАМК и дофамин.

Основными точками приложения терапевтического воздействия при ПТСР являются три группы симптомов – интрузии (флешбеки, кошмары, повторяющиеся сновидения), ограничения (избегание конфронтации с травматическими стимулами, эмоциональное онемение, социальная изоляция) и гипервозбудимость (гипервигилитет, тревожность, нарушения сна, раздражительность, соматовегетативные нарушения).

Интрузии проявляются как непроизвольное повторное переживание травматических событий или ощущение, что травматическое событие возвращается как будто наяву. Интрузии могут манифестировать в форме иллюзий, галлюцинаций, флешбеков и ночных кошмаров и развиваются по неосознаваемым ассоциативным связям, вызывая сильный психологический дистресс. Частые триггеры интрузий – обстоятельства, символизирующие травматические события или имеющие с ними сходство. Симптомы повторных переживаний проявляются в форме флешбеков. Флешбек определяется как переживание чувств, эмоций и ощущений, относящихся к ситуации из прошлого. Другими словами, флешбек – это диссоциативное обратное видение или спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флешбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества. Часто с флешбеками путают ночные кошмарные сновидения, воспроизводящие травматическую ситуацию. Однако сновидения в данном случае являются нормальным механизмом переработки травматического события, благодаря которому это событие встраивается в автобиографическую память (поэтому важно обеспечить пациентам с ПТСР нормальный сон). Наряду с флешбеками может возникать «флешфорвард» – диссоциативное проспективное видение или спонтанное реалистичное представление негативных будущих событий, к примеру, собственной смерти или похорон. Если у пациента развивается вторичный страх утраты контроля над своими психическими функциями (страх сумасшествия), при психообразовании важно объяснить пациенту, что флешбек – это универсальный ответ мозга на сверхсильные впечатления.

Позитивные симптомы ПТСР лучше отвечают на терапию, чем негативные симптомы. Труднокурабельные проявления ПТСР включают пассивный фаталистический личностный стиль, чувство безнадежности, ангедонию, недоверие, враждебность, сужение горизонта будущего (нет смысла заниматься тем, что требует усилий / все равно все быстро закончится). Такие пациенты реже самостоятельно обращаются за специализированной помощью.

Варианты терапии ПТСР

Основные группы препаратов для лечения ПТСР включают:

• Транквилизаторы
• Антидепрессанты (СИОЗС)
• Адренергические препараты (празозин, клонитидин)
• Антиконвульсанты
• Атипичные нейролептики

Несмотря на то, что в МКБ-11 и DSM-5 ПСТР не входит в раздел собственно тревожных расстройств, с учетом существующего сходства в психобиологии и наличия феноменологически схожих симптомом на основании консенсуса экспертов было принято решение подготовить общие рекомендации по лечению тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и ПТСР. На основании эффективности и переносимости доступных видов лечения по результатам оценки 1007 доступных результатов РКИ Консенсусная панель 34 международных экспертов разработала соответствующие рекомендации по фармакотерапии ПТСР, согласно которым антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСН венлафаксин предлагаются в качестве препаратов первой линии фармакотерапии, а когнитивно-поведенческая терапия в качестве основного метода психотерапии (уровень доказательности – 1А). Согласно рекомендациям, доза препарата должна титроваться до получения клинически значимого эффекта (Таблица 1). Особенностью отечественных рекомендаций и стандартов стало включение препаратов, зарекомендовавших себя в практике российских специалистов с соответствующим уровнем доказательности и регистрационными показаниями.

Таблица 1. Суточная дозировка препаратов, рекомендованных для лечения ПТСР.

При выборе конкретного препарата и его дозировки важно опираться на принципы персонализированной медицины и клинической фармакологии, т.е. понимать, что в зависимости от индивидуальных метаболических особенностей для достижения сходного клинического эффекта разным пациентам могут потребоваться разные дозировки. Не стоит также бояться титровать препарат до высокой терапевтической дозы. Пример препарата, эффект которого зависит от дозировки, – венлафаксин (Велаксин). Венлафаксин в низких, средних и высоких дозах действует на три типа нейромедиаторов, задействованных в генезе тревожно-депрессивных расстройств – серотонин, норадреналин и дофамин, соответственно.

Таким образом, пациентам с ПТСР в качестве препаратов первой линии с целью снижения интенсивности интрузий и чувствительности к внешним и внутренним стимулам, запускающим повторное переживание травматического опыта, уменьшения выраженности аффективных нарушений и стабилизации настроения преимущественно рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы СИОЗС (пароксетин 20-50 мг/сут, сертралин25-200 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут) или венлафаксина (75-225 мг/сут). Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев (а не до конца упаковки!). Для снижения риска рецидивов препарат может приниматься в течение года после стабилизации состояния.

В качестве препаратов второй линии с целью купирования симптоматики рекомендовано назначение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов – амитриптилина (75-150 мг/сут перорально), имипрамина (75-250 мг/сут) и миртазапина (30-60 мг/сут). При этом следует учитывать имеющийся у амитриптилина и имипрамина риск передозировки и большую выраженность побочных эффектов, а также более низкую приверженность терапии у этих препаратов. Их назначение также не рекомендуется пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения. В ряде исследований была показана эффективность применения антидепрессанта миртазапина. Длительность терапии также составляет 6-12 месяцев.

Пациентам с ПТСР при отсутствии эффекта на предыдущие курсы терапии или при наличии таких симптомов репереживания как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флешбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна, а также при наличии диссоциативных симптомов, дезорганизованного поведения и коморбидных психотических расстройств, рекомендовано назначение антипсихотических средств в соответствии с показаниями. Назначение антипсихотических средств в низких дозировках может быть использовано в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения. Они также являются препаратами выбора при наличии психотической симптоматики, слуховых, зрительных и тактильных галлюцинаций, бредовых расстройств, агрессивных идей, чувств и поведения и могут быть полезны в качестве корректоров поведения, когда вместо тревоги на первый план выступает гнев, эксплозивность и агрессивное поведение. Исследования эффективности применения антипсихотических средств в лечении ПТСР сильно отличаются по дизайну от описания клинических случаев до открытых исследований и РКИ. Препараты могут применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

При отсутствии ответа на предыдущие курсы терапии или наличии пароксизмальной активности головного мозга пациентам с ПТСР с целью повышения эффективности лечения в качестве альтернативы, т.е. третьей линии терапии, могут быть назначены противоэпилептические препараты ламотриджин (25-500 мг/сут) или топирамат (200-400 мг/сут). Ламотриджин может назначаться как дополнение к основному курсу терапии. Титровать дозу ламотриджина следует еженедельно, особенно если в клинической картине ПТСР имеются выраженные колебания настроения, трудности аффективной регуляции или коморбидное расстройство зрелой личности. В качестве частых побочных эффектов следует иметь в виду частые кожные высыпания вплоть до токсического эпидермального некролиза. Терапию топираматом рекомендуется начинать с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25–50 мг, принимая препарат на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с недельными или двухнедельными интервалами дозу можно увеличивать на 25–50 мг и принимать ее в два приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом.

При недостаточной эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально терапевтических или заменить на другой СИОЗС первой линии или венлафаксин. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания, а также коморбидных расстройств.

В отечественные рекомендации для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств также вошел нейромодулирующий анксиолитик двойного действия буспирон (действует на серотониновые и дофаминовые рецепторы), который не проявляет избыточной седации, не вызывает привыкания и не потенцирует действие алкоголя (Рис. 1). Буспирон (в РФ – Спитомин) показал хороший эффект при симптомах апатии и избегания, а в комбинации с СИОЗС усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие последних. Буспирон также может рассматриваться в качестве препарата выбора в случаях, когда при ПТСР на первый план выступает гнев как защита от других непереносимых чувств. Противотревожный эффект буспирона сравним с бензодиазепинами, но разнесен во времени. При назначении буспирона после терапии бензодиазепинами необходима постепенная отмена последних. Терапевтический препарата эффект отмечается через 7-10 дней от начала лечения. Рекомендуемая начальная, обычная и максимальная суточные дозы составляют 15 мг, 20-30 мг и 60 мг, соответственно.

Рисунок 1. Механизм действия буспирона (Спитомин).

Буспирон может использоваться в качестве корректора нарушений, развивающихся при приеме препаратов первой линии (например, для коррекции сексуальной дисфункции на фоне приема СИОЗС), и повышения приверженности лечению. В группе пациентов с генерализованным тревожным расстройством и субклинической депрессией буспирон показал достоверную эффективность в снижении тревожности, а у пациентов с депрессией, принимавших ранее СИОЗС без эффекта, добавление к терапии буспирона помогало достичь полной или частичной ремиссии и двукратному снижению симптомов депрессии. Буспирон назначается для лечения состояний, сопровождающихся тревогой, в качестве средства второй линии терапии при генерализованном тревожном расстройстве, а также в качестве компонента комбинированной терапии депрессивных расстройствах (препарат не назначается для монотерапии депрессии). Рекомендуемая начальная доза составляет 15 мг, обычная суточная доза – 20-30 мг.

Золотым стандартом терапии тревожных расстройств считаются бензодиазепины, однако многие из них были одобрены до эры РКИ. Учитывая тот факт, что монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических, а анксиолитический эффект большинства транквилизаторов развивается индивидуально в течение 2-8 недель, с учетом возможного ухудшения состояния в начале приема СИОЗС на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной тревоге и вегетативных нарушениях (стратегия «бензодиазепинового моста»). Однако следует внимательно относиться к противопоказаниям для приема производных бензодиазепина, в т.ч. избегать назначения этой группы препаратов пациентам, с высоким риском формирования зависимости. В качестве альтернативы пациентам с ПТСР с выраженной тревогой, страхом, раздражительностью, возбуждением и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и симптомов из кластера физиологического и психомоторного возбуждения и вегетативных симптомов. Один из представителей атипичных или дневных анксиолитиков – тофизопам (в РФ – Грандаксин). Тофизопам имеет выраженный анксиоселективный и вегетокорригирующий (эффект коррекции расстройств вегетативной нервной системы), и при этом не обладает миорелаксирующим эффектом, и не вызывает привыкания при повторном применении. Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением, а также при наличии алкогольного абстинентного синдрома, рекомендовано применение тофизопама для купирования этих проявлений в дозе от 50 до 300 мг/сут (максимально). Целесообразность назначения тофизопама пациентам с ПТСР обусловлена его способностью облегчать симптомы вегетативных расстройств, расстройств сна, астении и синдрома гипервентиляции. В качестве стрессопротектора Грандаксин назначается в дозе 1-2 таблетки однократно; анксиолитический эффект отмечается через 60 минут после приема одной таблетки. Суточная доза препарата зависит от состояния больного, клинической формы заболевания и индивидуальной чувствительности к препарату. Препарат включен в одобренные Минздравом России Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (синдром отмены алкоголя или алкогольное абстинентное состояние: «Тофизопам назначается внутрь в дозе от 150 до 300 мг, разделенные на 3 приема в сутки»).

При индивидуальном подборе терапии и комбинации препаратов важно оценивать возможные лекарственные взаимодействия. Это можно сделать на сайте Drugs.com. Фармакотерапия должна сопровождаться психотерапией (Рис. 2). В отечественном Национальном руководстве по психотерапии под редакцией А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой и Н.Г. Незнанова выделяются три фазы травматерапии – стабилизация, конфронтация с травматическим опытом и поиск новых ориентиров.

Рисунок 2. Исследования эффективности психотерапевтических методов для лечения ПТСР.

Хорошо себя зарекомендовали программы на основе виртуальной реальности, в частности, сфокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия с использованием виртуальной реальности (ТФ-КПТ ВР ПТСР). Эффективно купирует симптомы психофизиологического возбуждения методика НейроБОС, основанная на применении принципа биологической обратной связи по электроэнцефалограмме.

Альтернативный метод психотерапии – десенсибилизация и переработка движением глаз (от англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Метод ДПДГ был разработан в 1987 году Френсин Шапиро, психологом и научным сотрудником Института исследований психики (Пало Альто, США). В основе ДПДГ лежит модель адаптивной переработки информации. Причиной клинической патологии в данном случае считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания: стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего они не могут адаптивно ассимилироваться. Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы. В 2013 году Всемирная Организация Здравоохранения официально рекомендовала ДПДГ как наиболее эффективную терапию посттравматического стресса.

Однако несмотря на высокую эффективность значимой проблемой психотерапии в целом остается прерывание пациентами программы психотерапии, особенно в группах комбатантов. По данным мета-анализа 85 исследований и 6804 участников среднее значение обрыва психотерапии составило 20.9%, а в рутинной практике около половины пациентов оказываются нонреспондерами ТФ-КПТ. Международные исследования также показали, что использование дебрифинга не способствует выздоровлению и имеет уровень доказательности -1, потому что считается, что он мешает заживлению «психических ран» за счет внутренних адаптивных ресурсов. В этой связи врачу следует особенно тщательно подходить к выбору комбинации методов психо- и фармакотерапии. В будущем улучшить отбор пациентов могут помочь исследования функциональной коннективности головного мозга и идентификация нейробиологических предикторов ответа на терапию.