Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии, так как характеризуются тяжелым течением, частыми рецидивами, развитием местных и системных осложнений, неблагоприятным прогнозом и инвалидизацией. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) также имеют место изменения нутритивного статуса, связанные с дефицитом белка, макро- и микроэлементов, энергетических субстратов. В педиатрической практике эта проблема особенно актуальна, так как питание является не только одним из важных факторов, определяющих адекватность течения воспалительного ответа и адаптационно-компенсаторных процессов, но также играет ключевую роль в процессах роста и развития больного ребенка.
Дети, страдающие этой тяжелой хронической патологией, как правило, имеют дефицит массы тела с уменьшением подкожно-жировой клетчатки и снижением тургора тканей (по нашим данным, отмечается у 40,3% детей с неспецифическим язвенным колитом и у 54,2% детей с болезнью Крона) [1], часто наблюдается отставание в росте, задержка полового созревания, снижение минерализации костной ткани.
Нарушения нутритивного статуса при хронических воспалительных заболеваниях кишечника обусловлены рядом причин:
-
недостаточным поступлением питательных веществ в организм ребенка в результате:
-
уменьшения всасывательной поверхности слизистой оболочки из-за воспалительного процесса или резекции части кишечника;
-
ферментативной недостаточности (синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки»);
-
отсутствия аппетита или отказа от приема пищи ввиду болей в животе, возникающих после еды, метеоризма, тошноты;
-
повышенными потерями питательных веществ (хроническая кровопотеря, обусловленная выделением крови с калом, экссудация кишечником белков плазмы крови);
-
увеличением энергозатрат в связи с развитием системного воспалительного процесса (повышение температуры тела, увеличение частоты пульса и дыхания, синтез белков «острой фазы»).
Кроме того, усилению катаболических процессов способствует гиперпродукция мононуклеарами крови провоспалительных цитокинов или длительная терапия кортикостероидами [5].
Коррекция нутритивных нарушений обеспечивается назначением адекватного лечебного питания, которое необходимо рассматривать как одно из основных направлений в составе комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей.
Лечебное питание должно строиться с учетом возраста ребенка, нозологии, фазы патологического процесса, характера функциональных и морфологических изменений кишечника, сочетанной патологии органов пищеварения.
Общепризнанной формулы диетического питания при ВЗК у взрослых пациентов и у детей не существует [3, 4]. Задача врача состоит в том, чтобы подобрать больному индивидуальную диету, которая не вызывала бы у него неприятных субъективных ощущений и способствовала бы сохранению длительной ремиссии. Рекомендуется ведение пищевого дневника родителями больного ребенка с учетом рациона и характера стула для своевременной диагностики непереносимости отдельных продуктов и диетической коррекции.
В условиях стационара при обострении неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей рекомендуется лечебный рацион на основе диеты № 4б.
Адекватное поступление нутриентов и энергии можно обеспечить путем энтерального и парентерального питания.
Возможность использования полного парентерального питания как первичного метода лечения и его способность уменьшить активность тяжело протекающего язвенного колита и болезни Крона у детей остается недостаточно изученной. Парентеральное питание применяется как дополнительное в случаях выраженной недостаточности питания или как полное при наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, токсическая дилятация толстой кишки, тяжелые нарушения всасывания [7].
В отличие от парентерального питания, проведение нутритивной поддержки с помощью энтерального питания является более физиологическим методом, так как способствует поддержанию функции желчеотделения и поджелудочной железы, служит стимулом для выработки гастроинтестинальных пептидов, способствует восстановлению всасывательной и моторно-эвакуаторной функций кишечника и сохранению защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы от системной микроциркуляции.
Энтеральное питание с использованием стандартных диет применяется в качестве самостоятельного метода лечения, а также в комбинации с лекарственной терапией. Последние исследования показали высокую эффективность энтерального питания, применение которого приводит не только к коррекции дистрофических нарушений и дефицитных состояний, но и обеспечивает индукцию ремиссии не менее эффективно, чем введение глюкокортикостероидов при лечении болезни Крона у детей [8, 9].
Выделяют три группы смесей для энтерального питания: элементные (смеси на основе аминокислот), полуэлементные (содержащие олигопептиды) и полимерные (высокомолекулярные смеси на основе цельного белка).
Новым перспективным направлением является лечебное питание с использованием так называемых иммуномодулирующих продуктов, примером которых является специально разработанная для пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника смесь Modulen IBD (Nestle). Смесь обогащена естественным противовоспалительным фактором роста (TGF-бета2) — полипептидом, который участвует в обеспечении роста и дифференцировки эпителиальных клеток кишечника, а также в иммунной регуляции, подавляя синтез провоспалительных цитокинов. Этот полипептид обнаруживается как в женском, так и в коровьем молоке, но разрушается при обычных способах его обработки. Содержание TGF-бета2 в смеси составляет более 24 ppm. Белковый компонент продукта представлен казеинами; углеводный — полимерами глюкозы и сахарозой; жировой: смесью молочного жира, кукурузного масла и среднецепочечными триглицеридами. Продукт содержит адекватное количество витаминов, минеральных веществ. Смесь не содержит лактозу и глютен, может применяться у детей с 5-летнего возраста.
Высокая эффективность энтерального питания с использованием полимерной смеси Modulen IBD (Nestle) детям с болезнью Крона продемонстрирована в двух исследованиях.
В первом проспективном исследовании 29 пациентов с тяжелой и среднетяжелой формой болезни Крона получали смесь в качестве монотерапии и единственного источника питания на протяжении 8 недель. За исключением одного ребенка, все дети принимали индивидуально рассчитанный объем смеси (в среднем 2500 мл) перорально с хорошей переносимостью. Была достигнута положительная клиническая и биохимическая динамика (снижение С-реактивного белка), улучшение эндоскопической и гистологической картины со стороны слизистой оболочки кишечника, а также достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-8, интерферона-альфа) в биоптатах подвздошной и толстой кишки, что позволило достигнуть длительной ремиссии у 75% детей [10].
Во втором открытом, проспективном, рандомизированном исследовании 19 пациентов с активной болезнью Крона получали полимерную диету Modulen IBD в течение 10 недель и 18 пациентов метилпреднизолон внутрь (1,6 мг/кг/день в течение четырех недель, с последующим снижением дозы). Было показано, что нутритивная терапия так же эффективна в индукции клинической ремиссии, как и короткий курс кортикостероидной терапии, и достоверно более эффективна для восстановления слизистой, что было подтверждено эндоскопически и гистологически через 10 недель от начала терапии [8].
С целью коррекции нутритивного статуса смесь лечебного питания может быть использована на фоне базисной терапии дополнительно к лечебному столу.
На базе нашего института мы имеем опыт применения смеси Modulen IBD в качестве дополнительного питания. Смесь назначалась в дозе 200–600 мл в сутки (в среднем, по 150 мл на второй завтрак и полдник) в течение 3–6 недель дополнительно к безмолочному диетическому столу (№ 4 по Певзнеру). Под наблюдением находилось 24 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 12,3 года). Десять пациентов с неспецифическим язвенным колитом и четырнадцать с болезнью Крона. Четверо детей были в послеоперационном периоде, оперативное вмешательство выполнялось в связи с развитием осложнения болезни Крона (стенозирование кишки). До назначения лечебного питания физическое развитие было нормальным лишь у 5 пациентов, остальные наблюдавшиеся имели дефицит массы тела (табл.).
При использовании Modulen IBD у 22 из 24 пациентов была отмечена хорошая переносимость продукта. Отрицательная реакция на применение смеси была у мальчика 14 лет с неспецифическим язвенным колитом на 5–6 день приема в виде появления примеси крови в кале, которая купировалась после ее отмены и назначения сорбентов. Еще у одной пациентки с болезнью Крона при употреблении смеси отмечено увеличение кратности стула с трех до пяти раз в день. Клинико-анамнестические данные у первого пациента позволяют связать реакцию с индивидуальной непереносимостью белка казеина. У всех детей, получавших смесь Modulen IBD полным курсом в составе комплексной терапии, отмечена положительная клиническая динамика в виде улучшения самочувствия, уменьшения выраженности астении, трофических нарушений, прибавки в массе от 500 г до 4 кг (в среднем 1,8 кг), уменьшения клинико-лабораторных показателей активности по основному заболеванию. Кроме того, имело место улучшение характера стула (снижение кратности до 1–2 раз в день, густая консистенция). Дополнительно следует отметить хорошие вкусовые качества смеси, что обеспечивает повышение аппетита, положительный эмоциональный настрой ребенка и заменяет в питании молоко детям, чувствующим себя ущербными на постоянной безмолочной диете.
Эффективность лечебного питания при болезни Крона можно продемонстрировать следующим клиническим наблюдением.
Пациент М, 16 лет, наблюдается в НИИ детской гастроэнтерологии с 11-летнего возраста, когда впервые у него была диагностирована болезнь Крона с множественной локализацией (в подвздошной кишке, сигмовидной кишке и аноректальной зоне). Пациент длительно получал терапию месалазином внутрь и ректально, топические стероиды (будесонид). В последующем течение заболевания приняло торпидный характер, по данным рентгенологического обследования выявлен стеноз подвздошной кишки с нарастанием по протяженности в течение года, в связи с чем произведено плановое оперативное лечение. Было удалено около 70 см подвздошной кишки с тремя участками стеноза, язвенным поражением, произведена резекция слепой кишки. После оперативного лечения длительно сохранялись явления сопутствующего пиелонефрита.
Мальчик получал постоянную поддерживающую терапию месалазином. В ноябре 2008 года при прохождении планового обследования в институте в статусе было отмечено: сниженная масса тела (рис.), нарушение осанки, выраженная сухость кожи, остаточные проявления герпетических высыпаний в области губ, хейлит. Живот безболезненный, мягкий. Аппетит сниженный, избирательный. Стул до трех раз в день, кашицеобразный, без видимых патологических примесей. Клинический анализ крови без воспалительных изменений. По данным колоноскопии воспалительных изменений в толстой кишке не было выявлено, анальные трещины эпителизированы. При проведении видеокапсульной эндоскопии выявлен тотальный эрозивно-язвенный процесс тонкой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки. В связи с отказом родителей от назначения стероидов ребенку было назначено дополнительное лечебное питание специализированной смесью Modulen IBD по 150–200 мл ´ 3 раза в день в течение 6 недель.
При повторном обследовании, несмотря на то, что по данным видеокапсульной эндоскопии положительной динамики на фоне лечения не было получено (сохранялся распространенный эрозивно-язвенный процесс), была отмечена положительная динамика в виде улучшения аппетита и самочувствия, купирования дистрофических изменений кожи, прибавки в массе 4,3 кг, восстановления индекса массы тела (19 кг/м2). Использование дополнительного лечебного питания специализированной смесью у данного больного позволило эффективно корректировать нутритивный статус пациента, даже в случае множественной локализации болезни Крона.
Смесь Modulen IBD может быть использована у детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в активной фазе заболевания, а также в послеоперационном периоде, за исключением пациентов, имеющих непереносимость казеина.
Таким образом, на современном этапе лечебное питание рассматривается как один из методов патогенетической терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника. Диетотерапия должна строиться индивидуально с учетом возраста ребенка, нозологии, фазы патологического процесса, характера функциональных и морфологических изменений кишечника, сочетанной патологии органов пищеварения. Перспективным направлением представляется применение энтерального (зондового и сипингового) питания с использованием специализированных смесей, как в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению с целью коррекции белково-энергетической недостаточности, так и в качестве эффективной монотерапии с целью индукции и поддержания ремиссии.
Литература
-
Богомолов А. Р. Клинические особенности заболеваний, протекающих с кровью в стуле у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2002. 22 с.
-
Bistrian B. Role of the systemic inflammatory response in the development of protein-energy malnutrition in Inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases: Nestle Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme. 1999. V. 2, p. 1–6.
-
Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. Перевод с нем. М.: Гоэтар-Мед, 2001. С. 296–303; 427–429.
-
Беренс Р., Будерус Ш., Келлер К.-М., фон дер Остен-Сакен И. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Практическое руководство. Dr. Falk Pharma GmbH. 2005. С. 46.
-
Каншина О. А., Каншин Н. Н. Неспецифический язвенный колит у детей (и врослых) М.: Биоинформсервис, 2002. 212 с.
-
Рославцева Е. А., Боровик Т. Э., Мазанкова Л. Н. Современные представления о лечебном питании при болезни Крона в детском возрасте // Вопросы детской диетологии. 2003. т. 1, № 2, с. 24–27.
-
Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош, 2004. 88 с.
-
Borelli O. et аl. Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Treatment of Active Pediatric Crohn’s Disease: A Randomized Controlled Open-Label Trial // Clinical Gastroenterologi and hepatologi. 2006. V. 4. № 6. P. 1–10.
-
Griffits A. Enteral nutrition in children // Inflammatory bowel disease. Nestle Nutrition Workshop Series, Clinical & Performance Programme. 1999. № 2. P. 31–33.
-
Fell J. M., Paintin M., Arnaud-Battandier F. et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral poly meric diet in paediatric Crohn’s disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14 (3). P. 281–289.
О. А. Тутина
Э. Н. Федулова, кандидат медицинских наук
Л. В. Бейер, доктор медицинских наук
О. В. Федорова, кандидат медицинских наук
НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий, Нижний Новгород
Ключевые слова: болезнь Крона, нутритивная поддержка, энтеральное питание.
Характеристика группы пациентов, получавших смесь лечебного питания Modulen IBD
Рис. Динамика клинических и эндоскопических параметров у пациента с болезнью Крона
