Новая парадигма ожирения

Новая парадигма ожирения

Несмотря на доказанную взаимосвязь между ожирением и рядом хронических заболеваний, в мире накапливается противоречивая информация о влиянии веса на продолжительность жизни. Новая парадигма оценки ожирения представлена Американской ассоциацией эндокриноло




The new paradigm of obesity

Despite the established correlation between obesity and a number of chronic diseases contradictory information about body weight impact on life span keeps on being generated in the world. American Association of Endocrinologists has presented the new paradigm of obesity evaluation.

В 1950 году ожирение было включено в международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основным критерием диагностики которого стал индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ВОЗ от 2004 г. ИМТ в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2 считается нормальным, ИМТ ниже 18,5 кг/м2 расценивается как недостаток веса; при избыточном весе — ИМТ 25,00–29,99 кг/м2; ИМТ, равный 30–40 кг/м2, свидетельствует об ожирении, а более 40 кг/м2 позволяет говорить о «болезненном (морбидном)» ожирении. Учитывая распространенность ожирения в современном мире, в медицинских статьях появился термин «globesity», подчеркивающий значимость и глобальность данного явления [1]. По данным ВОЗ, в 2008 г. свыше 1,6 млрд взрослого населения планеты имели избыточный вес, в том числе более 500 млн — ожирение [2].

На протяжении нескольких десятков лет результаты значительного числа эпидемиологических исследований свидетельствовали о взаимосвязи ожирения с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД) 2-го типа, онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, болезнями опорно-двигательного аппарата, поликистозом яичников, синдромом Пиквика, обструктивным апное во сне, депрессией и булемией [3]. По данным ВОЗ ожирением обусловлено 44% случаев развития СД, 23% ИБС и 7–41% определенных видов рака. В мета­анализе 97 проспективных исследований, выполненных с 1948 по 2005 гг., показано, что риск развития ИБС при избыточном весе (ИМТ ≥ 25, но < 30 кг/м2) увеличивается на 50% (95% ДИ 44–58%), при ожирении (ИМТ ≥ 30 кг/м2) на 44% (95% ДИ 41–48%); риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) выше на 98% (95% ДИ 69–155%) для пациентов с избыточным ИМТ и на 69% (95% ДИ 64–77%) при ожирении (с учетом таких факторов риска (ФР), как повышенные уровни артериального давления (АД), холестерина и глюкозы) [4]. В ряде исследований показано, что ожирение способствует ухудшению качества жизни, возникновению социальных, психологических и экономических проблем, увеличивает расходы на медицинскую помощь.

Одновременно проводимые проспективные исследования для оценки влияния избыточного ИМТ и ожирения на показатели смертности выявили неоднозначные результаты. Так, в ряде исследований показатели смертности были взаимосвязаны не только с уровнем ИМТ, но и с этническими особенностями строения разных популяционных целевых групп. Так, в 1999 г. E. Calle с соавт. опубликовали результаты исследования, в котором участвовало более 1 млн жителей США [5]. Исследование показало, что показатели смертности в отдаленный период минимальны при ИМТ 22–26 кг/м2 (с небольшой вариацией в подгруппах — курильщики, не курящие, мужчины, женщины, наличие или отсутствие хронических заболеваний), во всех рассматриваемых подгруппах смертность была выше с ИМТ менее и более указанных значений. В другом исследовании наименьшие показатели смертности были зарегистрированы для афроамериканцев при ИМТ 27 кг/м2 и для белых американцев — ИМТ 24–25 кг/м2 [6]. В «азиатской» популяции минимальные показатели смертности регистрировались при ИМТ 22,5–27,5 кг/м2 [7]. Таким образом, идеального точечного значения ИМТ в прогностическом плане не выявлено и существует вероятность «индивидуального нормального» ИМТ.

Кроме того, ряд исследований свидетельствовали о нарушающей логику закономерности «ожирение — риск хронических болезней — риск преждевременной смерти», и стал широко использоваться термин «парадокс ожирения». Было показано, что среди отдельных популяционных групп (лица пожилого возраста, пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и находящиеся на гемодиализе, сердечной недостаточностью) выживаемость выше среди пациентов с избыточным весом и ожирением. Так, несмотря на то, что ожирение ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, в исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) выявлено, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем среди пациентов с нормальной массой тела [8]. В 2012 г. M. R. Carnethon и соавт. публикуют результаты метаанализа, в который [9] включены 5 крупных проспективных исследований: Atherosclerosis Risk in Communities study, 1990–2006 гг.; Cardiovascular Health Study, 1992–2008 гг.; Coronary Artery Risk Development in Young Adults, 1987–2011 гг.; Framingham Offspring Study, 1979–2007 гг.; Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, 2002–2011 гг. Было выявлено, что среди пациентов, у которых сахарный диабет развился на фоне нормального ИМТ, смертность общая (284,8 на 10 000 пациенто-лет), сердечно-сосудистая (99,8 на 10 000 пациенто-лет) и от других причин (198,1 на 10 000 пациенто-лет) выше, чем среди пациентов, у которых сахарный диабет развился на фоне избыточного ИМТ или ожирения (152,1, 67,8 и 87,9 на 10 000 пациенто-лет соответственно). После коррекции демографических характеристик, учета уровня АД, липидов, объема талии, курения отношение рисков смерти среди пациентов с нормальным ИМТ и избыточным/ожирение составило для общей смертности 2,08 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ, 1,52–2,85), сердечно-сосудистой смертности 1,52 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ, 0,89–2,58) и 2,32 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ, 1,55–3,48) для смертности от других причин. Аналогичные данные получены в корейском исследовании (более 16 тыс человек старше 20 лет): у больных с СД и ИМТ < 21 кг/м2 относительный риск смерти от инфарктов и инсультов составлял 2,83 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ, 1,57–5,09) и 3,27 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ 1,58–6,76) соответственно по сравнению с людьми без СД и нормальным ИМТ. Среди больных СД и ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2) смертность не отличалась от общепопуляционных показателей [10]. Еще одно крупное исследование выполнено в Тайване: исходы 89 056 больных с СД 2-го типа прослежены с 1995 г. по 2006 гг. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между величиной ИМТ и смертностью от всех причин [11]. C. H. Tseng с соавт. после коррекции других факторов, влияющих на смертность, выявили обратно-пропорциональную взаимосвязь между ИМТ и смертностью от всех причин 0,942 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ 0,939–0,946), смертностью от рака 0,966 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ 0,958–0,975), диабетических осложнений 0,935 (0,930–0,939) и других причин 0,942 на 10 000 пациенто-лет (95% ДИ 0,935–0,949). Исследование, выполненное в Шотландии и включавшее более 100 тыс. пациентов с сахарным диабетом, выявило наиболее высокие показатели смертности среди пациентов с ИМТ 20 — < 25 кг/м2 (по сравнению с референтной группой ИМТ 25 — < 30 кг/м2)) ОР (относительный риск) 1,22 95% ДИ 1,13–1,32 для мужчин и 1,32 95% ДИ 1,22–1,44 для женщин), а также среди пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 (для мужчин ОР 1,70 95% ДИ 1,24–2,34) и ИМТ 45 to < 50 кг/м2 (для женщин ОР 1,81 95% ДИ 1,46–2,24) с учетом возраста, АД, уровня липидов, социально-экономического статуса и курения [12].

Учитывая противоречивость результатов исследований и пытаясь понять причины «парадокса ожирения», были высказаны различные гипотезы для объяснения этого феномена. Было показано, что не любое, а именно абдоминальное ожирение (окружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин), отягощенное курением, повышают риск сердечно-сосудистых событий в 5,5 раз [13]. В 2013 г. T. Coutinho, K. Goel с соавт. продемонстрировали, что ИМТ без учета объема талии не может быть критерием фактора риска сердечно-сосудистой смертности. В исследовании участвовали 15 547 пациентов с ИБС, и наибольший риск смерти имели пациенты с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением (индекс объем талии/объем бедер 0,98 — условно 1-я группа): риск смерти среди этих пациентов был выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ и индексом талия/бедра 0,89 (ОР = 1,10; 95% ДИ 1,05–1,17). Риск смерти в 1-й группе был выше, чем у пациентов: а) с избыточным ИМТ 26 кг/м2 и индексом талия/бедра 0,89 (ОР = 1,20; 95% ДИ: 1,09–1,31), б) с ожирением и индексом талия/бедра 0,89 (ОР = 1,61; 95% ДИ: 1,39–1,86) и даже выше, чем у пациентов с ожирением и индексом талия/бедра 0,98 (ОР = 1,27; 95% ДИ: 1,18–1,39) [14]. Однако в разных регионах мира среди населения разных популяционных этнических групп этот индекс значительно различается и результаты исследований в настоящее время не отражают эти особенности.

