`

Современные подходы к лечению и заместительной терапии рака поджелудочной железы

О возможностях улучшения качества жизни пациента с раком поджелудочной железы

Ключевые слова / keywords: Выживаемость, Заместительная терапия, Кардиопротекция, Качество жизни, Неделя онконастороженности, Онкология, Рак поджелудочной железы, Химиотерапия, Survival, Substitution therapy, Cardioprotection, Quality of life, Oncoweek, Oncology, Pancreatic cancer, Chemotherapy



Автор статьи: врач-онколог, терапевт, химиотерапевт «СМ-Клиника» Сабухи Самедов

Рак поджелудочной железы (РПЖ) – одна из ведущих причин гибели от онкологических заболеваний. В мире, согласно данным Международного агентства по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer), опубликованным в 2020 г., данная патология занимает 9-е место в структуре онкологической смертности [1, 2]. Согласно статистике 2021 года, летальность больных с РПЖ в течение года с момента установления диагноза (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) составила 65,1%, что вывело данное заболевание на 1-е место по данному показателю среди всех остальных локализаций злокачественных опухолей. Кроме того, РПЖ занимает лидирующее место среди злокачественных образований, выявленных в запущенной (IV) стадии [3]. Более 90% всех случаев РПЖ составляет протоковая аденокарцинома поджелудочной железы [4]. Остальные злокачественные новообразования ПЖ, такие как гигантоклеточная аденокарцинома, серозная цистаденокарцинома, панкреатобластома, ацинарно-клеточная карцинома, встречаются реже.

Основные методы лечения РПЖ

Данное заболевание остается одной из наиболее агрессивных форм злокачественных новообразований с низкой пятилетней выживаемостью, что составляет всего 13%. Основные сложности в лечении связаны с бессимптомным течением болезни на ранних стадиях, наличием отдаленных метастазов и биологическими особенностями опухоли, например, высокой степенью лекарственной резистентности. Несмотря на грозные статистические данные, в настоящее время в онкологии (в том числе в РФ) действуют стандарты и перспективы терапии рака поджелудочной железы, включая использование:

  • хирургических методов лечения: резекция дистального отдела ПЖ, дуоденопанкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия и т.д.;
  • лучевой терапии;
  • лекарственной терапии: гемцитабин и интенсифицированные схемы химиотерапии (например, FOLFIRINOX и NALIRIFOX), а также новые цитостатические препараты, такие как Nab-паклитаксел и липосомальный иринотекан. Кроме того, обсуждаются молекулярно-генетические мишени, таргетная терапия, а также возможности иммунотерапии, учитывающей микросателлитную нестабильность.

Несмотря на большой прогресс в разработке новых подходов в лечении, общая выживаемость пациентов с РПЖ остается, к сожалению, невысокой, что требует необходимости дальнейших исследований и разработки более эффективных терапевтических стратегий для улучшения прогнозов.

Химиотерапия

Многоцентровое рандомизированное исследование с участием 342 пациентов показало увеличение медианы общей выживаемости (мОВ) до 11,1 месяцев по сравнению с 6,8 месяцев в пользу FOLFIRINOX (оксалиплатин, иринотекан, фолиевая кислота, 5-фторурацил) по сравнению со стандартной противоопухолевой химиотерапией (ХТ) гемцитабином [5]. В другом, более позднем, исследовании пациентов рандомизировали для прохождения лечения Nab-паклитакселом (паклитаксел+альбумин) и гемцитабином или только гемцитабином [6]. Увеличение мОВ отмечено в группе nab-паклитаксела и гемцитабина (8,5 месяцев в сравнении с 6,7 месяцев). Аналогичные результаты получены для выживаемости без прогрессирования – 5,5 месяцев против 3,7 месяцев.

Также имеется описание достаточно недавно изученного нового цитостатика, который продемонстрировал эффект в отношении метастатического РПЖ – липосомальный иринотекан. Подобная форма препарата позволяет избежать нежелательного метаболизма активного вещества SN-38 в циркуляции, тем самым обеспечивая более длительное и высокое его содержание в ткани опухоли. По данным предклинических исследований, его концентрация в 5,2 раза выше по сравнению со стандартным иринотеканом [7]. В 2023 г. были опубликованы результаты рандомизированного исследования III фазы, в котором производилось сравнение схемы NALIRIFOX (липосомальный иринотекан 50 мг/м2, оксалиплатин 60 мг/ м2, лейковорин 400 мг/м2, 5-фторурацил 2400 мг/м2 в виде непрерывной внутривенной инфузии 46 часов) с комбинацией наб-паклитаксел и гемцитабин. В исследование было включено 770 больных [8].

Иммунотерапия

Характерными особенностями иммунотерапии при лечении РПЖ являются преобладание стромального компонента в ткани опухоли и локальная иммуносупрессия. Лишь в одно исследование, KEYNOTE-158, были включено 22 больных мРПЖ с признаками MSI-H, резистентных к стандартной терапии. В котором у одного пациента был зарегистрирован полный регресс, а медиана продолжительности ответа составила 13,4 месяцев! Это превышает медиану ОВ больных мРПЖ на фоне первой линии цитостатической терапии [9]. Комбинированные стратегии ингибиторов контрольных точек с цитостатиками или таргетной терапией, равно как и CAR-T, адоптивная или вакцинотерапия к текущему моменту находятся на стадии изучения.

Заместительная ферментная терапия

Стоит отметить положительное влияние заместительной ферментной терапии (ЗФТ) на выживаемость больных РПЖ – оно доказано в ряде работ. В японском открытом рандомизированном исследовании медиана выживаемости пациентов с распространенным РПЖ, получавших ЗФТ, оказалась на 7 месяцев выше, чем у контрольной группы, – 19 месяцев vs 12 месяцев, p=0,07 [10]. У пациентов с мРПЖ, получавших содержащий Nab-паклитаксел режим в качестве 1-й линии терапии, ЗФТ в комбинации с нутритивной поддержкой увеличивала ОВ более чем в 2 раза (медиана 16,5 месяцев vs 7,5 месяцев), что позволило провести им большее количество курсов ХТ [11]. Таким образом, современное противоопухолевое лечение позволяет в большинстве случаев контролировать РПЖ, а наилучшие результаты противоопухолевого лечения РПЖ отмечаются в группе оперированных пациентов. Необходимо отметить, что эндокринная недостаточность поджелудочной железы, являющаяся частым осложнением при РПЖ и усугубляющаяся после резекции ПЖ, связана с худшей переносимостью противоопухолевого лечения, а проведение ЗФТ улучшает прогноз пациентов и переносимость лечения [12].

Кардиопротекторная терапия

Немало важно уделить внимание в решении вопроса нежелательных явлений после получения терапия по РПЖ. Такие схемы препаратов как FOLFIRINOX, в состав которого входит препарат 5-фторурацил или терапия Nab-паклитакселом (паклитаксел+альбумин), вызывают ряд нежелательных явлений: дисфункция ЛЖ/СН, артериальная гипертония и гипотония, ишемию миокарда, инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, синдром Рейно, всё это ведет к увеличению межкурсовых сроков проведения химиотерапии. В настоящее время имеются практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии, куда вошли ряд препаратов по предотвращению кардиотоксичности. Одним из таких препаратов является фосфокреатин, который является естественным метаболитом организма, физиологическая роль которого состоит в обеспечении внутриклеточного транспорта энергии от мест её производства к местам использования. При применении стандартной (стартовой дозы) 2 грамма на 100 мл изотонического раствора, позволяет нам своевременно предотвратить появление кардиоваскулярных проявлений, как в начале, так и в процессе лечения.

Заключение

В виду поздней диагностики РПЖ на поздней стадии, данное заболевание является трудно выявляемым заболеванием. В настоящее время стандартом лечения РПЖ является хирургическое лечение с неоадъювантной ХТ и адекватной сопроводительной терапией. Несмотря на высокую частоту рецидивов, результаты лечения в последние годы продолжают улучшаться, однако все еще остаются неудовлетворительными. Всем больным с РПЖ необходима ЗФТ для коррекции нутритивного статуса и проведение кардиопротективной терапии, что является улучшением качества и продолжительности жизни, а также успешного прохождения курсов противоопухолевой терапии. Неоспоримым является тот факт, что ЗФТ и кардиопротективная терапия должна находить отражение в современных клинических рекомендациях по лечению пациентов с РПЖ как важная составляющая сопроводительной терапии.

 

Список источников:

  1. Neoptolemos J.P., Kleeff J., Michl P., et al. Therapeutic developments in pancreatic cancer: current and future perspectives. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15(6): 333-48. DOI:10.1038/s41575-018-0005-x
  2. Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2020. Available at: https://gco.iarc.fr/today/home. Accessed: May 2025.
  3. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2022 [Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2021 godu. Pod red. A.D. Kaprinа, V.V. Starinskogo, A.O. Shakhzadovoi. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena, 2022 (in Russian)].
  4. Orth M., Metzger P., Gerum S., et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: biological hallmarks, current status, and future perspectives of combined modality treatment approaches. Radiat Oncol. 2019; 14(1): 141. DOI:10.1186/s13014-019-1345-6.
  5. Conroy T., Desseigne F., Ychou M., et al; Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer; PRODIGE Intergroup. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011; 364(19): 1817-25. DOI:10.1056/NEJMoa1011923.
  6. Von Hoff D.D., Ervin T., Arena F.P., et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013; 369(18): 1691-703. DOI:10.1056/NEJMoa1304369.
  7. Milano G., Innocenti F., Minami H. Liposomal irinotecan (Onivyde): Exemplifying the benefits of nanotherapeutic drugs // Cancer Science. – 2022. – Vol. 113, № 7, p. 2224–2231.
  8. Wainberg Z.A., et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial // The Lancet. – 2023. – Vol. 402, № 10409, p. 1272–1281.
  9. Marabelle A., et al. Efficacy of Pembrolizumab in Patients With Noncolorectal High Microsatellite Instability/Mismatch Repair–Deficient Cancer: Results From the Phase II KEYNOTE-158 Study // JCO. – 2020. – Vol. 38, № 1, p. 1–10.
  10. Saito T., Nakai Y., Isayama H., et al. A Multicenter Open-Label Randomized Controlled Trial of Pancreatic Enzyme Replacement Therapy in Unresectable Pancreatic Cancer. Pancreas. 2018; 47(7): 800-6. DOI:10.1097/MPA.0000000000001079.
  11. Giordano G., Cincione R.I., Losavio F., et al. Pancreatic Enzyme Replacement and Nutritional Support With nab-Paclitaxel-based First-Line Chemotherapy Regimens in Metastatic Pancreatic Cancer. Oncologist. 2023;28(9): e793-800. DOI:10.1093/oncolo/oyad101.
  12. Vujasinovic M., Valente R., Del Chiaro M., et al. Pancreatic Exocrine Insufficiency in Pancreatic Cancer. Nutrients. 2017;9(3):183. DOI:10.3390/nu9030183.

Программа Недели

При поддержке

Вход на сайт