О проблеме пищевой аллергии и атопического дерматита

Авторы:

1. Смолкин Юрий Соломонович — Президент Ассоциации, д. м. н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии. Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
2. Масальский Сергей Сергеевич — ответственный секретарь Ассоциации, к. м. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии, Московский медицинский университет «Реавиз»

Резюме.

Новое определение атопического дерматита (АД): хроническое рецидивирующее воспаление кожи, возникающее как вследствие нарушения эпидермального барьера, так и влекущее дальнейшую его дисфункцию, что достигает максимального развития на фоне предрасположенности к IgE-опосредованной гиперчувствительности, реализуемой в сенсибилизацию к окружающим аллергенам.

Ключевые положения, касающиеся пищевой аллергии:

1. Аллергическая сенсибилизация не является единственной и главной причиной атопического дерматита, в основе иммунное воспаление кожи.
2. Для доказательства непереносимости пищевых продуктов следует проводить специальное аллергологическое обследование.
3. Для установления сенсибилизации используются кожные прик-тесты с 6 мес и специфический IgE методом твердофазного ИФА (любой возраст), который обеспечивает чувствительность 0,1-100 кЕдА/л.
4. Проведение элиминационно-провокационных тестов с пищевыми аллергенами является необходимым в случае сомнений по поводу аллергенности пищевого продукта.
5. При наличии доказанной аллергической реакции на пищу целесообразно исключить все продукты, в состав которых входит данный белок, на время достаточное для развития толерантности.
6. Вероятность перекрестных реакций не должна являться причиной исключения продуктов питания без предварительного получения сведений об их явной непереносимости с помощью провокационной диеты (пробы).
7. Элиминационная диета — временная мера, поскольку после нескольких месяцев полного исключения аллергенного продукта из питания большинство детей может употреблять ранее непереносимую пищу.
8. У грудных детей лучшим вариантом питания является грудное вскармливание длительностью ≥6 мес.
9. Прикорм вводят с 4 мес, Не целесообразно отсроченное введение аллергенных продуктов либо их ограничение если к ним не доказана гиперчувствительность.

Введение.

Атопический дерматит (АД) остаётся актуальной проблемой в педиатрической практике и аллергологии. Диагностика основана преимущественно на клинических критериях Hanifin & Rajka, введённых в 1980-е годы. Распространение лабораторных методов выявило частое наличие пищевой и ингаляционной сенсибилизации у больных АД, что обусловило концепцию аллергического воспаления как ключевого патогенетического механизма [1], но у ряда пациентов специфическая сенсибилизация отсутствует, несмотря на типичную клиническую картину. Это привело к появлению термина «синдром атопической экземы/дерматита», предложенного EAACI, включающего аллергические (IgE-зависимые и независимые) и неаллергические формы заболевания.

Современные исследования указывают на возможное одновременное существование обоих патологических процессов нарушения дифференцировки кератиноцитов и нарушения в механизме становления иммунной толерантности у одного пациента, что подчеркивает необходимость интегративного подхода к диагностике и лечению [2].

Роль пищевой аллергии при атопическом дерматите преувеличена у взрослых, тогда как в детском возрасте её значимость высока, особенно в раннем периоде жизни, где до трети случаев обусловлено пищевой гиперчувствительностью. Большинство случаев обострений не связаны с пищей, однако миф о ключевой роли пищевой аллергии вызывает избыточные ограничения рациона, приводящие к дефициту питательных веществ и тревоге у родителей. В действительности, большинство пациентов реагируют лишь на 1–2 аллергена, причем тяжесть дерматита связана с количеством сенсибилизированных аллергенов. Заболеваемость максимальна в первый год жизни, достигая пика до пяти лет, и снижается у взрослых до 1–3%. Пищевые антигены играют важную роль в дебюте атопического дерматита у младенцев, особенно при семейной предрасположенности к атопии, увеличивающей риск развития патологии до 60–80%, если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями [3].

У детей первого года жизни ведущую роль в обострении атопического дерматита играют ограниченные группы аллергенов, включая белок коровьего молока, яйца и пшеницы. Их общая черта — небольшая молекулярная масса и устойчивость в окружающей среде, летучесть и липкость, обеспечивающие контакт с кожей, активное проникновение и активную сенсибилизацию организма [4].

Физиологическая роль пищевой аллергии в патогенезе атопического дерматита тесно связана с взаимодействием внешних факторов, состоянием кожного барьера и генетическими особенностями организма. Слабый пересушенный кожный барьер увеличивает риск развития дерматита, способствуя повышению чувствительности кожи к внешним воздействиям. Дефекты барьера увеличивают проницаемость кожи для аллергенов, способствуя формированию атопии и аллергических реакций даже для продуктов, которые ранее не употреблялись в пищу. Нарушения структуры эпидермиса, вызванные мутациями в генах филаггрина (FLG), десмоглеина-1 (DSG1), корнеодесмозина (CDSN) и SPINK5, способствуют проникновению аллергенов напрямую в кожу через барьеры эпидермиса, через полость носа и слизистую ЖКТ, что приводит к развитию специфического воспалительного процесса. Мутации FLG являются одним из основных, встречаются у 20–50% пациентов и значительно повышают риск развития сначала сухости кожи, а заем и дерматита. Наиболее частые мутации могут быть определены лабораторно в рутинной практике [5].

Новое в патогенезе — понимание роли эпителия в воспалении. Ранее считалось, что только клетки иммунной системы поддерживают воспаление. Сегодня определено, что клетки эпидермиса обладают собственными иммунными функциями, участвуют в распознании антигенов и синтезе провоспалительных цитокинов, таких как TSLP, определяющий последующий аллергический ответ. Повреждение кожи усиливает синтез TSLP, обеспечивая хроническое субклиническое воспаление, провоцируемое любыми триггерами. Аллергены, попадающие через поврежденную кожу, стимулируют синтез IgE, закрепляющегося на тучных клетках и запускающего быстрые аллергические реакции. Формирующийся цикл воспаления поддерживается постоянным повышением синтеза воспалительных цитокинов, снижением защитного барьера и присоединением инфекции. Клинические проявления зависят от тяжести нарушений барьера и наличия пищевой аллергии. Постоянная дисфункция барьера сохраняет риски рецидива воспаления, особенно при воздействии пищевых аллергенов [6]. Таким образом, хотя пищевая аллергия не является единственным механизмом развития атопического дерматита, её влияние на патогенез заболевания доказано и требует учёта при назначении лечения.

Неаллергические пищевые раздражители.

Реакции на пищевые продукты могут реализовываться разными путями. Некоторые продукты вызывают раздражение и зуд кожи неиммунными путями, превращаясь в организме в гистаминоподобные вещества. Продукты, содержащие такие соединения, иногда ошибочно воспринимаются как истинные аллергены. В действительности таких чувствительных к гистамину людей очень мало, и ограничение часто не эффективно.

Часто необоснованно исключаются из рациона томаты, клубника, цитрусовые, какао и шоколад, поскольку настоящая аллергия к ним крайне редка. Эти продукты могут вызывать неспецифические реакции лишь при больших количествах потребления и недостаточно контролируемом воспалении кожи. Некоторые фрукты содержат кислоты, попадающие на губы и область около рта, что приводит к раздражительному дерматиту. Ограничение продуктов по цвету неэффективно, важнее обращать внимание на интенсивность запаха, указывающего на высокое содержание биологически активных соединений [7].

Иммунные реакции на пищу.

Рыба, орехи, молоко и яйца содержат белки, часто вызывающие IgE-зависимую аллергию. Симптомы проявляются немедленно (от нескольких минут до двух часов): крапивница, отек, покраснение, зуд, возможны ЖКТ-реакции, респираторные расстройства и анафилаксия. Через 6–10 часов возможна поздняя фаза реакции, сопровождающаяся папулезной сыпью.

Замедленные реакции появляются через 6–48 часов после приема пищи, характеризуются экземоподобными высыпаниями. У четверти пациентов реакция проявляется через 2 часа, у десятой части — спустя 16 часов. Комбинированный вариант, сочетающий немедленную и замедленную реакцию, наблюдается примерно у 40% больных атопическим дерматитом.

Обнаружение неспецифических реакций и настоящей пищевой аллергии не служит основанием для общего ограничения высокорисковых продуктов у всех пациентов с атопическим дерматитом. Если установлены конкретные аллергены, остальные продукты осторожно вводят в рацион, учитывая возможность перекрестной реактивности [8].

Рекомендации по строгой диете должны учитывать реальные аллергены и избегать необоснованных ограничений, ведущих к снижению качества жизни семей. Неспецифические диеты допустимы лишь временно, до верификации аллергена, после чего рацион должен постепенно расширяться согласно возрасту ребенка.

Диагностика пищевой аллергии.

Диагностика пищевой аллергии основывается на анамнезе, аллергическом специфическом обследовании и провкационном тестировании. Выявление четкой связи между потреблением конкретного продукта и появлением симптомов в течение первых 2-4 часов подтверждает диагноз с высокой степенью надежности. Понятие «накопительной аллергии» с отсроченными реакциями свыше двух суток считается недостоверным.

Ведение пищевого дневника ограничено в эффективности для выявления пищевых аллергенов, так как немедленные реакции очевидны и не требуют записей, а отсроченные трудно интерпретируются. Дополнительные сложности создают многокомпонентные блюда, следы аллергенов в пище, контакты с бытовыми аллергенами и некорректное ведение дневника. Метод полезен только при диагностике не-IgE-ассоциированных гастроинтестинальных форм пищевой аллергии и для отслеживания реакций после контролируемого обратного введения продукта в рацион.

Прик-тесты остаются важным инструментом диагностики пищевой аллергии, обладая надежностью и экономичностью по сравнению с анализом крови на специфический IgE. Скарификационное тестирование утратило актуальность из-за большого числа ложноположительных результатов. Проба «prick-test» признана оптимальным методом. Тестирование возможно у детей любого возраста, начиная с трех месяцев. Использование натуральных продуктов (метод «prick-to-prick») применяется при отсутствии стандартных экстрактов аллергенов. Результаты оценивают визуально, измеряя диаметр папулы. Анафилактические риски при правильном проведении тестов минимальны, однако внутрикожные тесты с пищевыми аллергенами запрещены.

Отрицательные кожные тесты подтверждают отсутствие IgE-обусловленной сенсибилизации, позволяя вводить соответствующие продукты в рацион ребенка с минимальным риском реакции. Положительные тесты лишь указывают на сенсибилизацию, не гарантируя развитие симптомов. Латентная сенсибилизация характеризуется присутствием антител без клинических проявлений, не требуя строгого исключения продукта. Исключение продуктов из рациона только на основании положительных кожных тестов неоправданно и приводит к излишнему ограничению диеты. Кожные пробы служат дополнительным инструментом диагностики, но не отменяют важность клинических наблюдений и провокационных тестов.

Исследование специфических IgE используется при невозможности проведения кожных тестов. Общий IgE у детей имеет низкую диагностическую ценность. Специфические IgE определяются методами твердофазного иммуноферментного анализа, позволяющими выявить низкие уровни антител, важные для диагностики у детей младше одного года. Основным недостатком обоих методов является применение экстрактов аллергенов, содержащих множество разнородных белков в диагностикуме [9].

Ложные тесты могут быть связаны с перекрестными реакциями. Аллергены растений и животных часто имеют схожие белки, что приводит к ложноположительным реакциям, не все положительные анализы на пищу требуют исключения аллергена из рациона. Например, аллергия на берёзовую пыльцу сопровождается реакцией на косточковые плоды и орехи, однако она ограничена ротовой полостью и не тяжелая.

Некоторые белки теряют аллергенность при термообработке, поэтому для уменьшения аллергености продукта его нужно приготовить. Определение сенсибилизации к отдельным компонентам помогает прогнозировать тяжесть реакций и скорость формирования толерантности. Молекулярный анализ необходим для точной оценки безопасности употребления орехов, так как они содержат как термолабильные, так и термостабильные белки, вызывающие различные типы реакций. Список аллергенов представлен в таблице.

Таб. № 1. Перечень важнейших белков, вызывающих пищевую аллергию у детей (частота встречаемости адаптирована из международной номенклатуры аллергенов).[10]

Провокационные тесты считаются золотым стандартом диагностики пищевой аллергии, так как позволяют точно определить причинно-значимый аллерген, учесть феномены толерантности и избежать ненужных ограничений в рационе. Несмотря на доказанную безопасность, в России они не редко используются из-за риска системных реакций. Основной метод диагностики в нашей стране — диетодиагностика: элиминационная диета на первом этапе и последующее введение подозреваемого продукта при условии, что ранее на него не было жизнеугрожающих реакций.

Провокационный тест оправдан только при неясных результатах анамнеза и отсутствии ярко выраженных реакций после приема пищи. Открытый пищевой провокационный тест проводится, когда пациент и врач осведомлены о проверяемом продукте. Исследование выполняется последовательно, каждый продукт отдельно, под медицинским наблюдением. Пациента контролируют в течение 1-2 суток после приема подозреваемого продукта. Методы закрытых тестов используются редко, преимущественно в науке или сложных диагностических ситуациях, из-за рисков анафилактических реакций, длительности процедуры и невозможности исследовать сразу несколько продуктов [11].

Элиминационно-прокационные пробы являются адаптивным методом диагностики пищевой аллергии. Сначала подозреваемый продукт исключается из рациона на несколько дней, затем вводится в минимальной дозе под врачебным контролем. Хотя точность теста не отражает тяжесть реакции, точное выявление аллергена улучшает качество жизни пациента.

Заключение.

Пищевая аллергия играет значительную роль в патогенезе атопического дерматита, но не является единственной причиной его развития. Основные факторы включают генетические мутации, влияющие на структуру эпидермиса, и нарушение иммунных реакций. Крайние взгляды на роль пищи в развитии атопического дерматита недопустимы. Важно комплексно оценивать состояние пациента, используя современные знания для рационального подбора лечебных мероприятий, избегая необоснованного ограничения рациона и своевременно устраняя пищевые триггеры при необходимости.

Литература.

1. Silverberg J.I., Thyssen J.P., Paller A.S., et al. What’s in a name? Atopic dermatitis or atopic eczema, but not eczema alone. Allergy. 2017; 72: 2026–2030.
2. Смолкин Ю.С., Масальский С.С., Чебуркин А.А., Горланов И.А. Роль пищевой аллергии в развитии атопического дерматита. Позиционная статья Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 1: 26–35. DOI: 10.26442/26586630.2020.1.200019
3. Abuabara K., Yu A.M., Okhovat J.P., Allen E. & Langan S.M. The prevalence of atopic dermatitis beyond childhood: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Allergy 2017; 73: 696–704.
4. Лепешкова Т.С., Андронова Е.В., Закирова Л.Р. Очевидные и неочевидные пути сенсибилизации при пищевой аллергии и атопическом дерматите у детей. Аллергология и Иммунология в Педиатрии. 2021;(2):25-30. https://doi.org/10.24412/2500-1175-2021-2-25-30
5. Bager P., Wohlfahrt J., Thyssen J.P., Melbye M. Filaggrin genotype and skin diseases independent of atopic dermatitis in childhood. Pediatr. Allergy Immunol. 2016; 27(2): 162–168.
6. «Атопический дерматит у детей: обновление 2019 (на правах руководства)» Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России Москва: АДАИР, 2019; Cамара: ООО «Полиграфическое объединение «Стандарт», 2019. – 222 с.
7. Лепешкова Т.С. Патогенез и клинические симптомы острых проявлений пищевой аллергии у детей. Аллергология и Иммунология в Педиатрии. 2024;(4):4-13. https://doi.org/10.53529/2500-1175-2024-4-4-13
8. Pettersson M.E., Koppelman G.H., Flokstra-de Blok B.M.J., Kollen B.J., Dubois A.E.J. Prediction of the severity of allergic reactions to foods. Allergy. 2018; 73(7): 1532–1540.
9. Федорова Л.А., Петрова Ю.В., Левина Д.М., Корсунский И.А., Корсунский А.А., Мунблит Д.Б. Пищевая аллергия у детей: вызовы терапии и стандартизация исходов. Аллергология и Иммунология в Педиатрии. 2024;(3):4-18. https://doi.org/10.53529/2500-1175-2024-3-4-18
10. Allergen nomenclature WHO/IUIS Allergen Nomenclature Sub-Committee http://www.allergen.org/index.php
11. Галимова А.А., Макарова С.Г. Реинтродукция исключенных пищевых триггеров как важный этап ведения пациентов с пищевой аллергией. Аллергология и Иммунология в Педиатрии. 2024;(3):19-29. https://doi.org/10.53529/2500-1175-2024-3-19-29