Поскольку становилось понятно, что ИМТ является сомнительной характеристикой ожирения и очень противоречивым фактором риска, был сформулирован несколько иной подход к оценке ожирения: фактором риска является избыточный ИМТ в сочетании с метаболическим синдромом. Так, в исследовании ULSAM (Uppsala Longitudinal Study of Adult Men, Швеция) [15] наименьшие значения комбинированного показателя (сердечно-сосудистой смерти + госпитализация в связи с инфарктом миокарда (ИМ) и/или ОНМК и/или сердечной недостаточностью) были в группе пациентов с нормальным ИМТ без метаболического синдрома. В других группах риск неблагоприятных исходов был выше: среди пациентов с нормальным ИМТ и метаболическим синдромом — на 63% (95% ДИ 1,11–2,37), избыточным ИМТ без метаболического синдрома — на 52% (95% ДИ 1,28–1,80) и с метаболическим синдромом — на 74% (95% ДИ 1,32–2,30), при ожирении без метаболического синдрома — на 95% (95% ДИ 1,14–3,34) и с метаболическим синдромом — на 155% (95% ДИ 1,81–3,58). В проспективном исследовании Copenhagen General Population Study, включающем 71 527 человек, частота инфаркта миокарда была наименьшей среди пациентов с нормальным ИМТ без метаболического синдрома (с учетом влияния других ФР) и по сравнению с этими пациентами риск ИМ был выше: 1) у лиц с избыточным ИМТ без метаболического синдрома ОР = 1,26 (95% ДИ 1,00–1,61) и 2) ожирением без метаболического синдрома — 1,88 (95% ДИ, 1,34–2,63); 3) с нормальным ИМТ и метаболическим синдромом — 1,39 (95% ДИ, 0,96–2,02); 4) с избыточным ИМТ и метаболическим синдромом — 1,70 (95% ДИ, 1,35–2,15); 5) ожирением и метаболическим синдромом — 2,33 (95% ДИ, 1,81–3,00) [16]. Согласно метаанализу, в который включено 8 исследований (60 тыс взрослых), риск смерти выше (по сравнению с группой лиц, имеющих нормальный ИМТ и метаболизм) среди лиц с метаболически нормальным ожирением ОР — 1,24; 95% ДИ 1,02–1,55), а также во всех группах с наличием метаболического синдрома: при нормальном ИМТ ОР 3,14; 95% ДИ, 2,36–3,93, избыточном ОР 2,70; 95% ДИ 2,08–3,30, ожирении 2,65; 95% ДИ 2,18–3,12 [17]. Данные результаты исследования в какой-то степени могут объяснить «парадокс ожирения», выявленный в исследованиях без учета абдоминального ожирения и метаболического синдрома. Нельзя исключить, что в группах пациентов с нормальным ИМТ был достаточно большой процент пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, что привело к искажению показателей риска смерти в подгруппах. До сих пор в мире нет убедительных данных, объясняющих причины «парадокса ожирения». Многие специалисты считают, что полученные в исследованиях и метаанализах данные о «парадоксе ожирения» обусловлены методологическими погрешностями исследований (случайные, систематические ошибки, публикационные).

Другие исследователи, принимая наличие «парадокса ожирения» как реальный факт, пытаются понять причины парадокса, понимая, что само ожирение вряд ли является фактором лучшей выживаемости. Результаты исследований говорят о том, что ИМТ не является истинным показателем анатомической массы жировой ткани в организме и не позволяет дифференцировать соотношение жировой, мышечной и костной ткани. В этой связи для диагностики ожирения и оценки эффективности его лечения предложено использовать ряд дополнительных лабораторных, инструментальных и физикальных методов для диагностики объема жировой ткани и «метаболически нормального» ожирения (metabolically healthy obese). К последнему относят сочетание следующих признаков: ИМТ более 25, нормальные уровни холестерина, АД и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, объем талии у мужчин менее 100 см, у женщин — 90 см, хорошая физическая форма (постоянные занятия фитнессом) [18].

Интересно то, что несмотря на достаточно многочисленные публикации о «парадоксе ожирения», рекомендации Европейского общества кардиологов, даже последние продолжают указывать, что минимальные показатели сердечно-сосудистой смертности отмечаются при ИМТ от 20 до 25 кг/м2 [19]. В то же время эти рекомендации уже содержат информацию о необходимости изучения взаимосвязи объема жировой ткани, определяемой с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии, с долговременными клиническими исходами, оценки изменения объема жировой ткани в динамике.

