ПРИМЕНЕНИЕ РЕАМБЕРИНА у больных с механической желтухой

Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших недугов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию механической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А. А




Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших недугов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию механической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А. А. и др., 1993). Таким образом, механическая желтуха развивается вследствие механической обструкции и, как следствие, повреждения гепатоцитов в

Рисунок 1. Препарат реамберин назначается для лечения механической желтухи
результате гипоксии, гепатита и холестаза. Операционная травма и наркоз способствуют дополнительному нарушению функции печени. У части больных после устранения холестаза не только не достигается обратное развитие желтухи, но, и выявляется тенденция к ее прогрессированию. Причина — сложный симптомокомплекс эндогенной интоксикации, обусловленный влиянием декомпрессии на функциональное состояние печени и различных звеньев гомеостаза. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная в первую очередь желчной гипертензией, а также сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости крови приводят к гипоксии гепатоцитов. Почечные нарушения развиваются в результате эндотоксикоза, связанного с наличием желтухи и микробной токсемии и вызывающего опосредованно нарушение микроциркуляции в почках. При механической желтухе нарушения в системе перекисного окисления липидов в мембранах митохондрий приводят к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток, помимо этого происходит нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и креатинфосфата (Brass C.A. et al., 1995). Это объясняет необходимость комплексного подхода в лечении данной категории больных, с учетом состояния реактивности организма больного и токсических реакций, вызываемых желтухой и холангитом.

В настоящее время в биологии и медицине в качестве биологически активного вещества, обладающего широким спектром фармакологических свойств, предлагают использовать янтарную кислоту и ее различные соли- сукцинаты (Кондрашева М. Н., 1996).

В медицинской литературе имеются многочисленные данные о гепатопротекторных и антиоксидантных свойствах солей янтарной кислоты — сукцинатов (Малюк В. И. и др., 1979; Косенко Е. А. и др., 1994). О цитопротекторном и антиоксидантном действии янтарной кислоты известно давно (Кондрашова М. Н., 1996).

В клинике хирургических болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова изучалась клиническая эффективность препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в качестве дезинтоксикационного, антиоксидантного и гепато-нефропротекторного средства в комплексном лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» представляет собой сбалансированный изотонический раствор, содержащий 1-(1-дезокиси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмония, натрия сукцинат (1,5%), калия хлорид (0,015%), магния хлорид (0,006%). «Реамберин 1,5%-ный для инфузий» прошел полный курс доклинических исследований в соответствии с требованиями фармакологического комитета МЗ РФ, которые показали полное отсутствие токсического, мутагенного и других побочных воздействий на организм.

Схема введения препарата "реамберин 1,5%-ный для инфузий"
Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» вводился внутривенно капельно в количестве 400 мл инфузионного раствора в сутки, согласно инструкции по клиническому изучению, в течение 7 дней после операции, начиная с первого дня послеоперационного периода. Введение традиционного детоксицирующего препарата гемодез в контрольной группе больных проводилось в строго аналогичных препарату «реамберин 1,5%-ный для инфузий» объеме и сроках введения
Установлено, что препарат обладает антигипоксическим действием, оказывая положительный эффект на биохимические процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Он активирует ферментативные процессы цикла Кребса и шунта Робертса, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» стабилизирует основные гемореологические параметры крови, стимулирует метаболические реакции в печени и выведение токсинов из организма.

Клинические исследования проводились по методу мультицентрового испытания по единой программе при эндогенной интоксикации, связанной с механической желтухой. Исследование открытое, контролируемое, рандомизированное.

Для испытания были сформированы группы по 30 человек (контрольная и основная). Среди пациентов 30 мужчин и 30 женщин (по 15 в каждой группе). Средний возраст больных составил 60±1,7 лет (Р< 0, 05). Все больные с сопоставимой патологией желчевыводящих путей (табл. 1).

Таблица 1. Причины обтурации желчных протоков

Причина обтурации Кол-во больных контр. группы % Кол-во больных основной группы %
1 Холедохолитиаз 15 50 15 50
2 Рубцовые стриктуры
гепатикохоледоха
15 50 15 50
Всего больных 30 100 30 100

Пациенты подверглись различным оперативным вмешательствам, сопоставимым по тяжести, объему и длительности (табл. 2).

Все больные в период наблюдения находились в состоянии тяжелом или средней тяжести. Клиническая оценка была основана на выявлении жалоб, данных клинического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, данных клинических анализов крови и мочи, биохимических и иммунологических исследований. Для оценки эндогенной интоксикации проводилось определение пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) и регистрация спектральной характеристики плазмы крови в зоне длин волн от 238 до 310 нм по способу М. Я. Малаховой (Малахова М. Я., 1995). Индекс интоксикации рассчитывался по следующей формуле: ИИ плазмы = ВНИСММ плазмы х ОП плазмы.

Таблица 2. Объем выполнения оперативных вмешательств на желчных протоках

Объем оперативных вмешательств Кол-во больных контр. группы % Кол-во больных основной группы %
1 Холедохолитотомия.
Дренирование холедоха
Т-образным дренажом
15 50 15 50
2 Холедохоэнтеростомия 15 50 15 50
Всего больных 30 100 30 100

Для лечения всех больных обеих групп применялись общепринятые антибактериальные препараты, объем внутривенных инфузий колебался от 1, 5 до 3 л и включал в себя различные солевые и энергетические растворы. В контрольной группе применялся в качестве основного дезинтоксицирующего раствора гемодез, в основной группе «реамберин 1,5%-ный для инфузий».

При учете клинических показателей, таких как болевой синдром, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и т. д., мы столкнулись с проблемой субъективности их оценки. В то же время необходимо отметить некоторое улучшение самочувствия, сна, более быстрое снятие кожного зуда и болевого синдрома у больных в основной группе.

В результате лабораторного исследования нами включены только показатели, динамика изменений которых в сравнении контрольной и основной групп была достоверной (р<0,05). В биохимических показателях (табл. 3) при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлена явная положительная динамика, сопоставимая с одним из основных дезинтоксицирующих препаратов, применяемых в хирургии, — гемодезом. Положительная динамика внутриклеточных ферментов печени (АСТ, АЛТ и наиболее показательного при механической желтухе — щелочной фосфатазы), более выраженная в основной группе, говорит об улучшении функции печени, уменьшении повреждения мембран гепатоцитов, связанных с гепатопротекторными и антигипоксическими свойствами препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий». Положительная динамика билирубина в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой может быть объяснена с позиций как цитопротекторных свойств препарата, так и его дезинтоксикационного влияния (увеличение диуреза, связывание непосредственно билирубина и выведение его с мочой).

Таблица 3. Биохимические показатели

Показатель Норма Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
1 Щелочная фосфатаза до 120 ед/л 197±15 105±9 189±12 115±11
2 Билирубин общий 3,4-17,1 мкмоль/л 247±17 19±3 231±13 21±2
3 Креатинин 44,2-106 мк ммоль/л 149±12 92±5 127±15 94±5
4 АСТ 0,06-0, 46 ммоль/л 0,76±0,11 0,42±0,09 0,71±0,13 0,49±0,09
5 АЛТ 0, 12-068 ммоль/л 0,98±0,12 0,63±0,11 0,92±0,09 0,72±0,08

У больных с острой почечной недостаточностью применение препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» имело также положительный эффект (табл. 3), что подтверждается исследованиями креатинина, а также более быстрым переходом острой почечной недостаточности из стадии олигоурии в полиурию с увеличением суточного диуреза, то есть более быстрым разрешением острой почечной недостаточности (в среднем на два-три дня). Особенно эффективным оказалось применение реамберина у больных с анурией.

Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» дает хороший клинический эффект в качестве дезинтоксикационной терапии больных тяжелыми формами эндогенной интоксикации с механической желтухой; он улучшает функциональное состояние печени (положительная динамика ферментов печени), обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, не дает аллергических и сосудистых реакций

Со стороны периферической крови положительная динамика отчетливо видна на примере лейкоцитоза, сопоставимая с такой же динамикой в контрольной группе, что говорит о более быстром разрешении одного из компонентов механической желтухи — холангите при использовании реамбирина.

Таблица 4. Показатели периферической крови

Показатель Норма Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
1 Лейкоциты х 4-9 16,7±3,2 10,2±2,9 16,1±4,1 10,9±3,7
2 Палочкоядерные нейтрофилы х 109 до 4 5±2 3±1 4±1 3±2

Уровень эндогенной интоксикации (табл. 5). В основной группе более низкий уровень ВНиСММ в плазме крови после операции, с тенденцией к нормализации в первую неделю после операции.

Вторичный иммунодефицит, связанный с эндотоксикозом вследствие механической желтухи, оценивался с помощью тестов 1-го и 2-го уровня, характеризующих иммунологические показатели периферической крови. В основной группе после применения препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлены умеренные нарушения со стороны неспецифической резистентности: менее низкое значение фагоцитарного числа (по сравнению с контрольной группой), умеренное повышение фагоцитарного индекса и НСТ-теста и спонтанной миграции в РТМЛ с ФГА.

Таблица 5. Показатели эндогенной интоксикации

Группы Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
1 ВниСММ у. е. 41,4±4,2 27,9±1,9 39,3±8,3 31,9±1,2
2 Олигопептиды мг/л 1820±120 940±20 1950±20 1080±110
3 Индекс интоксикации плазмы 71,2±0,3 25,7±0,2 61,5±0,4 28,9±0,7
4 Катаболический пул у. е. 17,8±3,0 11,6±1,6 12,8±1,7 16,7±2,9

В основной группе в клеточном звене нами отмечена положительная динамика абсолютного количества лимфоцитов с сохранением практически нормальных процентных соотношений в их подгруппах, повышение абсолютного количества Т-активных лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов (Е-РОК), нормальные значения теофиллинрезистентных лимфоцитов и снижение количества теофиллинчувствительных лимфоцитов, повышение индекса миграции в РТМЛ с ФГА.

В гуморальном звене в основной группе выявлена также положительная динамика: уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов с сохранением их функциональной активности; менее высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (что указывает на улучшение их элиминации из крови) и нормальное содержание иммуноглобулинов А, М и G. Анализ полученных результатов убедительно показывает, что состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма зависит от тяжести эндогенной интоксикации при механической желтухе и успешно корригируется при использовании реамберина.

Таблица 6. Показатели антиоксидантной системы

Показатель Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
Общие
1 SH 10,8±2,3 8,5±3,2 10,5±3,1 9,0±2,7
2 SS 3,0±1,2 2,3±0,8 3,3±1,2 4,0±1,1
3 SH/SS 3,4±0,7 3,0±0,4 3,2±0,7 2,2±0,5
Небелковые
1 SH 1,3±0,3 1,5±0,5 1,4±0,4 1,4±0,4
2 SS 0,8±0,2 0,6±0,2 0,7±0,2 1,1±0,3
3 SH/SS 1,5±0,4 1,9±0,3 1,9±0,5 1,3±0,3
Белковые
1 SH 9,2±0,4 7,1±0,9 9,4±0,3 6,6±0,7
2 SS 3,3±0,3 3,1±0,5 2,9±0,4 3,2±0,5
3 SH/SS 2,9±0,5 2,1±0,3 3,2±0,7 2,3±0,4

При механической желтухе образование кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается. Вследствие высокой агрессивности свободных радикалов окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строению, свойствам, биологической активности субстраты. В результате свойства этих веществ резко меняются, что делает свободные радикалы потенциально опасными и требует применения в терапии механической желтухи специфических антиоксидантных препаратов. Наиболее показательными с точки зрения оценки антиоксидантного действия являются тиолдисульфитные соотношения (табл. 6). Общая буферная емкость антиоксидантной системы тем выше, чем больше смещено влево (в сторону восстановительных эквивалентов) окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидной системе (SH/SS). Анализ данных тиолдисульфидных соотношений, приведенных как для общих, так и для белковых и небелковых показателей антиоксидантной системы больных с механической желтухой убедительно доказывает нормализацию буферных свойств этой системы при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: