Взаимосвязь психоэмоциональных и эректильной дисфункций у мужчин, подвергшихся коронарному шунтированию

Операция коронарного шунтирования (КШ) относится к наиболее эффективным методам хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), повышающих качество (КЖ), продолжительность жизни больных и снижающих риск инфаркта миокарда (ИМ). КШ улучшает функцию сердца, обеспечивает полную или значительную редукцию приступов стенокардии у 80% больных.

В течение последнего десятилетия психические расстройства в кардиохирургии приобретают статус одного из факторов, первостепенно значимых для качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации пациентов и прогнозирования выживаемости. Частота психических нарушений в предоперационном периоде КШ, по оценкам разных авторов, составляет 40–60% [1, 2]. В после­операционном периоде этот показатель, с учетом вариаций, оценивается в 14–64% случаев, причем примерно в половине случаев отмечается персистирование психических расстройств в течение 6–12 месяцев после операции [3]. Первые клинические наблюдения, опубликованные в 60-х годах, показали, что симптомы тревоги и депрессии могут быть связаны с худшими результатами кардиохирургических вмешательств [4]. Более поздние исследования подтвердили эти наблюдения [5–9].

Исследования последних десятилетий обнаружили, что предоперационные симптомы депрессии являются независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [10] и смерти после КШ [9, 10]. M. Seheier и соавторы [11] провели исследование для выявления предикторов, снижающих вероятность повторной госпитализации у больных после КШ. Обнаружено, что у пациентов с выявленной нозогенной аффективной и тревожно-фобической симптоматикой, в отличие от пациентов без психоэмоциональной дисфункции, риск повторных госпитализаций, связанных с симптомами рестенозирования, — возобновление стенокардии, развитие ИМ, требующих повторного шунтирования или ангиопластики со стентированием, гораздо выше, что в целом демонстрирует плохую переносимость КШ. Именно депрессии отводится главная роль в ограничении уровня и объема профессиональной деятельности пациентов после операции КШ [12, 13].

До недавнего времени считалось, что эректильная дисфункция (ЭД) в большинстве случаев имеет психогенную природу. Однако современные исследования показали, что ЭД более чем у 80% пациентов является проявлением атеросклероза. По данным различных авторов, ИБС и ЭД коморбидны в 38–85% случаев и имеют общие факторы риска — возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, гиподинамия [14, 15].

Прогностически особенно неблагоприятным считается сочетание кардиоваскулярной патологии, депрессии и ЭД, которое некоторые авторы предлагают обозначать как «взаимно потенцирующая триада» [16, 17].

Несмотря на большое число публикаций, посвященных проблеме ухудшения прогноза пациентов, подвергшихся КШ в связи с наличием депрессивных расстройств, количество работ с оценкой взаимосвязи депрессии и ЭД у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, ограничено.

Цель исследования: оценить влияние ЭД на КЖ и психоэмоциональное состояние больных ИБС, подвергшихся КШ.

Материалы и методы: под наблюдением находились 92 мужчины со стабильной ИБС в возрасте от 39 до 60 лет (в среднем 55,8 ± 5,3 года), подвергшихся в 2009 г. КШ в НИИ КПССЗ СО РАМН. Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.

Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) диагностировалась у 56 (61%) пациентов, III ФК — у 32 (35%), IV ФК — у 4 (4%). Гипертоническая болезнь (ГБ) выявлена у 72 (78,3%) больных, ранее перенесенные ИМ — у 59 (64%) пациентов. По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) сердечная недостаточность II ФК была диагностирована у 79 (86%), III ФК — у 13 (14%) пациентов.

Критерии включения: мужчины в возрасте до 60 лет, подвергшиеся КШ в условиях искусственного кровообращения.

Критерии исключения: подтвержденные эндокринные причины ЭД, анатомические деформации наружных половых органов, инсульт в анамнезе, радикальные вмешательства на органах малого таза, декомпенсированные сопутствующие соматические заболевания.

Комплексное обследование всем пациентам проводили за 5–7 суток до КШ, через 1 месяц и через год после КШ. На каждом этапе исследования проведено комплексное общеклиническое обследование, включавшее: электрокардиографию (аппарат NIHON KOHDEN Cardiofax GEM, Япония), эхокардиографию (ЭХО-КГ) (эхокардиограф Sonos 2500 фирмы Hewlett Packard), цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий нижних конечностей (Sonos 2500 фирмы Hewlett Packard). Психофизиологическое обследование проводили с помощью оценочных шкал депрессии Бека, личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина, опросника КЖ SF-36.

Для проведения сексологического обследования пациентов использовались опросник «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ) (Rosen R., 1997), определение общего тестостерона в сыворотке крови (набор СтероидИФА-тестостерон-01, Россия). Регистрацию ночных пенильных тумесценций (НПТ) проводили аппаратом NEVA System, который выполнял измерение объемного электробиосопротивления сегмента ткани. Рассматривались эректильные события продолжительностью не менее 4 минут. Интерпретация результатов проводилась по алгоритму D. Knoll & K. Billups [18]. Для оценки температурной чувствительности использовали индентификатор тип-терм. Для клинической оценки эндотелиальной функции использовали посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях. Посткомпрессионные тесты выполняли на ультразвуковом аппарате ALOKA ProSound SSD-a10 (Япония).

В период исследования все пациенты принимали бета-блокатор бисопролол (2,5–10 мг/сут), антиагрегант Аспирин (125 мг/сут), статин симвастатин (20 мг/сут), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) лизиноприл (5–20 мг/сут), антагонист кальция амлодипин (2,5–10 мг/сут).

Для статистического анализа использовали программу Statistica 6.0. Результаты представлены в виде M ± SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Проверка однородности двух выборок осуществлялась с использованием критериев Манна–Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона для связанных. Учитывались значения р < 0,05. Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия хи-квадрат. Для оценки направления и силы связи между признаками в исследуемой группе проводили корреляционный анализ, используя коэффициенты корреляции Спирмена®. Статистически значимыми признавали значения р < 0,05.

Результаты и обсуждение: в дооперационном периоде по результатам оценочной шкалы депрессии Бека из 92 больных с ИБС депрессия различной степени выраженности выявлена у 47 пациентов (61%). Далее по результатам опроса и анкетирования по шкале МИЭФ все пациенты были разделены на две группы — основную — пациенты с наличием ЭД (63 человека) и группу сравнения — пациенты без ЭД (29 человек). Таким образом, у пациентов со стабильным проявлением ИБС в возрасте от 39 до 60 лет признаки ЭД имели место у 68,5% пациентов. У пациентов с ЭД средняя сумма баллов по результатам анкетирования составила 11,0 ± 5,7 балла, у пациентов с сохраненной эректильной функцией — 23,6 ± 1,5 балла (p ≤ 0,001). Среди пациентов с ЭД у 33 (52%) пациентов имела место тяжелая степень проявлений ЭД, у 20 (32%) — средняя и у 10 (16%) — легкая. У 43 из 63 (68%) пациентов проявления нарушений эректильной функции предшествовали клинике ИБС. Артериогенный характер ЭД был подтвержден у 100% пациентов результатами опроса, допплеровского ультразвукового исследования кавернозных артерий, измерениями НПТ и посткомпрессионных тестов.

По исходным клинико-анамне­сти­ческим и клиническим данным пациенты обеих групп статистически не различались (табл.).

Было отмечено, что пациенты с наличием ЭД чаще имели депрессивные расстройства, по сравнению с группой пациентов без ЭД (73% и 35% соответственно, p = 0,001). Кроме того, в группе пациентов с ЭД было 33 пациента (72%) с легкой степенью, 8 пациентов (17%) — с умеренной и 5 (11%) — с выраженной депрессией. В контрольной же группе были пациенты только с низким уровнем депрессии — 10 (35%). Пациенты с наличием ЭД, по сравнению с пациентами без ЭД, имели достоверно большее среднее значение суммарного балла депрессии (11,5 ± 4,10 и 8,0 ± 3,2 соответственно, p = 0,01).

В группах как с ЭД, так и без нее преобладали пациенты с высокой реактивной тревожностью со средним баллом 48,9 ± 11,3 и 46,8 ± 9,92 соответственно, p = 0,81. Однако пациенты с наличием ЭД чаще имели высокую степень выраженности личностной тревожности, по сравнению с группой пациентов без ЭД (50% и 29% соответственно, р = 0,02). В группе пациентов с ЭД регистрировались более высокие средние значения личностной тревожности (45,3 ± 9,7 и 41,1 ± 8,2 соответственно, p = 0,041).

У пациентов с ЭД были более низкие показатели КЖ по таким шкалам, как «общее состояние здоровья» (46,4 ± 9,2 и 52,5 ± 10,72 соответственно, p = 0,046), «физическое функционирование» (54,6 ± 10,3 и 70,7 ± 10,6 соответственно, p = 0,03), «жизнеспособность» (52,14 ± 9,6 и 61,13 ± 15,31 соответственно, p = 0,021), «самооценка психического здоровья» (MH) (60,76 ± 16,2 и 73,14 ± 18,9 соответственно, p = 0,04).

При анализе корреляционных связей у пациентов с ЭД были отмечены достоверные положительные корреляционные связи между степенью выраженности ЭД, оцененной по МИЭФ и КЖ по шкале «общее состояние здоровья» (r = 0,55, p = 0,04), и отрицательные — с личностной тревожностью (r = 0,42, p = 0,04) и депрессией (r = 0,39, p = 0,03).

Таким образом, у пациентов с ИБС имеет место взаимосвязь между проявлениями психоэмоциональной и эректильной дисфункций.

Наблюдение за пациентами в течение одного года после проведения КШ выявило, что у пациентов как с ЭД, так и без нее через 1 месяц после операции отмечалось достоверное снижение средних значений реактивной (с 48,90 ± 11,67 до 42,58 ± 10,04 балла, р = 0,04 и с 46,86 ± 9,92 до 41,50 ± 13,04, p = 0,04 соответственно) тревожности. Обращает на себя внимание тот факт, что к году наблюдения в группе больных без ЭД отмечалось достоверное снижение реактивной тревожности (с 41,50 ± 13,04 до 38,71 ± 10,65 балла, p = 0,02), в то время как в группе с ЭД достоверных различий в течение года не отмечалось (с 42,58 ± 10,04 до 43,41 ± 9,47 балла, p = 0,72).

При оценке динамики депрессии в обеих группах через месяц после КШ отмечалось достоверное снижение среднего значения уровня депрессии (с 8,00 ± 4,46 до 7,0 ± 3,46 балла, p = 0,04 и с 11,52 ± 4,41 до 9,54 ± 3,10 балла, p = 0,02 соответственно). Однако через год после КШ в группе с ЭД отмечалось статистически достоверное увеличение выраженности депрессии (с 9,54 ± 3,10 до 10,61 ± 2,72 балла, p = 0,04), в то время как у пациентов без ЭД отмечалась тенденция к снижению выраженности депрессии (с 7,0 ± 2,46 до 6,5 ± 1,84 балла, p = 0,07).

Через месяц после КШ у пациентов без ЭД отмечалось достоверное повышение уровня КЖ по шкалам: «социальное функционирование» — c 44,9 ± 16,6 до 50,1 ± 15,4 балла (p = 0,03), «общее здоровье» — с 52,5 ± 10,7 до 55,36 ± 15,9 балла (p = 0,04), «жизнеспособность» — с 61,7 ± 15,3 до 70,7 ± 12,8 балла (p = 0,02) и снижение — по шкале «интенсивность боли» с 59,5 ± 25,1 до 44,1 ± 18,3 балла (p = 0,01). К году наблюдения отмечено достоверное повышение КЖ по шкалам: «общее здоровье» — с 55,4 ± 15,9 до 59,5 ± 17,0 балла (p = 0,04), «физическое ролевое функционирование» — с 30,48 до 37,5 ± 15,1 балла (p = 0,04), «интенсивность боли» — с 52,3 ± 8,9 до 61,8 ± 15,0 балла (p = 0,01) и «психическое здоровье» — с 58,7 ± 17,5 до 66,0 ± 19,0 балла (p = 0,04). В группе пациентов с ЭД через месяц после КШ отмечалось повышение уровня КЖ только по шкале «социальное функционирование» с 44,6 ± 14,9 до 50,1 ± 12,8 балла (p = 0,04) и снижение по шкале «интенсивность боли» с 62,7 ± 19,6 до 48,8 ± 15,4 (p = 0,02). Через год после КШ у пациентов с ЭД отмечалось достоверное повышение только уровня КЖ по шкале «интенсивность боли» с 48,8 ± 15,4 до 63,4 ± 21,0 (p = 0,01). Таким образом, наличие у пациентов ЭД предопределяет меньшую эффективность КШ в отношении оптимизации показателей КЖ.

При анализе различий в частоте возникновения в течение года после КШ сердечно-сосудистых событий выяснилось, что в группе с ЭД у двух (3,2%) пациентов заболевание закончилось летальным исходом, у одного (1,6%) пациента развился повторный ИМ, повторные госпитализации с диагнозом «прогрессирующая стенокардия» были у двух (3,2%) пациентов из них, у одного с проведением повторного КШ по поводу окклюзии шунта, в то время как у пациентов без ЭД этих событий отмечено не было. Приведенные факты позволяют утверждать, что наличие ЭД может быть важным маркером неблагоприятного течения заболевания у пациентов с ИБС, подвергшихся КШ.

Результаты данного исследования продемонстрировали высокую распространенность ЭД и симптомов депрессии у мужчин с ИБС, что является одним из важных составляющих низкого уровня КЖ этих пациентов. ЭД и депрессивные симптомы были обнаружены у 63 (68,5%) и 56 (61%) мужчин ИБС соответственно, в то время как 46 (50%) мужчин имели проявления обоих заболеваний. Кроме того, у пациентов с ЭД выраженность депрессии и личностной тревожности были достоверно большей, чем у пациентов без ЭД. Наличие у пациентов с ИБС проявлений ЭД предопределяет меньшую эффективность КШ. Так, в настоящем исследовании при анализе различий в частоте возникновения в течение года после КШ сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЭД количество сердечно-сосудистых осложнений было значимо выше, чем у пациентов без ЭД. Оценка динамики психоэмоционального статуса и КЖ указывает на улучшение самочувствия больных после КШ без ЭД, в то время как у пациентов с ЭД отмечается увеличение выраженности депрессии и незначительная положительная динамика уровня КЖ в течение года.

При проведении корреляционного анализа отмечена стойкая корреляционная связь между степенью выраженности ЭД, оцененной по МИЭФ и КЖ по шкале «общее состояние здоровья», и отрицательные — с личностной тревожностью и депрессией.

Существуют комплексные многофакторные взаимосвязи между депрессией, ИБС и ЭД. Депрессия считается независимым фактором риска развития ИБС, а также значимым предиктором более высокого уровня смертности и осложнений у пациентов с клиникой ИБС. Так, если у пациента диагностировано одно из этих состояний — ИБС или депрессия, необходимо учитывать возможность наличия другого состояния. Депрессия и ЭД также часто встречаются одновременно, однако во многих случаях сложно установить причинно-следственную взаимосвязь между ними, поскольку депрессия может вызывать ЭД, и, в свою очередь, симптомы депрессии могут появляться при наличии ЭД.

Вывод. У пациентов с ИБС высока частота выявления психоэмоциональных и эректильной дисфункций, взаимно потенцирующих друг друга. Наличие эректильной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, может выступать в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении развития сердечно-сосудистых событий и низких показателей качества жизни.

Литература

1. Gallagher R., McKinley S. Anxiety, depression and perceived control in patients having coronary artery bypass grafts // J Adv Nurs. 2009. Vol. 65, № 11, с. 2386–2396.
2. Stroobant N., Vingerhoets G. Depression, anxiety, and neuropsychological performance in coronary artery bypass graft patients: a follow-up study // Psychosomatics. 2008. № 49, с. 326–331.
3. Mollera J. Т., Cluitmans P. N., Rasmussena L. S. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study // Lancet. 1998. Vol. 21, № 351 (9106), с. 857–861.
4. Blachly P., Blachly B. Vocational and emotional status of 263 patients after heart surgery // Circulation. 1968. № 38, с. 524–532.
5. Saur C. D., Granger B. B., Muhlbaier L. H. et al. Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting // Am J Crit Care. 2001. № 10, с. 4–10.
6. Beresnevaite M., Benetis R., Taylor G. J. et al. Depression predicts perioperative outcomes following coronary artery bypass graft surgery // Scand Cardiovasc J. 2010. Vol. 44, № 5, с. 289–294.
7. Connerney I., Sloan R. P., Shapiro P. A., Bagiella E., Seckman C. Depression is associated with increased mortality 10 years after coronary artery bypass surgery // Psychosom Med. 2010. Vol. 72, № 9, с. 874–881.
8. Dao T. K., Chu D., Springer J., Gopaldas R. R., Menefee D. S., Anderson T., Hiatt E., Nguyen Q. Clinical depression, posttraumatic stress disorder, and comorbid depression and posttraumatic stress disorder as risk factors for in-hospital mortality after coronary artery bypass grafting surgery // J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. Vol. 140, № 3, с. 606–610.
9. Tully P. J., Baker R. A., Turnbull D., Winefield H. The role of depression and anxiety symptoms in hospital readmissions after cardiac surgery // J Behav Med. 2008. Vol. 31, № 4, с. 281–290.
10. Baker R. A., Andrew M. J., Schrader G., Knight J. L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: Preliminary findings // Austral NZ J Surg. 2001. № 71, с. 139–142.
11. Sеcheier M. F., Matthews K. A., Owens J. F. et al. Optimism and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery // Arch Intern Med. 1999. № 159, с. 829–835.
12. Самушия М. А. Пограничные психические расстройства в пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования // Психические расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2, № 1. С. 28–33.
13. Connerney I., Shapiro P. A., McLaughlin J. S. et al. Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12?month outcome: a prospective study // Lancet. 2001. № 358, с. 1766–1771.
14. Solomon H., Man J., Wierzbicki A. S. et al. Erectile dysfunction: cardiovascular risk and the role of the cardiologist // Int. J. Clin. Pract. 2003. Vol. 57, № 2, с. 96–99.
15. Billups K. L., Bank A. J., Padma-Nathan H. et al. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease: results of the minority health institute expert advisory panel // J Sex Med. 2005. № 2, с. 40–52.
16. Ahmed I El-Sakka M. D. Erectile Dysfunction, depression, and ischemic heart disease: does the existence of one component of this triad necessitate inquiring the other two? // The Journal of Sexual Medicine. 2011. Vol. 8, № 4, с. 937–940.
17. Tan R. S., Pu S. J. The interlinked depression, erectile dysfunction, and coronary heart disease syndrome in older men: a triad often underdiagnosed // J Gend Specif Med. 2003. Vol. 6, № 1, с. 31–36.
18. Dirk P. J. Michielsen, Jean_Jacques Amy. Nocturnal electrobioimpedance volumetric Assessment (NEVA®): an alternative for determining the quality of nocturnal erections // Arch Med Sci. 2005; № 2, 110–114.

С. А. Помешкина*, кандидат медицинских наук
Е. В. Помешкин**
А. И. Неймарк***, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Тавлуева*, кандидат медицинских наук
О. Л. Барбараш*, доктор медицинских наук, профессор

*Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, ** МБУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского, ***Алтайский государственный медицинский университет, Кемерово

Контактная информация об авторах для переписки: рomesa@cardio.kem.ru