Топическая терапия риносинусита и аденоидита в педиатрической практике

Острый аденоидит у детей раннего возраста и риносинусит у школьников, нередко имеющие рецидивирующее течение, – наиболее частые клинические сюжеты в амбулаторной практике оториноларинголога и педиатра.

Воспаление в области носа и околоносовых пазух включает комплексный каскад нарушений: микроэкологический дисбаланс, изменение проницаемости слизистой, нарушение мукоцилиарного транспорта и т.д. [1, 2].

Наиболее обоснованная стратегия в лечении данных патологий – локальное воздействие на очаг воспаления.

Топические препараты обеспечивают прямую доставку активного вещества в очаг воспаления, позволяют достичь высоких локальных концентраций и существенно снизить риск системных побочных эффектов [3].

Системная антибактериальная терапия нередко не достигает очага воспаления в должной концентрации, что ставит под сомнение ее эффективность в качестве единственного метода лечения [4].

Кроме того, интраназальное введение препарата позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта при использовании меньшей дозы, что снижает риск побочных реакций и системной медикаментозной нагрузки. Это особенно актуально в педиатрии, поскольку согласно метаанализам, частота нежелательных явлений при системной антибиотикотерапии у детей превышает 30% [5]. На фоне локального лечения подобные риски сведены к минимуму [3].

Этот подход отражен и в последних Клинических рекомендациях по лечению риносинусита [6] и аденоидита [7], так как полностью соответствует современным целям терапии с высоким уровнем доказательности: быстрое купирование симптомов, профилактика хронизации и сдерживание роста устойчивости микроорганизмов [6, 7].

Рассмотрим наиболее типичные клинические ситуации из педиатрической практики:

Клинический случай 1

• Пациент: Д., мальчик, 2 года.
• Жалобы: затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, гнусавость голоса, храп по ночам, беспокойный сон, снижение аппетита.
• Анамнез: за последние 2 месяца дважды переносил эпизоды ОРВИ с подъемом температуры до 38,1 °C, насморком и кашлем.

После последнего заболевания (10 дней назад) наблюдалось кратковременное улучшение, после чего состояние ребенка вновь ухудшилось: усилилось затруднение носового дыхания, появился храп по ночам, иногда ребенок просыпается из-за чувства нехватки воздуха, дышит ртом, голос стал более гнусавым. Носовое отделяемое скудное или отсутствует.

• Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,8 °C.

Пациент активен, но периодически трет нос и рот, отмечается открытый рот в покое. При передней риноскопии: умеренный отек слизистой носа, носовые ходы частично свободны. При осмотре ротоглотки: слизь по задней стенке глотки, задняя стенка бледно-розовая, зернистая. При проведении эндоскопии носоглотки: глоточная миндалина II–III степени, гиперемирована, отечна, поверхность с налетом гнойного секрета. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

• Предварительный диагноз: Острый аденоидит.

В основе этиологии аденоидита лежит множество факторов: инфекционный (вирусный и бактериальный), генетическая предрасположенность, воздействие окружающей среды.

У данного ребенка очевидна связь аденоидита с инфекционным триггером. Увеличение глоточной миндалины (аденоидов) при высокой инфекционной нагрузке позволяет вырабатывать больше иммунных клеток и антител, а значит, более эффективно справляться с инфекцией.

У пациента данные объективного осмотра подтверждают наличие гнойного компонента и локального воспаления. В то же время, при отсутствии температуры и относительно хорошем общем состоянии показаний к системной антибактериальной терапии нет.

У детей первых лет жизни возможности этиопатогенетической терапии ограничены, так как к использованию в данном возрасте разрешено ограниченное количество препаратов.

Для данного ребенка в качестве топической этиотропной терапии выбран препарат Изофра (фрамицетина сульфат), обладающий широким спектром антимикробного действия и доказанной эффективностью.

Важно, что Изофра разрешена к применению у детей с рождения [6, 7].

