Многозадачность, неопределенность, усталость. Астенический синдром на приеме у интерниста и терапевта. Видео и обзор лекции.

Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

В клинической практике астенический синдром остается одной из самых частых и, в то же время, недооцененных проблем. Он сопутствует широкому спектру соматических заболеваний и психических расстройств, создавая для интернистов и терапевтов поле диагностической неопределенности. С пациентами с проявлениями астении сталкиваются врачи любых специальностей практически на ежедневной основе, что само по себе говорит о масштабе проблемы. В то же время сами врачи нередко попадают в группу риска развития астении, работая в условиях многозадачности, высокой ответственности и общей неопределенности, что повышает профессиональную уязвимость и требует внимания к собственному ресурсу. Раннее распознавание и контроль признаков астении – важный фактор, нередко определяющий качество оказываемой помощи. Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, в своей лекции «Многозадачность, неопределенность, усталость. Астенический синдром на приеме у интерниста и терапевта» остановилась на вопросах этиологии астенического синдрома, его клинических вариантах, дифференциальной диагностике и возможных подходах к профилактике и лечению.

В своем вступительном слове Анна Владимировна отметила, что современная среда характеризуется высоким уровнем стресса в профессиональной и бытовой сферах, что закономерно приводит к дефициту ресурсов для решения повседневных задач. Согласно концепции Зигмунда Баумана [1, 2], человек живет в условиях «текучей современности», когда структура жестких социальных предписаний утратила устойчивость, критерии успеха размыты, и пути его достижения неясны. Этот период характеризует нестабильность и ощущение незащищенности. Долговременная занятость и постоянные сообщества уступили место краткосрочным контрактам, временным связям и гибким организационным схемам. На рынке труда усиливаются гиг-форматы, возрастает потребность в непрерывном повышении квалификации в ответ на технологические изменения. Сходные процессы затрагивают жилищную сферу и экологическую повестку, добавляется геополитическая неопределенность, что формирует устойчивую уязвимость и неуверенность в правильности принятых решений. В этих условиях возникает феномен «жидкого страха» – ощущение фоновой тревоги без четко локализуемого источника угрозы, что подчеркивает психологические последствия жизни в эпоху постоянных перемен. Подобная тревога повышает когнитивную нагрузку, истощает внимание и снижает восстановительный потенциал, формируя почву для астении [1, 2].

Еще один важный аспект «текучей современности» связан с цифровизацией современной жизни, которая влечет ослабление традиционных сообществ и коллективных связей. Расширение цифрового взаимодействия изменило формы коммуникации и подменило очные контакты виртуальными. Технологии расширяют доступ к общению, но одновременно усиливают чувство изоляции и поверхностности отношений. Социальные связи становятся фрагментированными, что отражает общую раздробленность общественной жизни. В городских условиях разобщенность проявляется ярче: высокая мобильность населения и пересечение множества культур формируют ощущение анонимности. Ослабление роли общинных институтов, включая религиозные и гражданские организации, снижает плотность связей и затрудняет формирование устойчивой поддержки.

Повседневность все чаще организуется вокруг предвосхищения будущих событий. Внимание смещается к возможным рискам и сценариям, что затрудняет пребывание в настоящем моменте даже при самых благоприятных обстоятельствах. Возникает фоновая тревога ожидания, которая повышает нагрузку на когнитивные системы и способствует их истощению.

Когнитивная гибкость и ее ограничения

Фактором, который позволяет эффективно решать проблемы даже в условиях текучей современности с постоянно меняющимися правилами и ограничениями, является когнитивная гибкость – способность нашего мозга адаптировать мышление и поведение к новым требованиям среды. Эта функция требует значительных затрат энергии, в то время как ее ресурсы в условиях современной цифровой реальности весьма ограничены. Исторически, многие века, распорядок дня согласовывался с естественным солярным ритмом, что обеспечивало стабильный отдых в темное время суток. Появление электричества, а затем компьютерных технологий и сетевой коммуникации размыло границы между рабочим и личным временем. Работа нередко переносится в домашнее пространство и захватывает вечерние и ночные часы, что формирует хронический дефицит восстановления. Утомление же, как правило, игнорируется, в то время как оно является физиологическим сигналом об истощении ресурса и необходимости прекратить деятельность, так же как тревога является сигналом о потенциальной угрозе и необходимости мобилизироваться. Игнорирование утомления провоцирует развитие и поддерживает астенические проявления, а также снижает качество повседневного функционирования, в том числе у самих врачей.

Еще одним характерным вызовом жизни в XXI веке является избыточное количество ежедневных решений, которое не соответствует доступным когнитивным ресурсам. Принятие выбора требует умственной энергии, накапливает утомление и снижает качество последующих решений. В публикации «Journal of Personality and Social Psychology» показано, что частое принятие решений повышает импульсивность и ведет к менее взвешенным выборам [3, 4]. Отсрочка ключевых решений в условиях перегрузки рассматривается как способ снизить утомление выбора и повысить качество итогового решения.

Непрерывная занятость поддерживается социальным предписанием не останавливаться, что вступает в противоречие с возможностями нервной системы, которой необходимы «технические перерывы». Регулярные короткие паузы, в которые мыслительная активность не направлена на конкретную задачу, критически важны для интеллектуальной продуктивности и креативности. В такие периоды происходит «архивирование» поступившей информации и ее интеграция. Привычка заполнять каждую свободную минуту цифровыми стимулами ухудшает интеллектуальную эффективность и снижает творческий потенциал.

Для деятельности высокой значимости и стресса продуктивность определяется не максимальной мобилизацией, а состоянием собранности и интереса. Рост тревоги увеличивает энергетические затраты, ухудшает внимание и рабочую память и тем самым снижает результативность. При кратковременном воздействии стресс выполняет адаптивную функцию и способствует мобилизации. При длительной нагрузке эустресс трансформируется в дистресс, формируется фаза истощения и развивается астеническая симптоматика [5, 6]. Состояние стресса усугубляется неэффективным его управлением: проблемо-решающие стратегии замещаются руминациями, когда внимание фиксируется на причинах и поиске собственной вины, а также на ожидании повторения неблагоприятного сценария. Подобная «мысленная жвачка» требует значительных энергетических затрат, поддерживает тревогу и ускоряет формирование астенических реакций.

Астенический синдром: определение, структура, классификация

Астенический синдром (греч. a – отсутствие и sthenos – сила) определяется как патологическое состояние, при котором усталость быстро возникает после активности обычной интенсивности [7]. Клиническая картина включает физические и психические компоненты. Физические проявления астении представлены слабостью, в том числе в мышцах и конечностях, преждевременной утомляемостью, стремлением прекратить деятельность и снизить нагрузку, падением продуктивности. Психические признаки в первую очередь связаны с нарушением удержания внимания. Снижается когнитивная гибкость, многозадачность становится недоступной. На этом фоне появляются жалобы на снижение сообразительности и памяти, ошибки по невнимательности, ощущение непродуктивно потраченного времени – рутинные задачи занимают существенно больше ресурсов, чем в прежнем состоянии.

Распространенность астении и среди пациентов на приеме у врача, и в целом в популяции очень высока [8]. По имеющимся данным, от 14 до 65% пациентов, обращающихся к врачам общей практики, предъявляют астенические жалобы, а в структуре психиатрической госпитализации астеническая симптоматика выявляется у 15-18% больных [8]. Примечательно также, что согласно результатам сплошного клинико-эпидемиологического обследования, среди работников крупного промышленного предприятия донозологические формы астении были зарегистрированы в 62,3% случаев. Эти цифры отражают высокую нагрузку на первичное звено и объясняют трудности диагностики астении, возникающие на стыке соматических и психических специальностей.

В клинической практике очень важно дифференцировать астению и усталость. Если усталость относится к естественным физиологическим реакциям на нагрузку и купируется отдыхом и восстановлением, после чего работоспособность возвращается к исходному уровню, то астения представляет собой патологическое состояние с устойчивым снижением активности. Астения не коррелирует с реальной нагрузкой, сохраняется после отдыха и, как правило, усиливается при обычной повседневной деятельности, что существенно влияет на качество жизни и функциональный статус человека, и диктует необходимость целенаправленного диагностического поиска и последующей терапии.

Клиническая типология астенического синдрома включает несколько вариантов. Например, астено-динамический вариант характеризуется выраженным снижением побуждения к движению и активности, астено-депрессивный вариант сочетает патологическую утомляемость с пессимистической оценкой перспектив и утратой надежды на благополучный исход. Тревожно-астенический вариант сопровождается высоким уровнем внутреннего напряжения и ожиданием неблагоприятных событий. Астено-ипохондрический вариант формируется при фиксации на соматических ощущениях и их интерпретации как признаков серьезной болезни. Истеро-астенический вариант встречается у пациентов с истерическими личностными особенностями, для которых характерна повышенная истощаемость на фоне эмоциональной демонстративности.

