Симптомы рака лёгкого: что необходимо знать терапевту

Автор: Денис Сергеевич Романов, кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора Федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко» по научной деятельности

Рак лёгкого – это одно из самых распространённых онкологических заболеваний, а также самое разрушительное для человечества среди них. Возьмём, к примеру, заболеваемость: так, в Российской Федерации в 2022 году 45 тысячам пациентов был впервые установлен диагноз «рака лёгкого, бронхов, трахеи» (так уж он формулируется в соответствии с МКБ при анализе эпидемиологических показателей). Его опережают только рак молочной железы и рак кожи с более чем с 60 тысячами новых пациентов каждый. Среди всех пациентов, состоящих на учёте в онкологических учреждениях нашей страны, больные раком лёгкого падают с третьего места аж на десятое со скромной долей в 3,5%. Для сравнения: больные раком молочной железы – 19,1% – и раком кожи – 10,8% – сохраняют за собой I-II места. А если считают тех, кто состоит на данном учёте уже более 5 лет, то больных раком лёгкого и вовсе нет в приведённом списке из представителей 13 нозологий (рак молочной железы – 21%, рак кожи – 6,8%).

Нам рассказывают, что в арсенале онкологов для борьбы с этим коварным заболеваниям уже появились таргетная и иммунотерапия, совершенствуются подходы хирургии и лучевой терапии, методы диагностики. Но летальность в течение первого года после установления диагноза составляет кошмарные 44,8% (к чести медицины в целом и нашей отечественной, в частности, необходимо отметить, что за 10 лет до этого она составляла 51,2%). В плане смертности на первом году рак лёгкого отстаёт лишь от таких же заболеваний-монстров, как рак печени, поджелудочной железы (>60%), пищевода (>50%). С чем же связаны столь неудовлетворительные результаты лечения этой патологии, что лишь примерно 55% пациентов удаётся пережить первый год от постановки диагноза?

Во-первых, биология опухоли. Опухоль действительно крайне агрессивная, с высоким метастатическим потенциалом и, в частности, с высоким потенциалом развития метастатического поражения головного мозга, что считается прогностически неблагоприятным вариантом развития событий в онкологии.

Во-вторых, далеко не все больные раком лёгкого смогут стать претендентами на высокоэффективное современное лекарственное лечения: таргетную и иммунотерапию – способное продлить жизнь пациентов на годы. И дело не в стоимости лекарственных препаратов или их доступности, а в том, что для их назначения необходимы определённые генетические характеристики опухоли, которые есть далеко не у всех. Так, при мелкоклеточном раке лёгкого никакая таргетная терапия и вовсе не применяется, а иммунотерапия получила пока лишь весьма вспомогательное значение.

В-третьих, многие из больных раком лёгкого – возрастные пациенты, с долгой историей старательного разрушения своего здоровья (увы) и букетом сопутствующих заболеваний. Большой части из них не по плечу перенести агрессивные подходы к лечению, а менее агрессивные, к сожалению, чаще всего дают неудовлетворительные результаты.

В-четвертых, лишь в 29,2% случаев рак лёгкого выявляется на I-II стадии, которые считаются наиболее благоприятными для лечения и перспективными для выздоровления. Меньше только у рака глотки – 17%, печени – 18,6%, поджелудочной железы – 24,5%. На III стадии, которая уже куда менее перспективна, но формально относится к излечимым – в 27,9%. А вот на IV – формально неизлечимой стадии – у 42,2% пациентов (больше только у 3 перечисленных выше патологий – более половины).

При этом в случае рака глотки частое его выявление на «поздней» стадии нивелируется особенностями стадирования, ведь в его случае IV стадия может быть установлена (чаще всего так и происходит) в отсутствии отдалённых метастазов, а это значит, что пациент подлежит радикальному лечению. Поэтому при этом заболевании 1 год переживают 65% пациентов.

Почему же мы выявляем так мало больных раком лёгкого на «курабельных» стадиях? Тому несколько причин. Первая причина: мы все знаем о существовании программ скрининга рака лёгкого. Да, они несовершенны – я, в частности, про невысокие диагностические возможности рентгенографии и тем более флюорографии, но, если выполнять их как и когда положено, способны выявить какое-то дополнительное количество ранних раком и, соответственно, увеличить вероятность успешного их преодоления пациентами. Компьютерная томография (в том числе низкодозная) – куда лучший и куда более эффективный метод, но, понимаю, его доступность существенно ниже, поэтому трудно рассчитывать на широкий охват ею населения в рамках скрининговых программ (впрочем, это не значит, что её невозможно организовать своими силами). Но велика ли приверженность россиян к регулярному прохождению мед- и профосмотров? Велики ли приверженность к этому самих врачей и, следовательно, их запал убеждать формально здорового человека в том, что это совершенно необходимо? Увы, нет. И речь идёт не только о тех пациентах и врачах, которые откровенно пренебрежительны к своему здоровью (что, в том числе, увеличивает вероятность заболеть раком лёгкого), но даже и вполне себе «зожники» не вполне понимают необходимость ежегодного прохождения скрининга. Тем более, что там работает ощущение «я ж не курю и занимаюсь спортом, откуда у меня взяться раку лёгкого?!».

А знаете, каков один из портретов, например, пациента с аденокарциномой лёгкого с мутацией в гене EGFR? Некурящая молодая женщина… А ещё этим болезням свойственна небольших размеров первичная опухоль (а то и вовсе отсутствие очевидной таковой) при наличии большого количества отдалённых метастазов. Как думаете, легко ли убедить здоровую и ведущую здоровый образ жизни девушку лет сорока, что ей периодически нужно делать какие-то «рентгены» и, соответственно, «зазря облучаться». В последнем её убеждает не только общественно мнение, но и, к великому моему сожалению, рекомендации «заботливых» врачей.

Интересное наблюдение. Недавно был период, когда КТ грудной клетки делали (не в рамках поиска рака лёгкого, конечно) как по очевидной необходимости, так и вовсе без неё. Действительно, это увеличило числе найденных ранних опухолей. Но сколько ж ещё из них было пропущено и установлено лишь потом, уже на распространённой стадии. Конечно, это было следствием перегруженности рентгенологов и полной концентрации их внимания на участках «матового стекла» и проценте поражения лёгочной ткани.

Вторая причина — это игнорирование симптомов болезни. Да, симптомы чаще всего возникают, когда заболевание уже приобретает распространённый характер, но зачастую разница между своевременной и несвоевременной на них реакцией – это разница между III и IV стадией. Здесь невнимательность как со стороны пациента, так и со стороны врача, к сожалению, легко объяснима.

Например, даже традиционные и логичные жалобы, связанные с ростом опухоли в лёгком: кашель и одышка – не всегда заставляют пациента обратиться за медицинской помощью, а врача-терапевта – рассматривать рак лёгкого в качестве одной из причин появления этих жалоб. Дело в том, что многие из болеющих им – курильщики с большим стажем, поэтому всем очень хочется объяснить симптомы хронической обструктивной болезнью лёгких и хроническим бронхитом. Что уж говорить о нетипичных симптомах, которые тоже ни в коем случае не следует сбрасывать со счетов:

• осиплость голоса. Дело в том, что причинами осиплости / охриплости / пропажи голоса могут быть не только очевидные хронический или острый ларингит или рак гортани, но и нарушение функции возвратных нервов при их, например, сдавлениями увеличенными лимфатическими узлами средостения или опухолью, что не является редкостью при раке лёгкого;
• боли грудном отделе позвоночника, в лопатках, плечах, грудной клетке. Нам свойственно с ходу объяснять причины таких болей «остеохондрозом» или «сердцем», но при определённой локализации опухоли в лёгком и/или её распространении на окружающие структуры боль может стать первым признаком наличия злокачественной опухоли;
• немотивированное снижение массы тела или, например, немотивированное повышение температуры тела длительное время. Снижение массы тела – один из таких, наиболее распространённых и грозных признаков рака лёгкого, при котором, как раз могут долго пытаться разобраться с будто бы существующими гастроэнтерологическими проблемами пациента, а то и вовсе радуются, что человек худеет, не предпринимая к этому никаких усилий, а значит будто бы становится здоровее;
• дисфагия. При раке лёгкого бывает так, что первичная опухоль либо прорастает в заднее средостение, где сдавливает или прорастает пищевод (и в таких ситуациях её иногда обнаруживают при гастроскопии, принимая сначала за первичный рак пищевода), либо поражает так называемые бифуркационные лимфатические узлы (располагающиеся в пространстве под местом, где трахея разделяется на правый и левый главные бронхи) с таким же эффектом в отношении пищеводной трубки.

Но не надо забывать о том, что рак лёгкого – это нередко высокозлокачественное и агрессивное заболевание, при котором быстро развиваются отдалённые метастазы. Более того, как мы уже говорили выше, считающиеся благоприятными с точки зрения среднесрочных перспектив раки лёгкого с мутациями в генах EGFR, ALK и ROS1, которые не имеют табакокурение причиной своего развития, чаще характеризуются небольшой первичной опухолью и большой распространённостью метастатического процесса, например, в головном мозге, костях скелета, лёгких же. Согласитесь, трудно же подумать, что какие-либо жалобы у никогда не курившей девушки 40 лет, могут быть следствием метастатического рака лёгкого? Конечно, мы чуть ли не в последнюю очередь подумаем именно об этом варианте.

Поэтому нередко случается так, что рак лёгкого манифестирует не патологическими событиями в грудной клетке, а жалобами на нарушение функции других органов. Чаще всего так происходит, когда поражён головной мозг (тогда болезнь может проявить себя развитием судорожных приступов или состоянием наподобие острого нарушения мозгового кровообращения, нарушениями памяти, речи, зрения, координации движений, силы в конечностях) или кости (тогда первыми признаками обычно становятся боли, а более поздними – при неудачной локализации метастазов и их длительном неконтролируемом росте – нарушение функции нижних, и куда реже – верхних конечностей, а также функции тазовых органов).

Таким образом, невозможно сказать, что есть какой-то один единственный верный симптом, по которому человек может заподозрить у себя наличие рака лёгкого. Также очевидно, что наличие жалоб почти наверняка свидетельствует о наличии уже достаточно длительно существующей и распространённой формы заболевания, а то и вовсе отдалённых метастазов, что потребует куда более тяжёлого и длительного лечения, которое при этом ещё и имеет меньше шансов на конечный успех, чем лечение меньшего объёма на ранних стадиях болезни.

Подытоживая вышенаписанное, я б сказал, что не призываю каждого пришедшего к вам на приём пациента рассматривать как непременно больного раком лёгкого и сразу же пропускать его через массу обследований. Но эта болезнь не может быть отнесена к редким, поэтому резонно иметь в голове и такую версию в ряде ситуаций:

• пациент – курильщик со стажем. Такого, конечно, неплохо было бы обследовать и без всяких жалоб, но без всяких жалоб он вряд ли явится к вам на приём. Скажем так, если вы не видите положительной динамики на терапии его ХОБЛ или если она быстро оборачивается отрицательной, не постесняйтесь, пожалуйста, назначить ему КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием;
• пациент сообщает о значимом снижении массы тела в последние месяцы. Сам по себе этот симптом не является обязательным свидетельством наличия опухоли лёгкого, но вариантом нормы его уж точно считать не приходится;
• отсутствие стажа курения / молодой возраст / формально здоровый человек – если вы видите в сочетании с этими вводными наличие жалоб, которые могут быть ассоциированы с раком лёгкого (включая метастатические его формы) – лучше отправьте пациента на КТ. Не будет там рака – ну и отлично, потом уже будете разбираться в причинах такого его/её самочувствия.

В общем, коллеги, будьте, пожалуйста, бдительны. Мы, конечно же и увы, не спасём всех столкнувшихся с этой грозной болезнью. Но если мы поможем хотя бы одному человеку обнаружить её на ранней стадии, мы почти наверняка сможем существенно продлить ему жизнь, а то и вовсе способствовать полному его выздоровлению. А это же и есть самая благородная миссия в нашей работе.