Инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы у детей, в том числе и острый необструктивный пиелонефрит (ОНП), являются одной из актуальных проблем детской урологии и нефрологии и характеризуются этиологической мультифакторностью. Из микробных факторов наиболее полно изучены бактериальные патогены с доминированием представителей семейства Enterobacteriaceae. Этиологически причастными к формированию ОНП у детей могут быть грампозитивная флора, неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas sp.), а также другие бактериальные и вирусные патогены [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Воспалительные заболевания органов мочевой системы, в том числе почек, могут быть вызваны моно- и микст-инфекцией.

Лечение ОНП у детей в подавляющем большинстве случаев основано на использовании антибактериальной терапии, которая нередко затруднена за счет морфологических и функциональных особенностей почек и мочевыводящей системы, способствующих селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к бактерицидному действию гуморальных факторов защиты [4].

Целью данной работы явилось изучение антибиотикочувствительности штаммов бактерий, этиологически причастных к формированию ОНП у детей, для проведения адекватной антибиотикотерапии.

Материалы и методы

Были обследованы 60 детей с ОНП в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. У 81,0% пациентов с ОНП развился на фоне инфекционных заболеваний дыхательного и кишечного трактов. В 19,0% случаев заболевание возникло без видимого разрешающего фактора. Для определения уровня бактериурии на исследование забирали среднюю порцию утренней мочи. Исследуемый материал доставляли в лабораторию в течение 1 часа. Количественный и качественный состав микрофлоры мочи определяли на следующих питательных средах: Эндо, Сабуро, желточно-солевой агар, 10% кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллера–Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов, среда КАБ, Блаурокка. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% CO2, 10% H2, 80% N2) условиях в течение 2–4 суток. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью Lachema тест-систем. Чувствительность выделенных микроорганизмов к 36 антибактериальным препаратам различных групп определяли диско-диффузионным методом в аэробных и анаэробных условиях культивирования [8, 9]. Для определения чувствительности анаэробных микроорганизмов постановку индивидуальных антибиотикограмм проводили на среде первичного выделения (среда Мюллера–Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов).

Результаты и обсуждение

При бактериологическом исследовании мочи 60 больных с ОНП в 8,3% случаев бактериальные патогены отсутствовали, в 91,7% — уропатогены выделяли как в моноварианте (33,3%), так и в ассоциациях (58,4%). Степень бактериурии не зависела от вида возбудителя и варьировала от 105 до 1010 КОЕ/мл.

В этиологической структуре ОНП (табл. 1) доминировали представители семейства Enterobacteriaceae (70,8%) с ведущей ролью эшерихий (43,6%). Реже возбудителями ОНП были другие энтеробактерии: клебсиеллы (12,7%), энтеробактеры (9,1%), протеи (3,6%), цитробактеры (1,8%). Удельный вес представителей грамположительной микрофлоры (коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), коринеформные бактерии, энтерококки, золотистый стафилококк) составил 65,4% с преобладанием КОС (32,7%). Среди КОС доминировали Staphylococcus haemolyticus (44,4%), S. epidermidis (33,3%). Реже из мочи выделяли S. warnerii и S. hominis (по 11,1%). В таксономической структуре возбудителей ОП у детей была выявлена значительная доля неклостридиальных анаэробов (НА) (32,7%) с доминированием пептострептококков (23,6%). Пептострептококки в основном были представлены видом Peptostreptococcus anaerobius (76,95), реже — P. productus (23,1%). Значительно реже в моче регистрировали бактероиды (5,5%) и пропионобактерии (3,6%).

В структуре бактериальных ассоциаций (рис.) доминировали 2-компонентные (51,4%) с основным ассоциантом Esherichia coli, реже выделяли 3-компонентные (37,1%), 4- и 5-компонентные (по 11,4%) ассоциации, с основным ассоциантом пептострептококками.

Все выделенные из мочи штаммы проверяли на антибиотикочувствительность к соответствующим препаратам. Данные по частоте встречаемости чувствительных к антибиотикам возбудителей ОП у детей представлены в табл. 2. Среди представителей семейства Enterobacteriaceae, выделенных из мочи, резистентность эшерихий регистрировалась к 19 (52,8%) препаратам, энтеробактеров — 24 (66,7%), клебсиелл — 25 (69,4%).

Из табл. 2 следует, что большинство штаммов энтеробактерий были чувствительны к гентамицину, цефтазидиму. К антибиотикам пенициллинового ряда был чувствителен лишь небольшой процент выделенных штаммов эшерихий: 16,7% к ампициллину и 33,3% к азлоциллину. 100-процентную устойчивость представителей семейства Епterobacteriaceae регистрировали к макролидам, карбенициллину, оксациллину, доксициклину, цефиксиму, цефазолину, цефепиму, рифампицину, фузидовой кислоте, нитроксолину.

Из цефалоспориновой группы антибиотиков более активными были цефтриаксон в отношении E. coli (45,8%) и Enterobacter sp. (40,0%) и цефаклор — для клебсиелл (28,6%) и энтеробактеров (20,0%).

По данным литературы [10, 11, 12], фторхинолоны являются одними из лучших препаратов для лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), включая ОНП, за счет высокой концентрации в ткани почек и моче, удобства применения, активности в отношении большинства возбудителей ИМВП, бактерицидного эффекта и относительно медленного развития резистентности. Однако в отношении последней позиции эти же авторы указывают на то, что при осложненных ИМВП возможно быстрое развитие резистентности к фторхинолонам, поэтому необходима постановка индивидуальной антибиотикограммы [13].

К фторхинолонам (офлоксацин и норфлоксацин) были чувствительны эшерихии (20,8 и 25,0–29,2% соответственно), энтеробактеры (60,0 и 40,0%), клебсиеллы к норфлоксацину (42,8%).

Из антибиотиков других групп наибольшую активность проявлял Тиенам: к эшерихиям — 41,7% и энтеробактерам — 40,0%. Энтеробактеры обладали также чувствительностью к азтреонаму — 60,0% и меропенему — 40,0%.

Для КОС, выделенных из мочи детей с ОНП, прослеживалась аналогичная тенденция множественной устойчивости к антибиотикам (19 (52,8%) препаратов), как и для представителей семейства Enterobacteriaceae. Однако наибольшей активностью обладали цефаперазон и ванкомицин (по 50,0%), цефотаксим, цефазолин и Тиенам (по 44,4%), а также цефтриаксон, офлоксацин и меропенем (по 38,9%).

Выделенные из мочи штаммы коринебактерий (рис. 3) были устойчивы к 24 (66,7%) препаратам. Наибольшая чувствительность регистрировалась к цефтриаксону (60,0%), цефотаксиму (50,0%), ампициллину, цефоперазону, цефокситину (по 40,0%).

Уропатогенные штаммы энтерококков обладали чувствительностью к цефотаксиму, Тиенаму (по 66,7%) и цефтриаксону (50,0%). Псевдомонады были чувствительны к Тиенаму (100,0%) и гентамицину (66,6%).

Из НА наибольший удельный вес в этиологии ОНП у детей имели пептострептококки, которые также обладали множественной лекарственной устойчивостью. Выраженной активностью по отношению к данным микроорганизмам обладали Тиенам — 69,2%, цефотаксим — 61,5%, норфлоксацин и меропенем (по 53,8%). Все выделенные из мочи штаммы обладали 100% устойчивостью к 21 (58,3%) из 36 антибактериальному препарату.

Таким образом, при первом эпизоде ОНП у детей большинство выделенных из мочи уропатогенных бактерий обладают множественной лекарственной устойчивостью. Для представителей семейства Enterobacteriaceae, вызывающих ОНП в большинстве случаев, наиболее эффективными антибиотиками в рамках эмпирической терапии являются гентамицин, цефтазидим и азтреонам, для КОС, энтерококков и пептострептококков — Тиенам и цефотаксим. Обращает внимание, в целом, отсутствие в ряду антибиотиков тех препаратов, которые бы оказывались эффективными в большинстве клинических ситуаций ОНП. Фактически, в современных условиях эмпирическая терапия способна элиминировать бактерии примерно в половине случаев ОНП. Поэтому основное значение в излечении детей с ОНП должно принадлежать этиотропной терапии. Вследствие этого, вырастает роль микробиологических методик «быстродействия», то есть экспресс-диагностики. Мы полагаем, что современная микробиология способна сделать окончательное заключение по микробному спектру мочи уже к концу 4 суток. Этот срок, во-первых, позволяет оценить эффективность эмпирической терапии, а во-вторых, более широко обследовать пациента для исключения факторов, спровоцировавших ОНП и поддерживающих его. Роль бактериологического исследования мочи при ОНП в настоящее время является еще более значимой, чем прежде.

Литература

1. 1. Гриценко В. А., Ляшенко И. Э., Гордиенко А. М. Информативность маркеров персистенции E. coli при бактериологической диагностике хронического пиелонефрита у детей // Журн. микробиол. 1996. № 3. С. 80–83.
2. 2. Кузнецова А. Ю., Герасимчук А. Ф., Середа Т. А. Структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей в МСЧ «Северсталь» в 2003–2004 гг. // Мат. научн. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». СПб, 2004.С. 139–140.
3. 3. Чернощекова К. А., Лепехина А. В., Чернощеков М. А. Происхождение энтерококков // Мат. научн.-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией. СПб, 2004. С. 274.
4. 4. Юшко Е. И. Инфекция мочевыводящих путей у детей: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика // Журн. урология. 2008. № 2. С. 57–64.
5. 5. Purcell K., Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002. № 156 (4).
   Р. 322–324.
6. 6. Игнатова М. С. Новости педиатрической нефрологии с международного конгресса нефрологов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2004. № 1. С. 47–50.
7. 7. Неймарк Б. А., Ефремов А. В., Исаенко В. А. Изменение свойств микрофлоры мочи у больных с хроническим пиелонефритом разного возраста под влиянием лазерного воздействия // Журн. «Эфферентная терапия». 2004. Т. 10. № 2. С. 32–36.
8. 8. Меньшиков В. В. Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. М., 1985.
9. 9. Лабинская А. С., Волина Е. Г. Руководство по медицинской микробиологии. М: БИНОМ. 2008. С. 280.
10. 10. Яковлев С. В. Цефепим — цефалоспориновый антибиотик IV поколения // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 7. С. 32–37.
11. 11. Деревянко И. И. Применение цефепима (макситим) при лечении тяжелых инфекций мочевыводящих путей // Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48. № 7. С. 24–28.
12. 12. Рафальский В. В., Ходневич Н. В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей на исходы антибактериальной терапии // Журн. урология. 2008.. № 4.С. 3–9.
13. 13. Падейская Е. Н. Левофлоксацин в терапии урогенитальной инфекции // Антибиотики и химиотерапия. 2004. Т. 49. № 6. С. 35–39.

М. И. Коган, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Л. Набока, доктор медицинских наук, доцент
Л. И. Васильева, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Гудима, кандидат медицинских наук
РостГМУ, Ростов-на-Дону

Этиологическая структура ОНП бактериальной природы (n = 55)

Частота встречаемости (в %) чувствительных к антибиотикам возбудителей ОНП у детей