• Назначение:

Изофра по 1 дозе (1 впрыск) в каждую половину носа 3 раза в день, курс 7 дней;

Орошение носа изотоническим раствором перед применением.

• Результат: уже на 3-4 день терапии родители отметили уменьшение ночного храпа, улучшение качества сна, исчезновение эпизодов ночных пробуждений, восстановление аппетита. Голос стал менее гнусавым, ребенок стал дышать носом большую часть времени.
• Объективно: значительное уменьшение отека глоточной миндалины, слизистые чистые, без налетов, стекание слизи по задней стенке глотки не определяется. Носовое дыхание свободное. При передней риноскопии: носовые ходы свободны, отека нет. Лечение завершено без коррекции.

Изофра – назальный спрей, содержащий фрамицетин, активен против большинства грамположительных и грамотрицательных бактериальных возбудителей как острых, так и хронических ринофарингеальных инфекций, включая Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae [8].

Минимальная системная абсорбция препарата делает его особенно привлекательным в педиатрии: фрамицетин практически не попадает в кровоток, сохраняя при этом высокую концентрацию в зоне применения, благодаря чему препарат не имеет возрастных ограничений [8].

Эффективность Изофры подтверждена в клинических исследованиях, в том числе у детей первого года жизни [9-12]. Так, у детей с аденоидитом значительно снижалась выраженность кашля, объема отделяемого и нарушений сна к 5 дню лечения [10]. У младенцев с острым ринитом, осложненным средним отитом, применение Изофры обеспечивало полное разрешение симптомов в 64% случаев уже к 5 дню терапии, при хорошем профиле переносимости [9].

При аденоидите Клинические рекомендации подчеркивают преимущество топического применения фрамицитина в достижении бактерицидного действия на планктонные формы микроорганизмов, минуя системную экспозицию и связанные с ней риски [7].

Клинический случай 2

• Пациент: К., мальчик, 8 лет.
• Жалобы: заложенность носа, головная боль, гнойные выделения из носа, кашель по ночам, утомляемость.
• Анамнез: Ребенок наблюдается у педиатра по поводу частых респираторных инфекций. За последние 6 месяцев перенес 2 эпизода ОРВИ, лечился системными антибиотиками (амоксициллин/клавуланат, затем азитромицин) по поводу предполагаемого синусита.

На момент обращения болен 6-й день: первые трое суток отмечались катаральные симптомы, затем — обильные непрозрачные выделения из носа, появление головной боли, гнусавость, кашель в положении лежа. Температура в первые два дня субфебрильная, далее нормальная. Проводилась терапия солевыми промываниями, ксилометазолином (в возрастной дозировке), системным антибиотиком (азитромицин, 3 дня) по назначению врача из поликлиники.

• Родители отмечают: эффекта от системной терапии нет, гнойное отделяемое и головная боль сохраняются, ребенок вялый, жалуется на усталость, дышит через рот. Ранее наблюдались побочные эффекты на системные антибиотики (дискомфорт в животе, сыпь при приеме амоксициллина).
• Осмотр: состояние удовлетворительное. Температура 36,8 °C. Подглазничная болезненность при пальпации. Передняя риноскопия: отек слизистой, обильное гнойное отделяемое в общих носовых ходах, стекание по задней стенке глотки. Глотка умеренно гиперемирована. Аускультация легких без патологии.
• Предварительный диагноз: острый бактериальный риносинусит.

Принимая во внимание анамнез, клиническую картину, а также отсутствие эффекта от системной терапии (возможно, в условиях резистентности), у данного ребенка повторное назначение системного антибиотика нецелесообразно.

При выраженном местном воспалении и удовлетворительном общем состоянии пациента оптимальным представляется переход на локальную антибактериальную терапию.

В данной ситуации назначен оригинальный комбинированный назальный спрей Полидекса с фенилэфрином, который оказывает комплексное этиопатогенетическое и одновременно симптоматическое действие, проявляя следующие эффекты:

• Противовоспалительное
• Антибактериальное
• Сосудосуживающее
• Противоаллергическое

Полидекса с фенилэфрином объединяет два антибиотика (неомицин и полимиксин B), глюкокортикостероид (дексаметазона метасульфобензоат) и мягкий α1-адреномиметик (фенилэфрин) [13].

Выраженный синергизм между неомицином и полимиксином B, воздействующим на грамположительную и грамотрицательную флору, позволяет расширить спектр и снизить минимальные подавляющие (ингибирующие) концентрации по отношению к ряду патогенов, включая Pseudomonas aeruginosa (в том числе, в составе биопленок) [14-16].

MSB-форма дексаметазона отличается стабильностью и активностью на слизистой носовой полости, и при этом не оказывает системного эффекта [13, 16].

Полидекса с фенилэфрином не содержит компонентов, угнетающих мукоцилиарный клиренс, а его состав сбалансирован по pH, ионной силе и осмолярности [13, 16, 17].

Рекомендуется детям старше 2,5 лет [6, 7, 13].

Стоит также отметить, что кашель у данного пациента, по всей вероятности, является симптомом постназального затека, классического при риносинусите. Полидекса с фенилэфрином показала высокую эффективность в быстром купировании данного симптома: применение препарата обеспечивало быстрое разрешение кашлевого синдрома уже к 3-4 дню, восстановление сна и уменьшение потребности в сосудосуживающих каплях [18].

• Назначение:
• Полидекса с фенилэфрином — по 1 впрыску в каждую ноздрю 3 раза в день, курс 7 дней;

Продолжение промываний носа изотоническим раствором.

• Результат: к 3 дню терапии отмечено уменьшение количества отделяемого из носа, снижение головной боли и ночного кашля, улучшение общего самочувствия.

К 7 дню носовое дыхание восстановлено, выделений нет, ночной кашель исчез.

• Объективно: слизистая носа розовая, без отека и патологического отделяемого; носовое дыхание свободное, стекания по задней стенке глотки не выявлено.

Применение Полидексы с фенилэфрином переносилось хорошо, комфортно: ребенок самостоятельно впрыскивал спрей в нос под присмотром родителя, побочных эффектов не зафиксировано.

Риносинуситы стабильно входят в пятерку наиболее частых диагнозов, по поводу которых назначаются антибиотики [6].

Патогенез риносинусита подразумевает вовлечение нескольких ключевых механизмов: нарушение мукоцилиарного клиренса, отек слизистой, гиперсекрецию и нарушение дренажа околоносовых пазух [6, 19, 20]. Эти изменения создают благоприятные условия для колонизации условно-патогенных микроорганизмов и формирования устойчивого воспалительного очага.

При длительности заболевания более 5 дней бактериальная природа воспаления высоко вероятна, назначение антибиотика обосновано [6].

Вопрос вызывает не сам факт антибактериальной терапии, но ее форма: эффективность системных антибиотиков при легких и среднетяжелых формах болезни в последние годы все чаще ставится под вопрос [5, 21, 22]. В исследованиях показано, что улучшение при неосложненном течении бактериального риносинусита в первые дни лечения системными антибиотиками мало отличается от плацебо, а частота рецидивов остается высокой [21, 22].

Проникновение системных антибактериальных препаратов в слизистую оболочку носа и околоносовых пазух в норме весьма ограничено, что связано с анатомо-физиологическими особенностями этой зоны [4, 23].

В условиях воспалительного процесса доставка системного антибиотика в слизистую оболочку носовой полости затруднена за счет отека, повышенного тканевого давления и нарушения микроциркуляции [23]. Концентрация препарата в зоне воспаления может быть в разы ниже, чем в плазме крови, особенно в первые дни терапии [4, 23].

Согласно клиническим данным, например, концентрация доксициклина в слизистой носоглотки у пациентов с хроническим риносинуситом составляет лишь 16% от сывороточного уровня [4]. А при наличии биопленок и микроорганизмов с повышенным минимальным ингибирующим порогом (MIC), достижение терапевтической концентрации становится практически невозможным без риска передозировки [24, 25].

Топическая терапия, в отличие от системной, обеспечивает прямую доставку действующего вещества в очаг воспаления. По данным фармакокинетических исследований, местное применение позволяет достичь концентраций антибиотика, превышающих плазменные в 100-120 раз [3]. Благодаря этому эффекту даже микроорганизмы, классифицированные как устойчивые в стандартных тестах, остаются чувствительными при воздействии высоких локальных доз [26].

Кроме того, прием системных антибиотиков у детей часто ассоциируется с развитием нежелательных реакций, особенно со стороны ЖКТ и кожи [5].

У детей ситуацию усугубляют возрастные анатомические особенности, такие как гипертрофия глоточной миндалины, узкие носовые ходы, слабость дренажных механизмов, что повышает риск развития рецидивирующего или затяжного течения риносинусита [27, 28].

В хронических случаях дополнительно формируются бактериальные биопленки, значительно затрудняющие элиминацию возбудителя и снижающие чувствительность к терапии [6, 17, 24, 25].

Важной особенностью местной антибиотикотерапии также является минимизация вклада в селекцию резистентной микрофлоры. Локальное применение препарата практически не оказывает системного эффекта, в том числе, давления на резидентов других биотопов, что делает топическую терапию предпочтительной стратегией с точки зрения антимикробной устойчивости [3, 29, 30].

Таким образом, на фоне анатомо-функциональных особенностей, сложности доставки системных антибиотиков в слизистую и распространенности резистентных штаммов, именно топическая терапия позволяет эффективно и безопасно воздействовать на очаг инфекции. Этот подход отражен и в последних Клинических рекомендациях по лечению риносинусита [6] и аденоидита [7].

При риносинусите препараты для локального применения рекомендуются как в составе комплексной терапии, так и в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых формах заболевания [6].

Изофра действует на большой спектр бактериальной флоры, при этом эффективна и безопасна у детей с рождения [9-12].

Клиническая эффективность Полидексы с фенилэфрином подтверждена как при использовании в составе комбинированной терапии, так и в виде монотерапии [16, 31-33]. У пациентов с инфекционным синуситом, в том числе при наличии сопутствующей патологии (бронхиальная астма с аллергическим синуситом, или ХОБЛ) препарат способствовал быстрому купированию симптомов, снижению частоты обострений и улучшению общей клинической динамики [32, 33].

Заключение

Применение локальных антибактериальных препаратов с высоким профилем безопасности и доказанной клинической эффективностью Изофра и Полидекса с фенилэфрином предоставляет возможность более рационального и щадящего подхода к терапии риносинусита и аденоидита в педиатрической практике.

Топическая терапия позволяет адресно воздействовать на очаг воспаления, минимизируя системную нагрузку и риск нежелательных реакций.

Изофра и Полидекса с фенилэфрином более 20 лет применяются в клинической практике, а их доказательная база представлена десятками исследований и публикаций.

Стабильные клинические результаты обеспечили этим препаратам прочное место в современных алгоритмах лечения наиболее распространенных ЛОР-инфекций у детей.

Литература:

1. Hoggard M, Wagner Mackenzie B, Jain R, Taylor MW, Biswas K, Douglas RG. Chronic Rhinosinusitis and the Evolving Understanding of Microbial Ecology in Chronic Inflammatory Mucosal Disease. Clin Microbiol Rev. 2017 Jan;30(1):321-348. doi: 10.1128/CMR.00060-16. PMID: 27903594; PMCID: PMC5217796.
2. Huang F, Liu F, Zhen X, Gong S, Chen W, Song Z. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Infectious Rhinosinusitis. Microorganisms. 2024 Aug 16;12(8):1690. doi: 10.3390/microorganisms12081690. PMID: 39203531; PMCID: PMC11357447.
3. Goh YH, Goode RL. Current status of topical nasal antimicrobial agents. Laryngoscope. 2000 Jun;110(6):875-80. doi: 10.1097/00005537-200006000-00001. PMID: 10852500.
4. Siu J, Klingler L, Wang Y, Hung CT, Jeong SH, Smith S, Tingle MD, Wagner Mackenzie B, Biswas K, Douglas RG. Oral antibiotics used in the treatment of chronic rhinosinusitis have limited penetration into the sinonasal mucosa: a randomized trial. Xenobiotica. 2020 Dec;50(12):1443-1450. doi: 10.1080/00498254.2020.1814973. Epub 2020 Sep 4. PMID: 32840412.
5. Axiotakis LG Jr, Szeto B, Gonzalez JN, Caruana FF, Gudis DA, Overdevest JB. Antibiotic adverse effects in pediatric acute rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2022 May;156:111064. doi: 10.1016/j.ijporl.2022.111064. Epub 2022 Feb 16. PMID: 35231746.
6. Острый синусит. Клинические рекомендации РФ 2024г.
7. Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин. Клинические рекомендации РФ 2024г.
8. Общая характеристика лекарственного препарата Изофра® от 14.01.2025, https://lk.regmed.ru/
9. Минасян В.С., Балясинская Г.Л., Бондаренко М.Г. и др. Применение фрамицетина (изофра) у детей грудного возраста при остром рините и остром среднем отите (ОСО). (Электронный ресурс.) URL: https://medi.ru/info/5133/
10. Радциг Е. Ю, Злобина Н. В. Топические антибиотики в лечении острого аденоидита у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2015. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/topicheskie-antibiotiki-v-lechenii-ostrogo-adenoidita-u-detey (дата обращения: 31.07.2025).
11. Солдатский Ю. Л., Денисова О.А. Сравнительная эффективность фрамицетина в комплексной терапии аденоидита у детей. Вестник оториноларингологии. 2014;5
12. Биль Б.Н., Кушнир А.С., Назаренко А.М. Препараты Полидекса с фенилэфрином и Изофра в местном лечении ринологических заболеваний. Семейная медицина №1 (51), 2014
13. Общая характеристика лекарственного препарата Полидекса с фенилэфрином® от 22.01.2025, https://lk.regmed.ru/
14. Tempera G, Mangiafico A, Genovese C, Giudice E, Mastrojeni S, Nicolosi D, Ferneri PM. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Apr-Jun;22(2):299-302. doi: 10.1177/039463200902200206. PMID: 19505383.
15. Hale SJM, Wagner Mackenzie B, Lux CA, Biswas K, Kim R, Douglas RG. Topical Antibiofilm Agents With Potential Utility in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis: A Narrative Review. Front Pharmacol. 2022 Jun 13;13:840323. doi: 10.3389/fphar.2022.840323. PMID: 35770097; PMCID: PMC9234399.
16. Гаращенко Т. И., Тарасова Г. Д., Юнусов А. С., Тулина А. С., Гаращенко М. В. Поствирусный риносинусит у детей: возможности топической монотерапии. Российская оториноларингология. 2020;19(1):110–117. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-1-110-117
17. Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Лучшева Ю. В., Хамзалиева Р. Б., Изотова Г. Н. Роль топических антибиотиков в лечении заболеваний, сопровождающихся ринофарингеальной симптоматикой // Лечебное дело. 2018. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-topicheskih-antibiotikov-v-lechenii-zabolevaniy-soprovozhdayuschihsya-rinofaringealnoy-simptomatikoy (дата обращения: 29.07.2025).
18. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Николаева Ю.О. и др. Ринобронхиальный синдром – новые возможности топической терапии. Эффективная фармакотерапия. 2025; 25 (5): 28–34. DOI: 10.33978/2307-3586-2025-25-5-28-34
19. Stevens WW, Lee RJ, Schleimer RP, Cohen NA. Chronic rhinosinusitis pathogenesis. J Allergy Clin Immunol. 2015 Dec;136(6):1442-1453. doi: 10.1016/j.jaci.2015.10.009. PMID: 26654193; PMCID: PMC4680986.
20. He Y, Fu Y, Wu Y, Zhu T, Li H. Pathogenesis and treatment of chronic rhinosinusitis from the perspective of sinonasal epithelial dysfunction. Front Med (Lausanne). 2023 Apr 17;10:1139240. doi: 10.3389/fmed.2023.1139240. PMID: 37138733; PMCID: PMC10149833.
21. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, Wald ER, File TM Jr; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043. Epub 2012 Mar 20. PMID: 22438350
22. Torretta S, Drago L, Marchisio P, Gaini L, Guastella C, Moffa A, Rinaldi V, Casale M, Pignataro L. Review of Systemic Antibiotic Treatments in Children with Rhinosinusitis. J Clin Med. 2019 Aug 3;8(8):1162. doi: 10.3390/jcm8081162. PMID: 31382570; PMCID: PMC6723210.
23. Ельков И.В., Хабаров А.А. Изучение проникновения морфоциклина в кровь и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи//Журн. ушных, нос. и горл. бол.;1991;3.-С. 9-11
24. Cohen M, Kofonow J, Nayak JV, Palmer JN, Chiu AG, Leid JG, Cohen NA. Biofilms in chronic rhinosinusitis: a review. Am J Rhinol Allergy. 2009 May-Jun;23(3):255-60. doi: 10.2500/ajra.2009.23.3319. PMID: 19490797.
25. Sabino HAC, Valera FCP, Santos DV, Fantucci MZ, Titoneli CC, Martinez R, Anselmo-Lima WT, Tamashiro E. Biofilm and Planktonic Antibiotic Resistance in Patients With Acute Exacerbation of Chronic Rhinosinusitis. Front Cell Infect Microbiol. 2022 Jan 17;11:813076. doi: 10.3389/fcimb.2021.813076. PMID: 35111699; PMCID: PMC8801706.
26. Weber PC, Roland PS, Hannley M, Friedman R, Manolidis S, Matz G, Owens F, Rybak L, Stewart MG. The development of antibiotic resistant organisms with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Mar;130(3 Suppl):S89-94. doi: 10.1016/j.otohns.2003.12.009. PMID: 15054367.
27. Bulfamante AM, Saibene AM, Felisati G, Rosso C, Pipolo C. Adenoidal Disease and Chronic Rhinosinusitis in Children-Is there a Link? J Clin Med. 2019 Sep 23;8(10):1528. doi: 10.3390/jcm8101528. PMID: 31548504; PMCID: PMC6832509.
28. Belcher R, Virgin F. The Role of the Adenoids in Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Medical Sciences. 2019; 7(2):35. https://doi.org/10.3390/medsci7020035
29. Abavisani M., Keikha M., Karbalaei M. First global report about the prevalence of multi-drug resistant Haemophilus influenzae: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 24, 90 (2024). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08930-5
30. Mohanty S, Johnson KD, Yu KC, Watts JA, Gupta V. A Multicenter Evaluation of Trends in Antimicrobial Resistance Among Streptococcus pneumoniae Isolates From Adults in the United States. Open Forum Infect Dis. 2022 Sep 2;9(9):ofac420. doi: 10.1093/ofid/ofac420. PMID: 36168549; PMCID: PMC9511122.
31. Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В. Оценка клинической эффективности местной антибактериальной терапии в лечении острого бактериального риносинусита// Терапевтический архив. 2020. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-klinicheskoy-effektivnosti-mestnoy-antibakterialnoy-terapii-v-lechenii-ostrogo-bakterialnogo-rinosinusita (дата обращения: 31.07.2025).
32. Овчинников А.Ю. и соавт. Ринобронхиальный комплекс и собственный опыт лечения больных острым синуситом с сопутствующим аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Эффективная фармакотерапия. 2024; 20.
33. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Николаева Ю.О., Зайцев А.А. Оптимальное лечение инфекционного риносинусита как инструмент профилактики обострений ХОБЛ. РМЖ. Медицинское обозрение. 2023;7.