Распространенность, течение и терапия круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей

Рассмотрены подходы к диагностике и комплексному лечению круглогодичного аллергического ринита (КАР) у детей, имеющего непрерывно-рецидивирующее течение и резистентность к противоаллергической терапии. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida




Frequency, clinical course and therapy of year-round allergic rhinitis associated with Candida fungi in children

Approaches to diagnostics and complex treatment of year-round allergic rhinitis (YAR) in children, which has continual recurrent course and resistance to anti-allergic therapy, were considered. In children with YAR associated with Candida fungi, we reveal severer course of the disease and longer periods of illness, and fungous sensitization to mold.

Одной из актуальных проблем педиатрии является рост диагностических и лечебных ошибок у детей с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) [1–3]. Нередко у детей с данной патологией, несмотря на проводимое лечение, постоянно сохраняется затруднение носового дыхания, эпизоды ночного кашля [4–6]. В большинстве случаев пациенты остаются с точно не установленным диагнозом и получают разнообразные лекарственные средства, усугубляющие аллергическую сенсибилизацию организма. Это обусловливает более углубленное изучение этиологических факторов, способствующих утяжелению течения заболевания и разработке новых подходов к терапии. Исходя из вышеизложенного целью работы явилось совершенствование методов лечения КАР у детей на основании изучения влияния грибов рода Candida на течение заболевания.

Под наблюдением находился 161 ребенок в возрасте от 3 до 18 лет с КАР, которые имели непрерывно-рецидивирующие течение заболевания и резистентность к традиционной противоаллергической терапии. В работе использовался комплекс методов исследования: клинические, лабораторно-инструментальные, специфические аллергологические, микологические, статистические. Специфическая диагностика у детей с КАР проводилась на основе данных аллергологического анамнеза и определения в сыворотке крови аллергенспецифических IgЕ к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Микологическое обследование включало в себя культуральное исследование слизистой оболочки полости носа с выделением чистой культуры гриба, обнаружение грибов рода Candida в мазках-отпечатках со слизистой полости носа и определение в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена.

Анализ данных показал, что среди детей с КАР, имеющих непрерывно-рецидивирующие течение заболевания и резистентность к традиционной противоаллергической терапии, в 68,9% случаев отмечалась колонизация полости носа грибковой микрофлорой. Чаще у детей с КАР встречалась колонизация грибами рода Candida (Candida albicans — > 103 (КОЕ)/мл) — у 52,5% детей, реже плесневыми грибами рода Aspergillus — у 14,9% и редко грибами рода Penicillium — у 1,2%).

У детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет в структуре грибковой микрофлоры слизистой оболочки полости носа преобладают грибы рода Candida, которые высевались у 76,6% детей, p < 0,05, тогда как плесневые грибы Aspergillus высевались значительно реже — у 21,6% (рис. 1). В единичных случаях определялись плесневые грибы Penicillium — у 1,8% обследуемых.

Структура грибковой колонизации слизистой оболочки полости носа у детей в возрасте от 3 до 18 лет

У детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida (85 детей), проведено определение в сыворотке крови циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans (табл. 1). Выявлено, что у 47 детей (55,3%) в сыворотке крови определяется повышенный уровень циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА). Чаще встречался низкий уровень ЦКА — у 51,1% детей, тогда как умеренный уровень отмечался у 31,9%, а высокий — у 17,0%.

Повышение циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans в сыворотке крови у пациентов, имеющих КАР (55,3%) с высевом со слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, свидетельствует о переходе от кандидозной колонизации слизистой оболочки к инвазивному микотическому процессу.

Для изучения особенностей течения и клинической картины КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, пациенты распределены на две группы. В 1-ю основную группу вошли 85 детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет, имеющих колонизацию полости носа грибами рода Candida. Группу сравнения составили 50 детей с КАР от 3 до 18 лет, не имеющих грибковой колонизации слизистой оболочки полости носа.

Изучение тяжести течения заболевания выявило (рис. 2), что у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречалось тяжелое течение болезни (23,5% и 10% соответственно, р < 0,001), тогда как в группе сравнения, наоборот, чаще, чем в основной группе, отмечалось легкое течение КАР (30% и 10,6% соответственно, р < 0,001).

Уровень циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans у детей с КАР

Непрерывно-рецидивирующее течение у детей, больных КАР, из основной группы отмечалось в 84,7% случаев, тогда как у детей из группы сравнения — только в 36,0%, р < 0,001. Резистентность к топическим глюкокортикостероидам КАР имела место у 76,5% детей основной группы и 28% детей группы сравнения, р < 0,001).

По частоте симптомов выделяют персистирующий и интермиттируюший КАР. Так, персистирующий КАР (симптомы заболевания сохраняются более 4 недель подряд) чаще выявлялся у детей основной группы, а интермиттируюший КАР (симптомы выражены менее 4 недель подряд) — в группе сравнения, p < 0,001 (рис. 3).

Изучение сроков от начала заболевания у детей с КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, показало, что у пациентов основной группы чаще, чем группы сравнения, имеют место более продолжительные сроки от начала заболевания (рис. 4). Так, пациенты основной группы имеют продолжительность болезни более 5 лет в 38,8% случаях, тогда как в группе сравнения этот показатель составляет 12%, р < 0,001. Длительность болезни до трех лет, наоборот, чаще встречалась в группе сравнения, чем в основной группе (48% и 18,8% соответственно, р < 0,001).

Данные специфического аллергологического обследования, полученные на основе определения специфических IgE, показали, что у детей как основной группы, так и группы сравнения чаще встречалась бытовая сенсибилизация к клещам домашней пыли (у 64,3% и 60% соответственно). Эпидермальная сенсибилизация занимает второе место по распространенности и имеет место у 32,1% детей основной группы и у 34% детей группы сравнения.

Сочетанная сенсибилизация у детей с КАР в сравниваемых группах

На третьем месте в обеих группах находятся грибковые аллергены и составляют в основной группе 28,6%, а в группе сравнения — 12,0%. Структура грибковой сенсибилизации различалась в сравниваемых группах (рис. 5). Так, в основной группе на первом месте находятся плесневые грибы Aspergillus fumigatus, а в группе сравнения — Alternaria tenuis. На втором месте, наоборот, в основной группе — Alternaria tenuis, а в группе сравнения — Aspergillus fumigatus. На третьем месте в обеих группах — Cladosporium herbarum. Сенсибилизация к Penicillium notatum встречалась в единичных случаях только у детей основной группы и отсутствовала в группе сравнения.

Изучение сочетанной сенсибилизации у детей с КАР показало (табл. 2), что у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречается грибковая аллергия к двум и более плесневым грибам (р < 0,001), а также поливалентная бытовая и грибковая сенсибилизация.

Таким образом, у детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, по сравнению с детьми с КАР, протекающего без грибковой колонизации полости носа, отмечается более тяжелое течение заболевания и более длительные сроки от начала болезни, а также достоверно чаще встречается грибковая сенсибилизация к плесневым грибам: Aspergillus fumigatus и Cladosporium herbarum и сочетанная сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам.

Выявленные этиологическая значимость грибов рода Candida в формировании КАР и особенности спектра сенсибилизации при данной патологии требуют совершенствования терапии, включая диетотерапию. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, принципы построения гипоаллергенной диеты имеют различия в связи с развитием микотической сенсибилизации. Поэтому из рациона питания следует исключить не только продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, в том числе и коровье молоко, но и кисломолочные напитки, содержащие грибы (кефир, нарине, бифидок и др.), а также молочные продукты (сыр, творог). Именно молоко и молочные продукты обеспечивают максимальную усвояемость детьми кальция. Так, 0,5 литра коровьего молока содержит 600 мг кальция и может удовлетворять до 50–80% потребности детей в кальции [4]. Безмолочная диета отрицательно сказывается на растущем детском организме и приводит к задержке роста и нарушению формирования костей и зубов [5–7]. В связи с этим стал вопрос о необходимости замены коровьего молока и кисломолочных напитков на иные продукты, обеспечивающие нормальный рост детей и подростков. Таким требованиям отвечает новый класс продуктов на основе козьего молока: современные адаптированные формулы на основе новозеландского козьего молока для детей Нэнни 3. Данная формула имеет низкий уровень альфа-S1-казеина и бета-лактоглобулина — ключевых аллергенов коровьего молока. В ней увеличено содержание белка, минеральных веществ и витаминов для более полного удовлетворения растущих потребностей детского организма. Смесь Нэнни 3 содержит естественные нуклеотиды, повышающие резистентность макроорганизма, что особенно важно в условиях колонизации слизистой оболочки грибами рода Candida.

Адаптированный продукт Нэнни 3 назначался в составе гипоаллергенной диеты у 45 детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, в среднесуточном объеме 400 мл в сутки в составе комплексной противоаллергической и антимикотической терапии (табл. 3).

Этапная схема комбинированной терапии у детей с КАР

Клиническая эффективность проводимого лечения КАР у детей, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, привела к сокращению длительности периода обострения. Так, уменьшение заложенности носа и слизистых выделений, улучшение носового дыхания к 5-му дню от начала терапии имело место у 55,5% пациентов, а к 7-му дню — у 77,7%. У 84,4% детей достигнута клиническая ремиссия в среднем на 18-й день от начала терапии, и только у 16,6% детей отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение КАР, что явилось показанием к назначению системных антимикотиков. После проведенного лечения в основной группе детей с КАР результаты микробиологического исследования слизистой оболочки полости носа на наличие грибов рода Candida были отрицательные в 82,2%. Обострения КАР у детей, отмечаемые после проведенного лечения в основной группе пациентов, характеризовались более легким течением заболевания с менее выраженной заложенностью носа и менее обильными слизистыми выделениями.

Таким образом, у пациентов с КАР, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к противоаллергической терапии, в 68,9% случаев отмечалась колонизация полости носа грибковой микрофлорой. Чаще у детей с КАР встречалась колонизация дрожжевыми грибами рода Candida (52,5%). У 55,3% детей с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, в сыворотке крови определяется повышенный уровень циркулирующего кандидозного антигена. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, отмечается более тяжелое течение заболевания и более длительные сроки от начала болезни, а также достоверно чаще встречается грибковая сенсибилизация к плесневым грибам: Aspergillus fumigatus и Cladosporium herbarum и сочетанная сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам. Проводимое комплексное лечение КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, с включением в состав диетотерапии адаптированной формулы Нэнни 3 и на I этапе антимикробных средств с противогрибковым действием и интраназально иммунокорректоров в составе комплексной противоаллергической терапии показало высокую клиническую эффективность, что проявляется положительными краткосрочными и долгосрочными результатами.

Литература

  1. Greiner A. N., Hellings P. W., Rotiroti G. et al. Allergic rhinitis // Lancet. 2011. Vol. 378. Р. 2112–2122.
  2. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M. et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013. Vol. 68. P. 1102–1116.
  3. Hellings P. W., Fokkens W. J., Akdis С. et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? // Allergy. 2013. Vol. 68. Р. 1–7.
  4. ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму // Аллергология. 2001. № 3 (Приложение). С. 43–56.
  5. Балаболкин И. И., Терлецкая Р. Н., Модестов А. А. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях // Сибирское медицинское обозрение, 2015. № 1. С. 63–67.
  6. Ревякина В. А., Машукова Н. Г. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей в детском возрасте: иммунологические аспекты развития, особенности течения и лечения // Российский аллергологический журнал. 2012. № 3. С. 41–48.

Т. Г. Маланичева1, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Закирова, кандидат медицинских наук
Н. В. Зиатдинова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: tgmal@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 20
    Ноя
    XIV Национальный конгресс терапевтов дата окончания: 22 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, Крокус Экспо
  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)