Таким образом, сегодня не вызывает сомнений, что ожирение вносит определенный вклад в развитие целого ряда хронических неинфекционных заболеваний, а ИМТ является простым, надежным скрининговым критерием для оценки нормального, избыточного веса тела и ожирения. В то же время, несмотря на значительное число проведенных за последние 10–15 лет проспективных когортных исследований в разных странах мира, не доказано, что ИМТ 25–35 кг/м2, без учета этнических особенностей конституции, метаболических изменений, объема талии, соотношения жира и мышечной ткани, является фактором риска более высокой смертности (по сравнению с «нормальным» ИМТ). Кроме того, в ряде исследований было выявлено, что среди лиц с избыточным ИМТ по сравнению с нормальным или сниженным отмечается лучшая выживаемость при наличии ряда хронических заболеваний (в том числе ИБС). Именно эти факторы привели к тому, что на 23-м ежегодном научном конгрессе в 2014 г. Американская ассоциация эндокринологов рассмотрела новый алгоритм диагностики ожирения, который включает в себя два компонента: а) оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани и б) наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением (табл. 1) [20].

Классификация ожирения

К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться (табл. 2).

Выявление патологии, ассоциированной с ожирением, и комплексная оценка тяжести

Всем пациентам с ИМТ ≥ 25 кг/м2 рекомендуется пройти врачебный осмотр с измерением АД, объема талии, уровня тощаковой глюкозы, липидного профиля, электролитов, креатинина, печеночных трансаминаз.

Участники консенсуса согласились с тем, что ожирение является болезнью, но считают нецелесообразным подход, в основе которого лежат числа. По мнению участников определение ожирения должно быль основано на комплексном рассмотрении причин, обуславливающих рост частоты ожирения, на патофизиологических корреляциях этого процесса, оценке рисков развития осложнений и/или стадии осложнений. Предлагается рассмотреть возможность изменения самого термина ожирение (например — хроническое заболевание жировой ткани — «adiposity-based chronic disease» (ABCD). Таким образом, сегодня отмечается переход от оценки ожирения на основе ИМТ («ИМТ-ориентированный подход») к оценке ожирения на основе наличия или отсутствия связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний («подход, ориентированный на осложнения»). Для оценки состояния всех пациентов рекомендуется 4-ступенчатый подход: 1) скрининг с ИМТ с поправкой на этнические различия; 2) клиническая оценка на наличие связанных с ожирением осложнений, используя контрольный список; 3) оценка степени тяжести осложнений с использованием конкретных критериев и 4) выбор профилактических мер и/или стратегий лечения, ориентированных на конкретные осложнения.

Основной целью лечения предлагается считать не снижение ИТМ, а улучшение качества жизни, профилактика и лечение последствий ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний. Рекомендации по лечению включают модификацию образа жизни при 0-й стадии ожирения; при 1-й стадии ожирения дополнительно бихевиоральную терапию в сочетании или без медикаментозной терапии ожирения. Хорошим эффектом считается снижение веса на 3–10%. Медикаментозная терапия для коррекции веса считается целесообразной при ИМТ более 27 кг/м2. При ожирении 2-й стадии с ИМТ более 35 кг/м2 дополнительно рассматривается целесообразность бариатрической хирургии (различные виды операций, в том числе эндоскопических, с целью уменьшения объема желудка). Хорошим эффектом на этой стадии считается снижение веса более чем на 10%. В то же время отмечается, что ожирение является сложной проблемой и не может эффективно управляться с помощью простых решений.

Таким образом, несмотря на огромное число исследований, подтвердивших на протяжении нескольких десятилетий взаимосвязь избыточного ИМТ и ожирения с хроническими неинфекционными заболеваниями, прогностическая значимость ИМТ определенно не установлена. Сохраняется много нерешенных проблем и спорных вопросов к оценке и тактике ведения различных популяционных групп здоровых и больных людей на фоне общемировой тенденции к увеличению числа лиц с избыточным ИМТ. Широко обсуждаемый «парадокс ожирения» привел к появлению новой парадигмы оценки ожирения среди эндокринологов США. Накапливаемая информация заслуживает внимания и обсуждения отечественными специалистами с созданием междисциплинарных рекомендаций (эндокринологи, кардиологи, терапевты) по тактике ведения пациентов и лиц с наличием факторов риска хронических заболеваний.

Литература

  1. World Health Organization: Fact Sheet № 311 (May 2012). www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
  2. Finucane M. M., Stevens G. A., Cowan M. J., Danaei G., Lin J. K., Paciorek C. J., Singh G. M., Gutierrez H. R., Lu Y., Bahalim A. N., Farzadfar F., Riley L. M., Ezzati M. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index): National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9,1 million participants // Lancet. 2011; 377: 557–567.
  3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение. Руководство для врачей. М.: Миа. 2004. 456 с.
  4. Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects) of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1·8 million participants. The Lancet, Early Online Publication, 22 November 2013, doi:10.1016/S0140–6736 (13)61836-X.
  5. Calle E., Thun M. J., Petrelli J. M., Rodriguez C., Heath C. W. Body mass index and mortality in a prospective cohort of U. S. adults // N Engl J Med. 1999; 341: 1097–1105.
  6. Durazo-Arvizu R., Cooper R. S., Luke A., Prewitt T. E., Liao Y., McGee D. L. Relative weight and mortality in U. S. blacks. 1997; 7: 383–395.
  7. Zheng W., McLerran D. F. and whites: findings from representative national population samples. Ann Epidemiol., Rolland B., Zhang X., Inoue M., Matsuo K., He J., Gupta P. C., Ramadas K., Tsugane S., Irie F., Tamakoshi A., Gao Y. T., Wang R., Shu X. O., Tsuji I., Kuriyama S., Tanaka H., Satoh H., Chen C. J., Yuan J. M., Yoo K. Y., Ahsan H., Pan W. H., Gu D., Pednekar M. S., Sauvaget C., Sasazuki S., Sairenchi T., Yang G., Xiang Y. B., Nagai M., Suzuki T., Nishino Y., You S. L., Koh W. P., Park S. K., Chen Y., Shen C. Y., Thornquist M., Feng Z., Kang D., Boffetta P., Potter J. D. Association between body-mass index and risk of death in more than 1 million Asians // N Engl J Med. 2011; 364: 719–729.
  8. Badkeha A., Rathod A., Kizilbash M. Gard N., Mohamad T., Alfonso L., Jacob C. Influence of obesity on outcomes in atrial fibrillation: yet another obesity paradox // Am J Med. 2010; 123 (7): 646–651.
  9. Carnethon M. R., De Chavez P. J., Biggs M. L., Lewis C. E., Pankow J. S., Bertoni A. G., Golden S. H., Liu K., Mukamal K. J., Campbell-Jenkins B., Dyer A. R. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes // JAMA. 2012, Aug 8; 308 (6): 581–590.
  10. Ma S. H., Park B. Y., Yang J. J. et al. Interaction of body mass index and diabetes as modifiers of cardiovascularmortality in a cohort study // J Prev Med Public Health. 2012; 45 (6): 394–401.
  11. Tseng C. H. Obesity paradox: differential effects on cancer and noncancer mortality in patients with type 2 diabetes mellitus // Atherosclerosis. 2013; 226 (1): 186–92.50.
  12. Logue J., Walker J. J., Leese G., Lindsay R., McKnight J., Morris A., Philip S., Wild S., Sattar N. On behalf of the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group: Association between BMI measured within a year after diagnosis of type 2 diabetes and mortality // Diabetes Care. 2013, 36: 887–893.
  13. Lakka H. M., Lakka T. A., Tuomilehto J., Salonen J. T. Abdominal obesity is associated with increased risk of acute coronary events in men // Eur Heart J. 2002; 23: 706–713.
  14. Coutinho T., Goel K., Correa de Sa D. et al. Central obesity and survival in subjects with coronary artery disease: a systematic review of the literature and collaborative analysis with individual subject data // J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 1877–1886.
  15. Arnlöv J., Ingelsson E., Sundström J., Lind L. Impact of body mass index and the metabolic syndrome on the risk of cardiovascular disease and death in middle-aged men // Circulation. 2010, Jan 19; 121 (2): 230–236.
  16. Thomsen M., Nordestgaard B. G. et al. Myocardial infarction and ischemic heart disease in overweight and obesity with and without metabolic syndrome // JAMA Intern Med. 2014; 174 (1): 15–22.
  17. Kramer C. K., Zinman B., Retnakaran R. Are Metabolically Healthy Overweight and Obesity Benign Conditions? A Systematic Review and Meta-analysis // Ann Intern Med. 2013; 159 (11): 758–769.
  18. Coutinho T., Goel K., Corrêa de Sá D., Carter R. E., Hodge D. O., Kragelund C., Kanaya A. M., Zeller M., Park J. S., Kober L., Torp-Pedersen C., Cottin Y., Lorgis L., Lee S. H., Kim Y. J., Thomas R., Roger V. L., Somers V. K., Lopez-Jimenez F. Combining Body Mass Index With Measures of Central Obesity in the Assessment of Mortality in Subjects With Coronary Disease: Role of «Normal Weight Central Obesity» // J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (5): 553–560.
  19. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // European Heart Journal. 2012, 33, 1635–1701.
  20. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology 2014 Advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease. www.aace.com.

И. В. Самородская, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ, Москва

Контактная информация: samor2000@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: