Абузусная головная боль: описательный обзор

Gosalia H., Moreno-Ajona D., Goadsby P. J. Medication-overuse headache: a narrative review //The Journal of Headache and Pain. – 2024. DOI: 10.1186/s10194-024-01755-w

Авторы статьи: Helin Gosalia, David Moreno-Ajona, Peter J. Goadsby 

Оригинал статьи распространяется по лицензии CC BY 4.0

Перевод статьи: ©2025 ООО «Издательство «Открытые системы», распространяется по лицензии CC BY-NC-ND 4.0

Аннотация

Абузусная головная боль (АГБ), которая потенциально затрагивает 1-2 % населения, определяется как головная боль, возникающая более 15 дней в месяц, наряду с чрезмерным использованием какого-либо лекарственного средства для ее купирования. АГБ представляет собой значимую проблему в сообществе специалистов по головной боли, особенно в клинических условиях, что поднимает различные вопросы о ее патофизиологии. Посредством обзора современной литературы и клинического опыта мы изучили механизмы развития АГБ, представили понимание принятых в настоящее время принципов лечения и подробно изложили некоторые возможные взгляды на понимание и лечение этого патологического состояния. Представлена оценка различий в методах лечения, используемых во всем мире, и понимании данного расстройства. В первую очередь решающее значение имеет обучение пациентов, что подчеркивается результатами анализа академических публикаций. Учитывая, что данное расстройство можно предотвратить, крайне важно раннее вмешательство. Также ключевую роль играет осведомленность пациента. Во всем мире не существует единого подхода к лечению, что может быть преимуществом, поскольку подходы должны учитывать местные условия.

Введение

Абузусная головная боль (АГБ) является хорошо известной причиной хронической ежедневной головной боли: этот термин применяется в отношении пациентов, страдающих головной болью в течение 15 или более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев [1]. Подсчитано, что распространенность АГБ составляет 1-2 % среди населения в целом и может достигать до 50 % среди пациентов с хронической головной болью [2], а также до 50 % у пациентов, обращающихся в специализированные центры лечения головной боли третьего уровня [3]. В этом обзоре обсуждается и критически оценивается АГБ, выделены ключевые вопросы и аспекты данной темы для медицинского и научного сообщества. Целью является предложение обновленного взгляда на АГБ в контексте имеющегося клинического опыта, а также на основании обзора и синтеза опубликованной литературы в базах данных PubMed и Google Scholar.

Эпидемиология

В 1951 году были опубликованы первые сообщения о пациентах с хронической (частой) головной болью, мигренью или головной болью напряжения, у которых отмечалось чрезмерное использование эрготамина в качестве болеутоляющего средства, у которых отмена данного препарата приводила к облегчению головной боли [4]. Те же авторы сообщили о 52 пациентах с мигренью при чрезмерном употреблении препаратов на основе эрготамина, которые в некоторых случаях также содержали кофеин, барбитураты, а также алкалоиды белладонны [5]. Однако только в 1980-х годах описана связь чрезмерного использования комбинаций препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту, кодеин, эрготамин, кофеин и барбитураты, с усилением головной боли, которая улучшалась после отмены этих лекарственных средств [6]. Более позднее долгосрочное исследование показало, что у пациентов с эпизодической мигренью с большей вероятностью развивается хроническая мигрень, если они относительно часто принимают лекарственные препараты, содержащие триптаны [7, 8], опиоиды или барбитураты, что свидетельствует о медикаментозном эффекте [9]. Эти результаты были воспроизведены в других исследованиях, и было показано, что триптаны и алкалоиды спорыньи, помимо других анальгетиков, также вызывают прогрессирование головной боли с различиями во времени, необходимом для отмены [10].

Текущая Международная классификация головных болей-3 (ICHD-3) включает АГБ как отдельное вторичное расстройство, описываемое как головная боль, возникающая в течение 15 или более дней в месяц на протяжении не менее трех месяцев у пациента с ранее существовавшей головной болью в результате чрезмерного применения лекарственных препаратов для купирования острых симптомов [11] (таблица 1).

Таблица 1. Пороговые значения частоты применения лекарственных препаратов для купирования острых симптомов при абузусной головной боли [11]

В настоящее время АГБ является хорошо известной причиной хронической ежедневной головной боли [12]. Международная классификация головных болей 3-й редакции (ICHD-3) не требует подтверждения причинно-следственной связи для установления диагноза в отличие от предыдущих классификаций. Это практично, поскольку делает классификацию более простой и удобной в использовании. Однако необходимо учитывать возможность того, что часть случаев «чрезмерного применения», является просто следствием сильной и частой головной боли, то есть вызвана основным заболеванием. Тем не менее, с точки зрения выбора лечения и определения прогноза данной предположительно вторичной головной боли, важно определить, у кого имеется реальная вторичная головная боль, обусловленная применением анальгетиков, у кого головная боль не меняется независимо от принимаемых лекарств и у кого больше риск развития АГБ.

Кроме того, классификация отчасти учитывает, что данные о развитии АГБ неодинаковы для всех лекарственных препаратов или их комбинаций для купирования острых симптомов. Чрезмерным применением обычных анальгетиков считается использование их в течение более 15 дней в месяц, тогда как 10 или более дней приема опиоидов или триптанов, а также комбинаций анальгетиков определяется как АГБ. Так, долгосрочное исследование показало, что у пациентов с эпизодической мигренью с большей вероятностью развивается хроническая мигрень, если они принимают лекарственные препараты, содержащие опиоиды или барбитураты, что свидетельствует о медикаментозном эффекте [9]. Эти результаты были воспроизведены в других исследованиях, и было показано, что триптаны и алкалоиды спорыньи, помимо других анальгетиков, также вызывают прогрессирование головной боли с различиями во времени, необходимом для отмены [10].

Действительно ли некоторые пациенты просто реагируют на повышенную частоту приступов, увеличивая частоту применения препаратов для купирования острых симптомов? Безусловно, имеются данные, подтверждающие мнение о том, что предрасполагающим фактором являются биологические процессы, характерные для мигрени [13]. Исследование 110 пациентов с ревматологическими заболеваниями показало, что у 8 из них наблюдалась хроническая ежедневная головная боль, которой предшествовало регулярное применение анальгетиков у 5/8 пациентов. Интересно, что у каждого пациента с АГБ в анамнезе была мигрень, что свидетельствует о предрасположенности пациентов с ранее существовавшей первичной головной болью к развитию АГБ [14]. И наоборот, в сходном исследовании с участием пациентов, обратившихся в ревматологическую клинику, продемонстрирована очень низкая распространенность мигрени (< 2 %) среди пациентов с хронической ежедневной головной болью, хотя у 32 % из них была регулярная головная боль [15]. Авторы пришли к выводу, что врачи должны быть более осведомлены о потенциальном риске развития вторичной головной боли при чрезмерном применении анальгетиков. В исследовании Wilkinson и соавт. изучалось, вызывает ли чрезмерное употребление опиатов (sic.) хроническую ежедневную головную боль у пациентов с мигренью, которые перенесли колонэктомию по поводу язвенного колита в течение не менее 1 года назад. С помощью опросника были собраны данные о хронической ежедневной головной боли и вопросах, связанных с предшествующим хирургическим вмешательством. Результаты показали, что у 34 % пациентов, заполнивших опросники, была мигрень в анамнезе. У 8 пациентов определено превышение предела использования опиатов при головной боли. Авторы пришли к выводу, что у пациентов, которые ежедневно использовали опиаты для контроля моторики кишечника после операции, развилась хроническая ежедневная головная боль после операции [16].

Разработка гепантов, антагонистов рецепторов CGRP, для профилактического лечения мигрени будет важным шагом вперед, если будет показано, что эти препараты, применяемые также для купирования острых симптомов, не вызывают АГБ. Лабораторные доклинические данные показывают, что длительное введение олцегепанта [17] или уброгепанта [18], в отличие от триптана, не вызывает сенсибилизации. При ежедневном применении атогепанта [19,20,21] или римегепанта через день [22] оба препарата более эффективны, чем плацебо, в качестве средств для профилактики мигрени. На уровне индивидуального анализа больше участников имели повышенную частоту головной боли при приеме плацебо, чем при приеме атогепанта, как в исследованиях эпизодической, так и хронической мигрени [23].

Биология АГБ

Биологические процессы развития АГБ все еще обсуждаются. Патофизиология этого состояния не совсем понятна, несмотря на ряд проведенных исследований с использованием структурной и функциональной нейровизуализации с участием пациентов с АГБ. В настоящее время неясно, в какой степени мигрень и АГБ могут иметь общую патофизиологию.

В отношении структурных особенностей исследование МРТ головного мозга на основе воксельной морфометрии показало увеличение объема серого вещества различных областей головного мозга (среднего мозга, таламуса и полосатого тела) с уменьшением лобных областей [24]. В частности, изменения серого вещества в среднем мозге, включая периакведуктальное серое вещество (PAG), по-видимому, разрешались после детоксикации [25]. В том же исследовании снижение объема серого вещества в орбитофронтальной коре служило прогностическим фактором плохого ответа на лечение [25]. Аналогичным образом было показано, что больший объем серого вещества в орбитофронтальной коре сопровождается лучшим ответом на терапию при чрезмерном применении лекарств [26].

С метаболической точки зрения в исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ ПЭТ) у 16 пациентов с хронической мигренью с чрезмерным использованием препаратов до и через 3 недели после отмены продемонстрирован гипометаболизм в таламусе, орбитофронтальной коре, передней поясной извилине, островковой доле/вентральном стриатуме и правой нижней теменной доле, а также гиперметаболизм в червях мозжечка. Все данные явления разрешились после отмены, за исключением снижения активности в орбитофронтальной коре [27]. В исследованиях с применением функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с АГБ было продемонстрировано снижение активации бокового пути болевого матрикса, а также соматосенсорной коры, нижней теменной доли и надкраевой извилины. Эти изменения были обратимыми при прекращении чрезмерного применения лекарственных средств [28, 29]. Также в исследовании с применением фМРТ, проведенном при стимуляции пациентов механическим болевым раздражителем, обнаружена менее выраженная активация бокового пути болевого матрикса у пациентов с хронической мигренью/АГБ по сравнению с контрольной группой [30].

В исследованиях мезокортиколимбического дофаминового контура, который, как известно, изменяется при зависимости, с акцентом на вентромедиальной префронтальной коре и комплексе черной субстанции/вентральной области покрышки у пациентов с АГБ обнаружена дисфункция по сравнению с контрольной группой и пациентами с хронической мигренью без чрезмерного применения лекарственных средств [31]. Авторы предположили, что у АГБ и зависимости могут быть некоторые общие нейрофизиологические особенности. Это было дополнительно изучено в исследовании в состоянии покоя, и было показано, что функциональная связность прилежащего ядра и дорсальной ростральной скорлупы позволяет отличить пациентов с АГБ и без АГБ с точностью 75 % и 66 % соответственно [32]. Также у пациентов с АГБ обнаружены изменения еще одной важной структуры эпизодической памяти и сознания — предклинья — по сравнению с пациентами с эпизодической мигренью и здоровыми контрольными субъектами [33].

Лишь в одном исследовании сравнивали АГБ с другим типом боли (хроническая миофасциальная боль) с помощью оценки состояния покоя и диффузионно-тензорной томографии. В этом исследовании обнаружена гиперсвязность сети значимости с аномальной связностью между PAG и лобными областями в группе АГБ [34].

В настоящее время отсутствуют данные, полностью объясняющие биологию абузусной головной боли. Помимо вышеупомянутых исследований нейровизуализации можно предположить, что развитие абузусной головной боли может быть связано с мигренью. Так в исследовании пациентов с ревматологической патологией, которые обычно регулярно принимают анальгетики, показано, что только у пациентов с мигренью в анамнезе развивалась абузусная головная боль при применении лекарственных препаратов для купирования острых симптомов [14].

Терапия АГБ

Терапия АГБ может представлять собой сложную клиническую задачу. В некотором смысле лечение того, что развилось в результате чрезмерного лечения, создает серьезные трудности. В целом в настоящее время нет единого мнения в отношении лечения АГБ. Различные клиники, страны и клиницисты подбирают терапию АГБ индивидуально для каждого пациента. Как правило, для лечения АГБ используются два основных подхода (см. рис. 1).

Основным компонентом лечения является обучение пациентов. Первым шагом к решению многих проблем, связанных с головной болью, является информирование группы пациентов об этой проблеме и о том, как некоторые дополнительные адаптации к повседневным привычкам могут устранить боль или способствовать ее уменьшению. Таким образом, обучение пациентов является обязательным. Исследование, проведенное Fritsche и соавт., показало, что у пациентов, которые были осведомлены о профилактике АГБ, применение библиотерапии полностью предотвратило развитие АГБ в исследуемой группе, а также привело к статистически значимому снижению как количества дней с головной болью, так и параметров, связанных с болью [35]. Помимо времени клинического контакта, пациентам требуется понимание того, как справиться с головной болью, и обучение оказалось успешным методом в этом отношении. Эти наблюдения в значительной степени согласуются с нашим клиническим опытом, согласно которому после повышения осведомленности пациента о данном расстройстве или предоставления ему информации о нем при оценке в динамике может наблюдаться меньше проблем. Совсем недавно группа в Европе изучила эффективность практики осознанности у пациентов с АГБ. Имеются некоторые данные о пациентах с мигренью, практикующих осознанность [36, 37], и изучение применения данного подхода при АГБ дало обнадеживающие результаты. Группа провела простое слепое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) фазы III и исследовала эффективность практики осознанности в качестве дополнительного лечения у пациентов с хронической мигренью и АГБ по сравнению с контрольной группой (стандартное лечение). Первичной конечной точкой было снижение частоты головной боли на ≥ 50 % через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем. Результаты показали, что добавление протокола, основанного на практике осознанности, к существующему лечению хронической мигрени, связанной с АГБ, повышает эффективность в отношении первичной конечной точки (78,4 %) по сравнению с контрольной группой (48,3 %). Кроме того, в группе практики осознанности наблюдалось снижение частоты «головной боли» на ≥ 50 %, снижение интенсивности боли, повышение качества жизни и уменьшение потребности в НПВС по сравнению с контрольной группой [38].

Отмена лекарственных препаратов

До настоящего времени остается предметом дискуссий вопрос о том, является ли наилучшим подходом у пациентов с АГБ отмена лекарственных препаратов с изменением профилактики головной боли или без нее или непосредственное изменение профилактики без отмены лекарственных препаратов.

Крупнейшим исследованием, пытавшимся ответить на этот вопрос, было исследование COMOESTAS [39]. В данном исследовании принимали участие 694 пациента, оно проводилось в странах Европы и Латинской Америки. Комбинация дезинтоксикации и профилактического лечения была предложена 83 % пациентов. У 47 % пациентов состояние улучшилось до эпизодической головной боли, что означает менее 15 дней с головной болью в месяц, и до 62 % пациентов прекратили чрезмерное применение анальгетиков. Однако частота исключения из исследования составляла до 30 %, а 6 % пациентов рецидивировали в течение 6-месячного периода последующего наблюдения [40].

Следует отметить, что в проведенном в Дании исследовании было показано, что резкая детоксикация по сравнению с постепенной отменой лекарственных препаратов более целесообразна для пациентов и оказалась более эффективной в снижении тревоги, связанной с головной болью [41], а также в отношении снижении частоты нетрудоспособности в соответствии с индексом недостаточного ответа на лечение головной боли (HURT). Обе программы привели к улучшению показателей качества жизни [42].

В 1990-х годах было показано, что эффект отмены эрготамина или других анальгетиков сохраняется даже через 5 лет после вмешательства, хотя 39,5 % пациентов рецидивировали [43].

Основным недостатком резкой отмены препаратов является ожидаемое первоначальное ухудшение головной боли, хотя она является лекарственно-зависимой [10]. Можно возразить, что причинение страданий не является идеальным подходом к проблеме. Более того, такие подходы имеют непостоянную эффективность в зависимости от культурного контекста. В частности, продолжительность синдрома отмены триптанов может быть самой короткой, сопровождаясь ухудшением головной боли в среднем в течение 4 дней, в то время как симптомы отмены опиоидов могут длиться в течение 10 дней, и для облегчения симптомов отмены может потребоваться использование некоторых других препаратов, например, клонидина [44].

Переходная терапия

Хотя имеющиеся данные подтверждают пользу отмены лекарственных препаратов, проведено несколько исследований переходной терапии, часто используемой неврологами до или после отмены лекарственных препаратов.

Так, инъекции в области большого затылочного нерва, безусловно, могут быть использованы в этой ситуации, поскольку они эффективны, безопасны и хорошо переносятся. Инъекция местного анестетика и кортикостероидов в область данного периферического нерва представляется особенно полезной, учитывая его проекции на шейный комплекс тройничного нерва. Данный подход не изучался в плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с АГБ. Недавний мета-анализ применения данного метода при кластерной головной боли иллюстрирует неоднородность используемых методов, комбинаций с кортикостероидами и местными анестетиками или без них, а также латеральность инъекций [45]. Мы используем 2 мл 2 % раствора лидокаина с 2 мл метилпреднизолона (80мг). Необходимы дополнительные исследования для получения высококачественных данных.

Пероральные кортикостероиды не показали превосходства в исследованиях по сравнению с плацебо [46]. Внутривенный дигидроэрготамин (ДГЭ), вводимый в виде инфузий каждые 8 часов в течение 5 дней в дозе до 11,25 мг, продемонстрировал эффективность в качестве дополнительной терапии после отмены лекарственных средств и для лечения головной боли, связанной с отменой [47, 48].

Многократное применение может быть полезным при рефрактерных головных болях, которые требуют отмены препаратов, и описан ряд преимуществ при долгосрочном применении. [49]. Основным предиктором неблагоприятного исхода лечения ДГЭ является появление тошноты при поступлении [48]. Протоколы, включающие мощные противорвотные препараты, такие как апрепитант, могут устранить этот побочный эффект, улучшая результаты лечения [50].

Другие методы лечения использовались в качестве переходной терапии лишь в небольших исследованиях и не в течение продолжительного периода времени. Так, была показана эффективность вальпроатов в исследовании пациентов с хронической головной болью с чрезмерным применением лекарственных средств и без него. У многих из включенных в исследование пациентов ранее была показана неэффективность внутривенного ДГЭ при применении с той же целью [51].

Профилактическая терапия

Недавно была продемонстрирована потенциальная польза добавления профилактического препарата к полной отмене лекарственных средств, вызвавших АГБ. Данные, полученные в клинических исследованиях, и наблюдения из клинической практике свидетельствую в пользу целесообразности профилактической терапии при АГБ. Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), является известным средством профилактики некоторых первичных форм головной боли [52]. Появились доказательства того, что моноклональные антитела к CGRP эффективны в качестве метода профилактического лечения АГБ. Dodick и соавт. провели анализ трех исследований галканезумаба в подгруппах: EVOLVE-1 и EVOLVE-2 у пациентов с эпизодической мигренью и REGAIN у пациентов с хронической мигренью. Во всех исследованиях изучались дозы галканезумаба 120 мг и 240 мг, и результаты показали статистически значимое снижение количества дней с мигренью в месяц у пациентов, получавших галканезумаб, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Кроме того, применение галканезумаба сопровождалось снижением ежемесячных показателей чрезмерного применения лекарственных средств (ЧПЛС) по сравнению с применением плацебо [53]. Также в исследовании у пациентов, получавших фреманезумаб, наблюдалось снижение количества дней с головной болью на 50 % или более по сравнению с группой плацебо. Интересно, что на фоне лечения на протяжении 12 недель у некоторых пациентов больше не наблюдалось ЧПЛС по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Помимо характеристик и симптомов головной боли, у пациентов, получавших фреманезумаб, отмечено улучшение баллов оценки качества жизни по результатам тестирования HIT-6 и MSQoL [54]. В этом исследовании показаны многообещающие данные в пользу применения другого моноклонального антитела к CGRP у пациентов с АГБ. Кроме того, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании фазы 3 у участников с АГБ сравнивали эптинезумаб в дозах 100 мг и 300 мг с плацебо. Результаты показали, что у пациентов с хронической мигренью (ХМ) и АГБ, получавших эптинезумаб, наблюдалось уменьшение количества дней с мигренью в месяц по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Результаты этого исследования дополнительно подтверждают целесообразность использование моноклональных антител к CGRP для лечения АГБ [55]. Переходя от доказательств, основанных на CGRP, к комбинированной терапии, включающей профилактику и отмену препаратов, вызвавших АГБ, в двух датских исследованиях показано, что такая комбинированная терапия более эффективна, чем ее отдельные компоненты. Первичным исходом было изменение количества дней с головной болью в месяц через 6 месяцев. Результаты показали, что комбинированная терапия (профилактика и отмена препаратов, вызвавших АГБ) была более эффективной в отношении сокращения количества дней с головной болью в месяц (уменьшение на 12,3) по сравнению с только профилактикой (уменьшение на 9,9) или только отменой препаратов (уменьшение на 8,5). Хотя все три метода были эффективны, комбинированная терапия приводила к наибольшему снижению количества дней с головной болью в месяц в течение 6-месячного курса [56]. Чтобы подтвердить результаты, полученные через 6 месяцев, Carlsen и соавт. дополнительно исследовали данные три метода в течение 1 года. Результаты не показали статистически значимых различий между тремя методами лечения. Все три метода привели к уменьшению количества дней с головной болью в месяц: 10,8, 10,3 и 7,9 в группах профилактики плюс потенциальной отмены через 6 месяцев, отмены плюс профилактики и отмены с отсроченной потенциальной профилактикой соответственно. В целом авторы пришли к выводу, что быстрее всего эффект достигается при применении комбинации отмены препаратов, вызвавших АГБ, и ранней профилактики. Schwedt и соавт. провели в США открытое прагматическое клиническое исследование, в котором пациенты были рандомизированы в одну из следующих групп: профилактическое лечение плюс замена чрезмерно используемого лекарственного средства на альтернативное (не более двух дней в неделю) или профилактическое лечение плюс установленное чрезмерно используемое лекарственное средство [57]. В отличие от датского исследования, авторы пришли к выводу, что профилактическое лечение плюс замена на альтернативный класс препарата (с ограничением в определенное количество дней в неделю) не превосходит по эффективности альтернативный метод. Также установлено, что в течение первых двух недель в обеих исследуемых группах наблюдались сопоставимые результаты в отношении количества дней с головной болью. Хотя в данных двух регионах проводились несколько отличающиеся друг от друга исследования, общая идея заключается в том, что профилактическая терапия в комбинации или без нее для лечения АГБ является разумным подходом. Другими профилактическими препаратами, эффективность которых для лечения АГБ была ранее показана в двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях, являются онаботулотоксин А [58, 59] и топирамат [60, 61, 62, 63, 64]. Кроме того, были изучены вальпроевая кислота [65], каннабиноиды [66], прегабалин [64] и нефармакологические методы лечения, такие как иглоукалывание [67] и блокада затылочного нерва [68]; они не считаются рутинными методами лечения для пациентов с АГБ.

Частичный консенсус

Итак, каков наилучший метод терапии АГБ? На этот вопрос нет простого ответа. В зависимости от множества факторов, таких как предшествующая зависимость от чрезмерного применения лекарственных средств, имеющиеся сопутствующие заболевания, образ жизни, культурный контекст и симптоматика, определяется индивидуальный план лечения, реализуемый совместно с пациентом. Опубликованы различные руководства, такие как руководства Европейской академии неврологии [69] и Французского общества неврологии [70], которые в определенной степени согласованы: они оба предлагают в качестве наилучшего подхода обучение пациента с последующей отменой препаратов, вызвавших АГБ. Напротив, совместное руководство группы экспертов Немецкого общества неврологии (DGN) и Немецкого общества по борьбе с мигренью и головной болью (DMKG) включает ряд рекомендаций на основе знаний и опыта клиницистов и ученых, предусматривающих, что обучение должно быть основным шагом, следующим за профилактической терапией, и лишь затем при недостаточной эффективности следует перейти к отмене препаратов, вызвавших АГБ [71]. Таблица 2.

Таблица 2. Плюсы и минусы профилактического лечения и отмены препаратов, вызвавших АГБ, для лечения данного расстройства

Рис. 1. Блок-схема возможных путей лечения абузусной головной боли

АГБ: нюансы

В отношении концепции АГБ следует рассмотреть определенные нюансы. Одна из проблем заключается в том, неизбежно ли развитие АГБ у определенных пациентов из-за предшествующего использования анальгетиков, например, ввиду ранее существовавших заболеваний, помимо непосредственного применения лекарственных средств для купирования головной боли. В качестве альтернативы могут выступать постепенное увеличение чрезмерного применения лекарственных средств или имеющееся преморбидное состояние, такое как головная боль.

1. Типы лекарственных средств: АГБ может возникать в результате применения или, скорее, чрезмерного применения определенных видов лекарственных средств, будь то безрецептурные препараты, такие как ибупрофен, в отношении причинной значимости которого убедительных данных недостаточно, а также парацетамол или опиоиды. Решающее значение имеет точное определение того, какие лекарственные средства способствуют чрезмерному применению, поскольку по ним можно определить план лечения. Кроме того, пациенты могут принимать различные лекарственные средства, которые могут способствовать развитию абузусной головной боли, и поэтому может быть нелегко определить, какие именно препараты вызвали АГБ. Таким образом, одна из возможных проблем заключается в том, что клиницист и пациент должны работать сообща, чтобы определить, какое лекарственное средство является причиной АГБ.

2. Риск рецидива: исследование, проведенное Sances и соавт., показало, что около 22 % пациентов возвращались к чрезмерному использованию после отмены в течение одного года [72]. Возможны различные причины рецидива. Sances и соавт. предположили, что при воздействии психоактивных веществ, таких как алкоголь и табак, пациенты склонны к злоупотреблению психоактивными веществами. При наличии склонности к зависимости у таких пациентов, как правило, может быть более высокий риск рецидива. Для возможного предотвращения рецидива важно понимать популяцию пациентов, которые могли употреблять алкоголь, запрещенные наркотические средства или табак в настоящее время или ранее. Это дает врачу представление об общих привычках пациента и позволяет выбрать наилучший метод лечения для предотвращения рецидива. В случае возможного сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами лучше всего посоветовать пациентам отказаться от употребления других веществ, поскольку в сочетании с отменой чрезмерного применения лекарственных средств это может привести к более выраженному снижению частоты и интенсивности головной боли.

3. Проблемы, связанные с исследованиями: значимый нюанс АГБ — это информация, связанная с пациентом. Многие пациенты, хотя и по понятным причинам, не могут вспомнить прием конкретного лекарственного средства, дозировку или время приема. Поэтому создание базы данных со сведениями о пациентах может быть затруднено и не всегда может быть отражать истинную картину и проблемы. Внешняя валидность исследований по данным об АГБ может быть сомнительной. Возможным методом, позволяющим избежать сбора неточных данных и потенциального неправильного диагноза, является стандартизированный международный опросник для диагностики АГБ. Этот метод гарантирует, что пациентам во всем мире будут заданы одни и те же вопросы, предоставляет точку отсчета для обеспечения однородности данных и, следовательно, для надлежащего сравнения и использования данных. Клиническое определение АГБ эволюционировало в ICHD-3 [11], важно, чтобы все специалисты использовали одни и те же критерии, особенно одно и то же определение. Например, пациентам задают вопросы о приеме лекарственных средств, анамнезе и характеристиках головной боли, связях головной боли с другими факторами, краниальных вегетативных симптомах, продрома/постдрома и триггерах.

4. Географическое местоположение: известно, что к АГБ по-разному относятся в разных регионах мира. Метод и план лечения зависят от представления пациента в конкретном регионе, культурных соображений и наличия ресурсов. В некоторых странах простые анальгетики или триптаны могут быть основной причиной АГБ, тогда как в другой стране это могут быть опиоиды и барбитураты. Различия в причине или, по крайней мере, связи АГБ приведет к различиям в лечении, и поэтому интерпретация данных должна осуществляться с учетом того, что могло вызвать АГБ и как она проявляется в любых клинических условиях.

5. Возможный ошибочный диагноз: существует вероятность ошибочного диагноза АГБ. Объяснять пациенту неправильное или чрезмерное использование лекарственных средств — неудобная ситуация, поскольку это не всегда может быть причиной его симптомов. Кроме того, при возможном ошибочном диагнозе клиницисты рискуют отвлечь внимание от проблемы и пропустить более важный аспект диагностики головной боли, такой как вторичная причина или прогрессирование первичной причины головной боли.

Заключение

На основе анализа доступной литературы, клинического опыта авторов и взаимодействия с пациентами представлен обзор АГБ, определяющий ряд нюансов. Хотя данные свидетельствуют о том, что АГБ распространена среди пациентов с первичными головными болями, существуют возможности для улучшения диагностики и лечения данного расстройства, а также обучения пациентов и углубления клинического понимания. Ввиду предположения о том, что АГБ — это не изолированная проблема, а, скорее, проявление других нарушений, важно, чтобы будущие исследования проводились в течение длительного периода. Долгосрочные исследования позволят подтвердить, что изменения и развитие головной боли связаны с чрезмерным применением лекарственных средств для лечения имеющейся головной боли, а не с имевшимся ранее сопутствующим заболеванием. Кроме того, фармакологического лечения может быть недостаточно для лечения некоторых пациентов с АГБ. Сочетание многих аспектов позволяет уменьшить это бремя, и совместная работа с пациентами и клиницистами во всем мире позволит решить эту проблему. В целом данные свидетельствуют о необходимости уделять особое внимание обучению пациентов. Также важно углубленное изучение анамнеза и принятие обоснованных клинических решений для рассмотрения АГБ в качестве строго классифицированной нозологической единицы. В настоящее время остаются возможности для улучшения на уровне профессионального сообщества, особенно при разработке исследований и уточнении определений, данные о пациентах и понимание врача требуют уточнения для разработки более четкого подхода к терапии.

Список литературы

1. Welch KM, Goadsby PJ (2002) Chronic daily headache: nosology and pathophysiology. Curr Opin Neurol 15(3):287–295
2. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A et al (2007) The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 27(3):193–210
3. Evers S, Jensen R (2011) European Federation of Neurological S. Treatment of medication overuse headache–guideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol 18(9):1115–1121
4. Peters GA, Horton BT (1951) Headache: with special reference to the excessive use of ergotamine preparations and withdrawal effects. Proc Staff Meet Mayo Clin 26(9):153–161
5. Horton BT, Peters GA (1963) Clinical manifestations of excessive use of ergotamine preparations and mangement of withdrawal effect: report of 52 cases. Headache 2:214–227
6. Worz R (1980) Abuse and paradoxical effects of analgesic drug mixtures. Br J Clin Pharmacol 10(Suppl 2):391S–3S
7. Gaist D, Sindrup S, Hallas J, Gram LF (1994) Misuse of sumatriptan. Lancet 344(8929):1090
8. Kaube H, May A, Pfaffenrath V, Sumatriptan (1994) BMJ 308(6943):1573–1574
9. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB (2008) Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: a longitudinal population-based study. Headache 48(8):1157–1168
10. Katsarava Z, Fritsche G, Muessig M, Diener HC, Limmroth V (2001) Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology 57(9):1694–1698
11. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia (2018) ;38(1):1-211
12. Ashina S, Terwindt GM, Steiner TJ, Lee MJ, Porreca F, Tassorelli C et al (2023) Medication overuse headache. Nat Rev Dis Primers 9(1):5
13. Goadsby PJ (2006) Is medication-overuse headache a distinct biological entity? Nat Clin Pract Neurol 2(8):401
14. Bahra A, Walsh M, Menon S, Goadsby PJ (2003) Does chronic daily headache arise de novo in association with regular use of analgesics? Headache 43(3):179–190
15. Williams L, O’Connell K, Tubridy N (2008) Headaches in a rheumatology clinic: when one pain leads to another. Eur J Neurol
16. Wilkinson SM, Becker WJ, Heine JA (2001) Opiate use to control bowel motility may induce chronic daily headache in patients with migraine. Headache 41(3):303–309
17. Saengjaroentham C, Strother LC, Dripps I, Sultan Jabir MR, Pradhan A, Goadsby PJ, Holland PR (2020) Differential medication overuse risk of novel anti-migraine therapeutics. Brain 143(9):2681–2688
18. Navratilova E, Behravesh S, Oyarzo J, Dodick DW, Banerjee P, Porreca F (2020) Ubrogepant does not induce latent sensitization in a preclinical model of medication overuse headache. Cephalalgia 40(9):892–902
19. Goadsby PJ, Dodick DW, Ailani J, Trugman JM, Finnegan M, Lu K, Szegedi A (2020) Safety, tolerability, and efficacy of orally administered atogepant for the prevention of episodic migraine in adults: a double-blind, randomised phase 2b/3 trial. Lancet Neurol 19(9):727–737
20. Ailani J, Lipton RB, Goadsby PJ, Guo H, Miceli R, Severt L et al (2021) Atogepant for the Preventive treatment of Migraine. N Engl J Med 385(8):695–706
21. Tassorelli C, Nagy K, Pozo-Rosich P, Lanteri-Minet M, Sacco S, Nezadal T et al (2024) Safety and efficacy of atogepant for the preventive treatment of episodic migraine in adults for whom conventional oral preventive treatments have failed (ELEVATE): a randomised, placebo-controlled, phase 3b trial. Lancet Neurol
22. Croop R, Lipton RB, Kudrow D, Stock DA, Kamen L, Conway CM et al (2021) Oral rimegepant for preventive treatment of migraine: a phase 2/3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 397(10268):51–60
23. Ong JJ, Liu Y, Smith JH, Carr K, Goadsby PJ (eds) Patient Responses to Atogepant 60 mg Once Daily: A Post hoc Analysis of the Advance and Progress Trials. Cephalalgia; 2023: Sage Publications LTD 1 Olivers Yard, 55 City Road, London Ec1y 1SP, England
24. Riederer F, Marti M, Luechinger R, Lanzenberger R, von Meyenburg J, Gantenbein AR et al (2012) Grey matter changes associated with medication-overuse headache: correlations with disease related disability and anxiety. World J Biol Psychiatry 13(7):517–525
25. Riederer F, Gantenbein AR, Marti M, Luechinger R, Kollias S, Sandor PS (2013) Decrease of gray matter volume in the midbrain is associated with treatment response in medication-overuse headache: possible influence of orbitofrontal cortex. J Neurosci 33(39):15343–15349
26. Lai TH, Chou KH, Fuh JL, Lee PL, Kung YC, Lin CP, Wang SJ (2016) Gray matter changes related to medication overuse in patients with chronic migraine. Cephalalgia 36(14):1324–1333
27. Fumal A, Laureys S, Di Clemente L, Boly M, Bohotin V, Vandenheede M et al (2006) Orbitofrontal cortex involvement in chronic analgesic-overuse headache evolving from episodic migraine. Brain 129(Pt 2):543–550
28. Ferraro S, Grazzi L, Mandelli ML, Aquino D, Di Fiore D, Usai S et al (2012) Pain processing in medication overuse headache: a functional magnetic resonance imaging (fMRI) study. Pain Med 13(2):255–262
29. Grazzi L, Chiapparini L, Ferraro S, Usai S, Andrasik F, Mandelli ML et al (2010) Chronic migraine with medication overuse pre-post withdrawal of symptomatic medication: clinical results and FMRI
30. Chiapparini L, Grazzi L, Ferraro S, Mandelli ML, Usai S, Andrasik F et al (2009) Functional-MRI evaluation of pain processing in chronic migraine with medication overuse. Neurol Sci 30(Suppl 1):S71–S74
31. Ferraro S, Grazzi L, Muffatti R, Nava S, Ghielmetti F, Bertolino N et al (2012) In medication-overuse headache, fMRI shows long-lasting dysfunction in midbrain areas. Headache 52(10):1520–1534
32. Torta DM, Costa T, Luda E, Barisone MG, Palmisano P, Duca S et al (2016) Nucleus accumbens functional connectivity
33. Chanraud S, Di Scala G, Dilharreguy B, Schoenen J, Allard M, Radat F (2014) Brain functional connectivity and morphology changes in medication-overuse headache: Clue for dependence-related processes? Cephalalgia 34(8):605–615
34. Michels L, Christidi F, Steiger VR, Sandor PS, Gantenbein AR, Landmann G et al (2017) Pain modulation is affected differently in medication-overuse headache and chronic myofascial pain - A multimodal MRI study. Cephalalgia 37(8):764–779
35. Fritsche G, Frettloh J, Huppe M, Dlugaj M, Matatko N, Gaul C et al (2010) Prevention of medication overuse in patients with migraine. Pain 151(2):404–413
36. Simshauser K, Luking M, Kaube H, Schultz C, Schmidt S (2020) Is mindfulness-based stress reduction a Promising and feasible intervention for patients suffering from Migraine? A Randomized Controlled Pilot Trial. Complement Med Res 27(1):19–30
37. Wells RE, O’Connell N, Pierce CR, Estave P, Penzien DB, Loder E et al (2021) Effectiveness of Mindfulness Meditation vs Headache Education for adults with migraine: a Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 181(3):317–328
38. Grazzi L, D’Amico D, Guastafierro E, Demichelis G, Erbetta A, Fedeli D et al (2023) Efficacy of mindfulness added to treatment as usual in patients with chronic migraine and medication overuse headache: a phase-III single-blind randomized-controlled trial (the MIND-CM study). J Headache Pain 24(1):86
39. Bendtsen L, Munksgaard S, Tassorelli C, Nappi G, Katsarava Z, Lainez M et al (2014) Disability, anxiety and depression associated with medication-overuse headache can be considerably reduced by detoxification and prophylactic treatment. Results from a multicentre, multinational study (COMOESTAS project). Cephalalgia 34(6):426–433
40. Tassorelli C, Jensen R, Allena M, De Icco R, Sances G, Katsarava Z et al (2014) A consensus protocol for the management of medication-overuse headache: evaluation in a multicentric, multinational study. Cephalalgia 34(9):645–655
41. Engelstoft IMS, Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M, Jensen RH, Bendtsen L (2019) Complete withdrawal is the most feasible treatment for medication-overuse headache: a randomized controlled open-label trial. Eur J Pain 23(6):1162–1170
42. Nielsen M, Carlsen LN, Munksgaard SB, Engelstoft IMS, Jensen RH, Bendtsen L (2019) Complete withdrawal is the most effective approach to reduce disability in patients with medication-overuse headache: a randomized controlled open-label trial. Cephalalgia 39(7):863–872
43. Schnider P, Aull S, Baumgartner C, Marterer A, Wober C, Zeiler K, Wessely P (1996) Long-term outcome of patients with headache and drug abuse after inpatient withdrawal: five-year follow-up. Cephalalgia 16(7):481–485 discussion 61
44. Fresquez-Chavez KR, Fogger S (2015) Reduction of opiate withdrawal symptoms with use of clonidine in a county jail. J Correct Health Care 21(1):27–34
45. Gordon A, Roe T, Villar-Martinez MD, Moreno-Ajona D, Goadsby PJ, Hoffmann J (2023) Effectiveness and safety profile of greater occipital nerve blockade in cluster headache: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 95(1):73–85
46. Boe MG, Mygland A, Salvesen R (2007) Prednisolone does not reduce withdrawal headache: a randomized, double-blind study. Neurology 69(1):26–31
47. Raskin NH (1986) Repetitive intravenous dihydroergotamine as therapy for intractable migraine. Neurology 36(7):995–997
48. Nagy AJ, Gandhi S, Bhola R, Goadsby PJ (2011) Intravenous dihydroergotamine for inpatient management of refractory primary headaches. Neurology 77(20):1827–1832
49. Dodick D, Freitag F (2006) Evidence-based understanding of medication-overuse headache: clinical implications. Headache 46(Suppl 4):S202–S211
50. Chou DE, Tso AR, Goadsby PJ (2016) Aprepitant for the management of nausea with inpatient IV dihydroergotamine. Neurology 87(15):1613–1616
51. Hoffmann J, Akerman S, Goadsby PJ (2014) Efficacy and mechanism of anticonvulsant drugs in migraine. Expert Rev Clin Pharmacol 7(2):191–201
52. Puledda F, Silva EM, Suwanlaong K, Goadsby PJ (2023) Migraine: from pathophysiology to treatment. J Neurol 270(7):3654–3666
53. Dodick DW, Doty EG, Aurora SK, Ruff DD, Stauffer VL, Jedynak J et al (2021) Medication overuse in a subgroup analysis of phase 3 placebo-controlled studies of galcanezumab in the prevention of episodic and chronic migraine. Cephalalgia 41(3):340–352
54. Silberstein SD, Cohen JM, Seminerio MJ, Yang R, Ashina S, Katsarava Z (2020) The impact of fremanezumab on medication overuse in patients with chronic migraine: subgroup analysis of the HALO CM study. J Headache Pain 21(1):114
55. Diener HC, Marmura MJ, Tepper SJ, Cowan R, Starling AJ, Diamond ML et al (2021) Efficacy, tolerability, and safety of eptinezumab in patients with a dual diagnosis of chronic migraine and medication-overuse headache: subgroup analysis of PROMISE-2. Headache 61(1):125–136
56. Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M, Engelstoft IMS, Westergaard ML, Bendtsen L, Jensen RH (2020) Comparison of 3 treatment strategies for medication overuse headache: a Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 77(9):1069–1078
57. Schwedt TJ, Hentz JG, Sahai-Srivastava S, Murinova N, Spare NM, Treppendahl C et al (2022) Patient-centered treatment of chronic migraine with medication overuse: a prospective, randomized, pragmatic clinical trial. Neurology 98(14):e1409–e21
58. Silberstein SD, Blumenfeld AM, Cady RK, Turner IM, Lipton RB, Diener HC et al (2013) OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: PREEMPT 24-week pooled subgroup analysis of patients who had acute headache medication overuse at baseline. J Neurol Sci 331(1–2):48–56
59. Sandrini G, Perrotta A, Tassorelli C, Torelli P, Brighina F, Sances G, Nappi G (2011) Botulinum toxin type-A in the prophylactic treatment of medication-overuse headache: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study. J Headache Pain 12(4):427–433
60. Mei D, Ferraro D, Zelano G, Capuano A, Vollono C, Gabriele C, Di Trapani G (2006) Topiramate and triptans revert chronic migraine with medication overuse to episodic migraine. Clin Neuropharmacol 29(5):269–275
61. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N, Mathew N et al (2007) Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 47(2):170–180
62. Silberstein S, Lipton R, Dodick D, Freitag F, Mathew N, Brandes J et al (2009) Topiramate treatment of chronic migraine: a randomized, placebo-controlled trial of quality of life and other efficacy measures. Headache 49(8):1153–1162
63. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S, Goadsby PJ (2007) Group T-M-S. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 27(7):814–823
64. Rizzato B, Leone G, Misaggi G, Zivi I, Diomedi M (2011) Efficacy and tolerability of pregabalin versus topiramate in the prophylaxis of chronic daily headache with analgesic overuse: an open-label prospective study. Clin Neuropharmacol 34(2):74–78
65. Landy SH, Baker JD (2004) Divalproex ER prophylaxis in migraineurs with probable chronic migraine and probable medication-overuse headache: a case series. Pain Pract 4(4):292–294
66. Pini LA, Guerzoni S, Cainazzo MM, Ferrari A, Sarchielli P, Tiraferri I et al (2012) Nabilone for the treatment of medication overuse headache: results of a preliminary double-blind, active-controlled, randomized trial. J Headache Pain 13(8):677–684
67. Yang CP, Chang MH, Liu PE, Li TC, Hsieh CL, Hwang KL, Chang HH (2011) Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophylaxis: a randomized clinical trial. Cephalalgia 31(15):1510–1521
68. Tobin JA, Flitman SS (2009) Occipital nerve blocks: effect of symptomatic medication: overuse and headache type on failure rate. Headache 49(10):1479–1485
69. Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, Evers S, Jensen R, Lainez M et al (2020) European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol 27(7):1102–1116
70. Corand V, working g, Moisset X, Radat F, Lucas C (2021) Medication overuse headache: updating of the French recommendations regarding the treatment strategies. Rev Neurol (Paris) 177(7):760–764
71. Diener HC, Kropp P, Dresler T, Evers S, Forderreuther S, Gaul C et al (2022) Management of medication overuse (MO) and medication overuse headache (MOH) S1 guideline. Neurol Res Pract 4(1):37
72. Sances G, Ghiotto N, Galli F, Guaschino E, Rezzani C, Guidetti V, Nappi G (2010) Risk factors in medication-overuse headache: a 1-year follow-up study (care II protocol). Cephalalgia 30(3):329–336