Структура астенического синдрома

Стрессовая нагрузка затрагивает большинство систем организма, поэтому клиническая картина астенического синдрома носит многослойный характер. Представленная структура помогает сфокусировать диагностический поиск и определить направления терапевтического воздействия.

1. Повышенная истощаемость психических функций
   • утомляемость
   • слабость
   • снижение работоспособности
   • сонливость и нарушение сна
2. Эмоционально-гиперестетические проявления
   • тревога
   • раздражительность
   • эмоциональная лабильность
   • чувство внутреннего напряжения
   • гиперестезия (повышенная чувствительность к свету и звуку)
3. Соматовегетативные нарушения
   • тахикардия
   • гипергидроз
   • гипервентиляционные расстройства
4. Когнитивные расстройства
   • нарушение внимания
   • рассеянность
   • снижение памяти
5. Мотивационные и обменно-эндокринные расстройства
   • снижение либидо
   • изменение аппетита
   • похудание
   • дисменорея.

Проявления астенического синдрома тесно связаны и нередко формируют прочный круг, когда каждый симптом вносит свой вклад в поддержание усталости и тревоги. Нарушения сна, проявляющиеся повышенной потребностью в длительном отдыхе либо трудностями засыпания, поверхностным фрагментированным сном с тревожными сновидениями, уменьшают возможности организма к восстановлению. Гиперчувствительность к свету и звуку добавляет сенсорную нагрузку, которую утомленный мозг вынужден перерабатывать, что усиливает истощаемость. Когнитивные жалобы, включающие снижение концентрации внимания и рабочей памяти, у пациентов старше 50 лет могут перерасти в дементофобию – страх необратимого поражения мозга, усиливающий тревогу. В совокупности это формирует устойчивый контур утомления, тревоги и снижения когнитивной гибкости, что говорит о необходимости психотерапевтического и медикаментозного вмешательства.

Варианты астении

Реактивная астения формируется у изначально здоровых людей в ответ на неблагоприятные факторы. Она носит защитный, компенсаторный характер, а ее проявления неспецифичны и преходящи. Реактивная астения обычно регрессирует после устранения стрессорного триггера.

Первичная, или функциональная астения, не связана с органическим поражением, но отличается устойчивостью и склонностью к обострению при психогенной нагрузке. Чаще встречается у пациентов со сниженной массой тела, высоким ростом и удлиненными конечностями, имеющих различные сердечные патологии, страдающих артериальной гипотонией, вестибулопатией и плохо переносящих физические и эмоциональные нагрузки. Истощение нервных элементов связывают с повышенным расходом энергии, дефицитами питания и нарушениями внутриклеточного обмена. Даже умеренные психотравмирующие события у таких пациентов нередко вызывают астенические расстройства.

Вторичная астения возникает на фоне острых и хронических соматических заболеваний, а также при действии хронических интоксикаций, вибрации или радиации. Вторичная астения может быть психогенной (возникает при предполагаемой или воображаемой угрозе) и соматогенной – симптоматической или органической. Особое место занимает постинфекционный астенический синдром, когда истощаемость сохраняется или нарастает после перенесенных инфекций.

Для пожилых пациентов характерна старческая астения. Ее связывают с физиологическими процессами, сопровождающими старение, – в первую очередь, с дегенеративными изменениями головного мозга. Увеличение продолжительности жизни увеличивает долю таких случаев и повышает общую распространенность астенических состояний.

У детей астения входит в структуру неуточненной энцефалопатии, задержек развития речи, учебных навыков и моторной функции, нарушений адаптации, стрессовых реакций, интеллектуальной недостаточности и смешанных расстройств психологического развития.

Клинические варианты астенического синдрома

Наиболее распространенной формой невроза с преобладанием компонента усталости является психогенная астения. Она, как правило, связана с действием психотравмирующего фактора и внутриличностными конфликтами, и имеет тенденцию усиливаться при увеличении нагрузки. Психогенная астения нередко наблюдается у пациентов, сталкивающихся с противоречиями в сфере значимых отношений или с повышенной рабочей нагрузкой при неспособности грамотно ее дозировать. В таких случаях следует рассматривать комбинированную психо- и фармакотерапию.

Церебрастения возникает при нарушениях метаболизма нейронов головного мозга после травм, интоксикаций, инфекций и органических заболеваний. Любое наращивание активности здесь повышает риск декомпенсации основного состояния и ведет к усилению астенических симптомов.

Псевдоастения наблюдается при шизофрении. Ее интенсивность не соотносится с объемом нагрузки, течение выглядит монотонным, без привычных колебаний. Такая клиническая фактура указывает на иную природу жалоб и требует отличной от невротического круга тактики.

Таким образом, вариант астении указывает на ведущий механизм истощаемости, а клинический подтип – на то, как астения проявляется у данного конкретного пациента. Индивидуальная классификация астенического синдрома помогает выстроить диагностику с учетом возраста, соматического фона и психогенных факторов и выбрать мишени терапии – от режима восстановления и работы со стрессом до коррекции метаболических и аффективных нарушений. Такой подход снижает риск гипердиагностики, оберегает от лишних вмешательств и повышает шанс на стойкое функциональное улучшение.

Астения, ангедония, апатия

Доктор Васильева остановилась на вопросах терминологии, которые могут вызывать трудности у практикующих специалистов. Так, астению не стоит путать с близкими, но иными понятиями – ангедонией и апатией.

Ангедония характеризуется утратой удовольствия от того, что радовало раньше. Отсутствие удовольствия, в свою очередь, препятствует планированию действия даже в том случае, когда уровень активности оказывается достаточным; внутренний мотив начать действие не формируется. Ангедонию сопровождает неспособность получать удовольствие от доступных привычных источников положительного подкрепления – еды, денег, доставленной новой покупки, сексуальной активности и т. д.

Апатия – это общий дефицит мотивации, сопровождающийся снижением целенаправленного поведения и целенаправленного познания. На эмоциональном уровне она проявляется преимущественно сглаженным аффектом и снижением уровня реагирования на события окружающего мира, как хорошие, так и неприятные. У таких пациентов снижена мотивация к выполнению тех или иных действий, они жалуются на инициальную инертность, и даже при наличии формально высказываемого желания заниматься чем-либо, откладывают и минимально необходимые действия, связанные с повседневной рутиной. Пациентам трудно планировать свою деятельность и детально обдумывать выполнение того или иного действия. Доктор Васильева отметила, что апатия часто отмечается у современных «молодых взрослых» («зумеров»), для которых характерен сниженный уровень психологического благополучия и мотивации к целенаправленной деятельности. В ситуациях, когда план проблемо-решающего поведения отсутствует или кажется невыполнимым, цель воспринимается как далекая и недостижимая, апатия работает как психологическая защита: снижает напряжение в настоящем моменте, но закрепляет неэффективные паттерны.

Астения, ангедония и апатия нередко сосуществуют, особенно при депрессивных расстройствах, но смешивание этих терминов или подмена словом «усталость» ведет к неточным выводам и ошибочным ожиданиям от терапии.

Проблемы дифференциальной диагностики

Несмотря на распространенность ситуативно-обусловленной психогенной астении в современном обществе, важно учитывать, что нередко астенический синдром является одним из симптомов соматической и психической патологии. Поэтому терапевтам и интернистам на своем приеме важно тщательно собирать анамнез, учитывая соматический фон и лекарственную нагрузку, и исключая состояния, способные поддерживать хроническую усталость.

Поводами для развития реактивной астении могут стать:

• смена погоды, климата или часовых поясов (в том числе, частые командировки)
• сезонный авитаминоз
• чрезмерные спортивные тренировки
• стрессовые события (некомфортная обстановка в семье, выход на новую работу, экзамены, авиаперелеты и др.)
• работа, требующая длительного интеллектуального или эмоционального напряжения, многозадачности и частого переключения внимания, особенно при завышенных требованиях к себе и нереалистичных ожиданиях
• длительное воздействие профессиональных вредностей (радиации, вибрации, шума и др.)
• отсутствие эмоциональной или физической разгрузки, жесткий график, постоянная нехватка времени, работа без отпуска или выходных, а также в ночную смену
• восстановительный период после заболеваний, хирургических операций и травм
• беременность, кормление грудью, послеродовый период
• последствия тяжелого стресса, например после автомобильной аварии, землетрясения, террористической атаки
• информационный невроз на фоне потока тревожных новостей
• наследственная предрасположенность к астении.

Однако прежде, чем делать вывод о психогенной природе астении, необходимо исключить ее соматические причины:

• легочные и сердечно-сосудистые заболевания (пневмония, саркоидоз, обструктивные болезни легких, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга и др.)
• неврологические и психические расстройства (черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, депрессивное расстройство, анорексия, алкоголизм, деменция, шизофрения, прогрессивный паралич, энцефалит, болезнь Паркинсона, инсульт)
• патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит и т. п.)
• эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.)
• гематологические и онкологические заболевания (анемии, лейкозы и т. д.). Важно отметить, что депрессивные пациенты, социализация которых протекала в рамках западной медицинской системы, чаще расценивают депрессивную редукцию энергетического потенциала, как признак онкологического заболевания, что приводит к прогрессированию тревожности и онкофобии.
• заболевания мочеполовой системы (цистит, почечная недостаточность)
• инфекции (ОРВИ, гепатиты, туберкулез и др.) и иммунные факторы (ревматоидный артрит, коллагенозы и др.). Вследствие интоксикации микробными токсинами или продуктами метаболизма нарушаются процессы энергообразования на уровне клеток. В последние годы одной из наиболее частых причин астении являлись пост-вирусные состояния, связанные с COVID-19.
• злоупотребление наркотическими веществами и алкоголем, которые добавляют нейротоксическую нагрузку и поддерживают истощаемость.
• прием некоторых препаратов. Миорелаксанты, анальгетики, антигистаминные препараты, диуретики, бета-блокаторы, снотворные, бензодиазепины, противовоспалительные и некоторые другие средства могут усиливать усталость. Уточнение текущей фармакотерапии необходимо при каждом визите, так как полипрагмазия и седативные эффекты часто маскируют клиническую картину.

Тревога и астения

Тревога и астения часто сосуществуют и взаимно усиливают друг друга. С одной стороны, постоянное беспокойство поддерживает высокий уровень эмоционального напряжения и мышечного гипертонуса. Организм дольше остается в состоянии угрозо-ориентированной готовности, что увеличивает энергозатраты и снижает доступный ресурс для внимания, памяти и целенаправленной активности. С другой стороны, при длительном воздействии стрессора нарушается баланс между стресс-реализующими и стресс-лимитирующими системами, происходит прорыв адаптационного барьера, что создает почву для развития тревоги.

В группе повышенного риска нервных расстройств находятся люди с тревожным типом личности, перфекционистскими установками, заниженной самооценкой, а также трудоголики, пациенты, злоупотребляющие алкоголем и никотином, имеющие тяжелые соматические заболевания и/или испытывающие дефицит социальной поддержки.

Если пациент относится к группе риска, целесообразно провести оценку на предмет наличия тревожных расстройств с помощью валидированных опросников. Доктор Васильева порекомендовала мобильное приложение Neuro Scanner, разработанное в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева и содержащее основной набор шкал для выявления тревожных и депрессивных расстройств. Часть анкет пациент может заполнить сам, ожидая приема. Приложение Neuro Scanner помогает быстро получить подробную информацию по результату тестирования, обоснование постановки диагноза и возможные варианты лечения. Выраженность астении удобно оценивать субъективной шкалой из двадцати вопросов (MFI-20). Данные инструменты позволяют не только поставить предварительный диагноз и эффективно построить диалог с пациентом, но и отслеживать динамику на фоне терапии.

Возможности стресс-протекции, профилактики и терапии астенического синдрома

Терапевтическая стратегия при астеническом синдроме базируется на назначении психотерапии и препаратов со стресс-протекторным эффектом. Сочетание психо- и фармакотерапии обладает синергетическим потенциалом, способствуя значительному снижению выраженности тревоги, стабилизируя вегетативные проявления и облегчая восстановление повседневного функционирования.

В период стресса, в том числе медицинского (в период обследований или ожидания значимых результатов) для стресс-протекции и профилактики астении рекомендуется назначать Грандаксин® (тофизопам) – мягкий анксиолитик с кратковременным действием и широким терапевтическим индексом [9]. Анксиолитический эффект развивается в течение часа и сопровождается выраженным уменьшением тревоги [9, 10]. Кроме того, препарат обладает вегето-стабилизирующим действием, что позволяет уменьшить тревожную интерпретацию соматических ощущений, которая свойственна невротическим пациентам [11].

В качестве стресс-протектора при кратковременном воздействии стрессора назначается одна или две таблетки Грандаксина® однократно [9, 10]. Если стрессовые факторы сохраняются дольше, схема включает прием препарата три раза в день по 1 таблетке на весь период воздействия стресса [9]. При индивидуальных показаниях доза может быть увеличена. При тревожно-астеническом, астено-ипохондрическом, истеро-астеническом и других синдромах и длительно текущих психосоматических заболеваниях применяется по одной-две таблетки Грандаксина® два или три раза в день в течение двух-трех месяцев [9, 12]. Суточная доза определяется по клиническому ответу и не превышает шести таблеток.

Клинические исследования показали, что Грандаксин® активно проявляет свои преимущества у пациентов с психогенной астенией и при астении смешанного характера, когда вклад индивидуальных психологических или социальных факторов усугубляет наличие соматической патологии. Например, включение Грандаксина® в комплексную терапию ишемической болезни сердца сопровождалось сокращением суммарного времени ишемии миокарда за сутки на 47% [13]. У пациентов с артериальной гипертензией добавление Грандаксина® к терапии уменьшало число эпизодов подъема артериального давления выше 140 на 90 мм рт.ст. на 25%, что показывает значимость стресс-протекторной терапии при психогенных колебаниях давления [14].

В заключение лектор подчеркнула, что современная концепция ВОЗ ставит позитивное психическое здоровье, повышение качества жизни и стрессоустойчивости в основу терапии любых заболеваний. Это, в свою очередь диктует необходимость назначения психотерапии (главным образом – когнитивно-поведенческой) пациентам в состоянии стресса, тревоги или астении. При невозможности быстро начать работу с психотерапевтом пациентам с усталостью от принятия решений в качестве простого алгоритма можно порекомендовать квадрат Декарта. Отдельные направления, такие как краткосрочная терапия, ориентированная на решение, и терапия, сфокусированная на сострадании, также могут способствовать уменьшению эмоционального напряжения и выраженности астенических проявлений.

Ключевым элементом ведения пациента с астеническим синдромом является согласование времени на восстановление в той форме, которая для него эффективна. Практика показывает, что путь к «спокойной жизни» начинается с формирования реалистичного режима нагрузки и отдыха, принятия неопределенности и уменьшения катастрофизации событий.

Литература:

1. Bauman Z. Liquid modernity. Cambridge: Polity Press, 2000.
2. Bauman Z. Liquid times: Living in an age of uncertainty. Cambridge: Polity Press, 2007.
3. Vohs KD, Baumeister RF, Schmeichel BJ, Twenge JM, Nelson NM, Tice DM. Making choices impairs subsequent self-control: a limited-resource account of decision making, self-regulation, and active initiative. J Pers Soc Psychol. 2008 May;94(5):883-98. doi: 10.1037/0022-3514.94.5.883. PMID: 18444745.
4. Pignatiello GA, Martin RJ, Hickman RL Jr. Decision fatigue: A conceptual analysis. J Health Psychol. 2020 Jan;25(1):123-135. doi: 10.1177/1359105318763510. Epub 2018 Mar 23. PMID: 29569950; PMCID: PMC6119549.
5. McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1998 May 1;840:33-44. doi: 10.1111/j.1749-6632.1998.tb09546.x. PMID: 9629234.
6. Staal M. Stress, Cognition, and Human Performance: A Literature Review and Conceptual Framework. Moffett Field, CA: NASA Ames Research Center, 2004.
7. Астенический синдром. Российское общество психиатров. https://psychiatr.ru/education/slide/112
8. Ипохондрия и соматоформные расстройства / А. Б. Смулевич, А. С. Тиганов, Э. Б. Дубницкая и др.; Под ред. А. Б. Смулевича; АМН, НИИ клинич. психиатрии. — Москва: ИПТК «Логос», 1992. — 175 с.: 22 см.
9. Общая характеристика лекарственного препарата Грандаксин (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU)
10. Арушанян Э. Б. и соавт. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005;68(4):36-39
11. Дюкова Г.М. Грандаксин в неврологической практике (Мультицентровое исследование). Журнал неврологии и психиатрии 2009;9:44-48
12. Kokoszka A. A Comparison of the Anxiolytic Properties of Tofisopam and Diazepam: A Double-Blind, Randomized, Crossover, Placebo-Controlled Pilot Study. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Jan 22;17(1):140. doi: 10.3390/ph17010140
13. Скворцов К.Ю., Головачева Т.В. Эффективность тофизопама (Грандаксина) В лечении ИБС: клинико-инструментальное подтверждение. Журнал неврологии и психиатрии, 2008;12:53-55
14. Пасечников В.Д. и соавт. Коррекция психосоматических расстройств в комплексной терапии артериальной гипертонии у женщин в перименопаузальном периоде. Южно-Российский медицинский журнал, 2002, 3, С.1-4