Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений у детей с гиперактивным мочевым пузырем

Проведено исследование, посвященное определению патогенетической роли комплекса медико-психологических факторов в формировании гиперактивного мочевого пузыря в паре «мать и дитя».




Medical and psychological aspects on psychosomatic correlations in children with hyperactive urinary bladder

We conducted the study dedicated to definition of pathogenic role of medical and psychological factors in formation of hyperactive urinary bladder in mother and child couple.

Проблема расстройств моче­испускания у детей остается одной из актуальных в педиатрии и детской урологии. Расстройства мочеиспускания в виде нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) встречаются в среднем у 10% детей [1–3]. Эта цифра достигает 50–60% у нефроурологических больных [4–5]. Наибольшего внимания специалистов различного профиля (урологи, педиатры, нефрологи, неврологи и пр.) последние годы заслуживает синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) в силу высокой распространенности и многообразия клинической картины. ГАМП — это спе­цифический синдром, характеризующийся дисфункцией мочевого пузыря, клинически проявляющейся поллакиурией (более 8 микций в сутки), в том числе в ночное время, императивными позывами, императивным недержанием мочи. Эквивалентом ночной поллакиурии (ноктурии) у детей является энурез [6]. По определению Международного сообщества специалистов по недержанию мочи (International Continence Society, ICS) ключевым симптомом ГАМП является ургентность — внезапное императивное желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно или невозможно отложить. «Классический сценарий» ГАМП в виде сочетания всех перечисленных симптомов (полный синдром императивного мочеиспускания), характерный для взрослых, в педиатрической практике встречается не так часто. Для детей характерно многообразие клинической картины, при этом выраженность отдельных симптомов неодинакова [7].

Медико-социальная значимость ГАМП обусловлена дезадаптирующим влиянием данного симптомокомплекса на социальную, физическую, эмоциональную и семейную сферы жизни пациента. У больных с ГАМП также высок риск развития осложнений в виде рецидивирующей инфекции мочевых путей, возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, рефлюкс-нефропатии [8].

Междисциплинарный характер проблемы ГАМП определяет сложность и многообразие этиопатогенетических механизмов развития данного заболевания, которые остаются до конца неизученными. В настоящее время бесспорной в формировании ГАМП является патология гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающаяся задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, ишемией детрузора и нарушением биоэнергетики [9–12]. Недостаточность энергетического метаболизма в патогенезе ГАМП схематически можно представить следующим образом: повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) → спазм артериальных сосудов мочевого пузыря → нарушение поступления и утилизации кислорода в гладкомышечных клетках детрузора → энергетическая гипоксия → чрезмембранное нарушение транспорта кальция → гиперактивность детрузора → уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря → синдром императивного мочеиспускания [13]. Важная, если не определяющая роль в становлении и патологии функции мочевого пузыря принадлежит ВНС [14]. Последние годы возрос интерес исследователей различных специальностей к изучению психовегетативных нарушений у больных с расстройствами мочеиспускания, имеющих выраженное социально-средовое происхождение [15–20]. Невозможно рассматривать формирование дисфункции ВНС и как результат гиперактивного мочевого пузыря вне связи с неврологическими аспектами патогенеза данной патологии. Так, стресс, тревога и депрессия, вызывающие недостаточность серотонинергических и норадреналинергических структур центральной нервной системы, уменьшают количество серотонина в сегментарных центрах мочеиспускания. Именно это способно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре и вызывать расторможенность парасимпатического рефлекса его опорожнения с дисбалансом вегетативных регуляторных механизмов при пустом и наполненном пузыре [21].

Диагностический и лечебный алгоритм основывается на распределении пациентов по трем клиническим категориям: неврологические аномалии (заболевания, пороки развития, травмы головного, спинного мозга), урологические аномалии (клапаны задней уретры); неневрологические (энурез, синдром Хинмана), идиопатические нарушения. Большинство детей с симптомами ГАМП попадает в первые две категории, тогда как у взрослых преобладает идиопатический ГАМП. Можно предположить, что группу больных идиопатическим ГАМП представляют дети с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы или пограничными нервно-психическими расстройствами, когда дисфункция мочеиспускания императивного характера является результатом дезадаптации или дисбаланса адаптационных механизмов организма ребенка [22–25]. Поскольку диагноз соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3, МКБ-10) устанавливает невролог/психиатр, урологи детям с данной патологией применяют шифр N31 — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Таким образом, природа ГАМП полиэтиологична. Патогенетические механизмы данной патологии сложны и до конца не изучены. В доступной нам литературе мы не встретили работ по изучению медико-психологических аспектов ГАМП с позиций психосоматической медицины, использующих диадический подход «мать и дитя», что и определило цель нашего исследования.

Целью нашего исследования было определение патогенетической роли комплекса медико-психологических факторов в формировании ГАМП в паре «мать и дитя».

Клиническая характеристика групп и методы обследования

На базе ГУЗ СОДКБ обследовано 150 пар «мать и дитя» — детей с ГАМП (53 мальчика, 97 девочек) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст составил 9,2 ± 1,7 года). Диагноз ГАМП ставился на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания. Комплексное обследование включало в себя общие для матери и ребенка методы: оценку жалоб, структурированный сбор анамнеза, выявление симптомов вегетативной дисфункции с применением опросника А. М. Вейна (1998). Клиническая оценка состояния нижних мочевых путей определялась с помощью квалиметрических таблиц Е. Л. Вишневского (2001). Клиническое уродинамическое обследование включало урофлоуметрию (UROCAP, Канада). Всем детям выполнено УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Микционная цистоуретрография, экскреторная урография проводились по показаниям. Дополнительно у матерей использовалась Международная шкала для выявления симптомов нижних мочевых путей (IPSS), включающая оценку качества жизни в связи с симптомами дисфункции нижних мочевых путей (QOL). Детям проводилась также кардиоинтервалография (КИГ). По показаниям проводилось психологическое скрининговое консультирование.

Критерии исключения, применявшиеся при отборе в группу наблюдения:

  • возраст менее 5 и более 17 лет;
  • наличие инфекции мочевых путей;
  • недержание мочи на фоне врожденной патологии спинного мозга и аномалий развития мочевыделительной системы;
  • наличие заболеваний нервной системы с выраженными функциональными расстройствами тазовых органов и опорно-двигательного аппарата;
  • психические заболевания.

Для статистического анализа использовали пакет программ «MED_STAT» (коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Кендела, таблица сопряженности признаков n×m, критерий Стьюдента и χ²).

Результаты и их обсуждение

Основными жалобами, которые предъявляли пациенты, были следующие: поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, энурез в различных сочетаниях данных симптомов. В 12% случаев установлен диагноз «моносимптомный энурез». Немоносимптомный энурез диагностирован у 37% больных. Пациенты с ГАМП составили 51%. К ведущим симптомам нарушения акта мочеиспускания относились: поллакиурия — 85%, императивные позывы — 71,5%, ургентное недержание мочи — 52,3%, энурезом страдали 49% обследованных детей. Неврологическую патологию имели 67,5%, из них 35,5% в виде минимальной мозговой дисфункции с синдромом гиперактивности, тикозные гиперкинезы — 10%, астеноневротический синдром — 18%, синдром негативного самопредъявления — 4%. Синдром негативного самопредъявления — психологический синдром, характеризующийся высокой демонстративностью, встречался у детей младшего школьного возраста, которые отличались особенно высокой потребностью во внимании к себе при невозможности найти другие способы удовлетворения. В более чем половине исследуемой группы (58%) на протяжении жизни неоднократно регистрировались ацетонемические состояния. У 33% пациентов была отягощенная наследственность по таким заболеваниям, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, вегетососудистая дистония, бронхиальная астма. При анализе анамнестических данных у 87% пар «мать и дитя» выявлено наличие ряда независимых негативных биологических и психосоциальных факторов перинатального периода (анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, роды путем кесарева сечения, хроническая внутриутробная гипоксия плода). Первые 6 лет жизни 61,5% пациентов испытывали элементы материнской и семейной депривации, которые проявлялись в нежелании данной беременности, нежелании иметь ребенка данного пола, коротком периоде грудного вскармливания, разрыве с матерью на первом году жизни, госпитализации в стационар. Физиологическая и эмоциональная депривация (депривация — дефицит родительской отзывчивости на нужды ребенка, продолжительное лишение или существенное ограничение возможностей удовлетворения его жизненно важных потребностей) приводит к потере чувства базовой безопасности, что создает условия для формирования неврозов в будущем и психологических отклонений [26]. При анализе эмоционально-волевой сферы детей исследуемой группы в 85% случаев выявлена заниженная самооценка, 80% — эмоциональная лабильность, 45% — страх «меня не любят», 36% — чувство одиночества, 20% — неуверенность в себе, 12% — агрессивность. Психологическое консультирование выявило в 32% случаев дисфункциональные семейные отношения — неполная семья, отрицание роли отца в воспитании ребенка (роды вне брака, «для себя», ранний развод), дезадаптация родительских отношений. В 12 семьях родители самоустранились от воспитания детей, перепоручив эту роль прародителям. Совокупность признаков материнской и семейной депривации коррелировала со временем и степенью выраженности ургентного синдрома у детей (р < 0,05). В 74% случаев у детей с ГАМП и их матерей выявлены признаки вегетативной дисфункции. При анализе результатов КИГ исследуемых детей установлено, что преобладающей в вегетативном статусе являлась симпатикотония (55%), в 35% — регистрировался исходный ваготонический тонус ВНС, в 10% — эйтония. Необходимо отметить, что у детей с исходной ваготонией реакция на ортостатическую пробу в 46,7% случаев оказалась гиперсимпатикотонической, что указывало на скрытую недостаточность ВНС у детей из этой группы. У большинства детей (58,6%) исходно выявлялась асимпатикотоническая вегетативная реактивность как результат выраженной дезадаптации защитных сил организма. Из общего количества исходно обследованных детей только 32,7% имели нормальную активность подкорковых нервных центров, а 55,1% — усиленную. Результаты оценки нижних мочевых путей матерей: 64% матерей имели расстройства мочеиспускания в виде симптомов нижних мочевых путей легкой и средней степени тяжести. Из них 48% матерей индекс качества жизни (QOL) оценивали как «в общем неудовлетворительно» и «плохо». У 30% матерей зарегистрированы на протяжении жизни признаки цистита. Совокупность психовегетативных факторов также оказывала достоверное влияние на начало и тяжесть клинических проявлений нижних мочевых путей и энуреза у больных с ГАМП (p < 0,01).

Выводы

  1. На формирование расстройств мочеиспускания у детей в виде ГАМП оказывает влияние комплекс независимых медико-психологических факторов, имеющих выраженное социально-средовое происхождение.
  2. Идиопатический ГАМП у детей представляет собой функциональное резидуально-неврологическое состояние, свидетельствующее о наличии дисбаланса вегетативного гомеостаза и являющееся одним из компенсаторных факторов.
  3. Главное внимание в терапии идиопатического ГАМП следует обращать не на подавление симптомов императивного мочеиспускания, а на активацию саногенетических механизмов регуляции головного мозга и организма в целом.

Литература

  1. Вишневский Е. Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей / Материалы пленума Российского общества урологов (Тюмень, 24–27 мая 2005 г.). Тюмень, 2005. С. 322–351.
  2. Зоркин С. Н., Гусарова Т. Н., Борисова С. А. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. Возможности фармакотерапии // Лечащий Врач. 2009. № 1. С. 37–44.
  3. Морозов С. Л. Современные представления о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 4. С. 24–29.
  4. Аляев Ю. Г. Расстройства мочеиспускания. М.: Литтерра, 2006. 208 с.
  5. Вишневский Е. Л., Казанская И. В., Игнатьев P. O., Гусева Н. Б. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей дриптаном // Врачебное сословие. 2005. № 4–5. C. 32–35.
  6. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра. 2001. 96 с.
  7. Белобородова Н. В., Попов Д. А., Вострикова Т. Ю., Павлов А. Ю., Ромих В. В., Москалева Н. Г. Дисфункции мочевых путей у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 5. С. 51–54.
  8. Осипов И. Б., Смирнова Л. П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. СПб: Питер, 2001. 96 с.
  9. Джавад-Заде М. Д., Державин B. M., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина, 1989. 384 с.
  10. Бeлоусова И. С., Вишневский Е. Л., Сухоруков B. C., Шабельникова Е. И. Обоснование и эффективность применения L-карнитина в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. Т. 51. № 1. С. 51.
  11. Белоусова И. С. Обоснование и эффективность метаболической терапии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Автореф. дис. … к.м.н. 2005. 27 с.
  12. Морозов С. Л., Длин В. В. Состояние клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем. Эффективность энерготропной терапии // РМЖ. 2016. № 18. С. 1217–1222.
  13. Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия. М.: Печатный Город. 2004. 220 с.
  14. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А. М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 752 с.
  15. Исмагилов М. Ф., Балялов М. Г., Ахунзянов А. А., Сиразетдинова Э. Б. Уровегетологические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей // Неврол. вестник. 1995. Т. 27. Вып. 1–2. С. 11–15.
  16. Отпущенникова Т. В. Обоснование лечебной тактики у детей больных энурезом с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря. Автореф. дисс. … к.м.н. 2004. 18 с.
  17. Лукьянов А. В., Белан Ю. Б., Морозова Т. А. Неврологические и психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Альманах современной науки и образования. Тамбов: Грамота. 2007. № 6. С. 71–74.
  18. Кузнецова Н. И. Клинико-психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Автореф. дисс. … к.м.н. 2007. 18 с.
  19. Белан Ю. А., Морозова Т. А. Психосоматические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 6. С. 21–25.
  20. Отпущенникова Т. В., Горемыкин И. В., Дерюгина Л. А. Конституциональные и психологические параллели при расстройствах мочеиспускания в паре «мать и дитя» // Лечащий Врач. 2015. № 1. С. 53–56.
  21. Отпущенникова Т. В. Синдром гиперактивного мочевого пузыря у детей. Клинический случай // Лечащий Врач. 2017. № 2. С. 70–73.
  22. Борисов В. В. Гиперактивный мочевой пузырь: эффективное лечение // Cоnsilium Medicum. 2014. Т. 16. № 7.
  23. Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995. С. 51–60.
  24. Чутко Л. С., Фролова Н. Л. Психовегетативные расстройства в клинической практике. СПб, 2005. 176 с.
  25. Клиническая психология: Учебник. II-е изд. / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб: Питер. 2006. 960 с.
  26. Фесенко Ю. А. Пограничные нервно-психические расстройства у детей. СПб: Наука и Техника. 2010. 320 с.
  27. Дольто Ф. На стороне ребенка. М.: Аграф. 1997. 528 с.

Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация: tkatina1@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: