Эмоционально-поведенческие расстройства у детей из семей социального риска (дисфункциональные семьи с внутрисемейным стрессом) характеризуются высоким уровнем психомоторного беспокойства с повышенной поведенческой активностью, ситуационной тревожностью, часто встречающимися психосоматическими расстройствами преимущественно со стороны кожной и дыхательной систем, а также более низким уровнем социального адаптирования, что проявляется в снижении школьной успеваемости и трудностях в межличностных отношениях.

Основной задачей комплексного лечения детей с эмоционально-поведенческими проблемами является не патогенетическая терапия, так как собственно психических расстройств при этих состояниях не отмечается, а терапевтическая подготовка к решению реабилитационных и социотерапевтических задач, включая методы психокоррекционной помощи.

Общее количество детей, принимавших участие в исследовании, составило 60 человек. Они получали консультативно-диагностическую и социореабилитационную помощь в Центре социально-психологической помощи семье (г. Москва). В соответствии с принятой в России периодизацией, а также с учетом психоэмоционального статуса и социального функционирования обследованные дети разделены на следующие подгруппы — дети дошкольного возраста от 4 до 6 лет включительно (12 человек); от 7 до 11 лет (16 человек) и 12–16 лет (32 человека).

Группа детей малолетнего возраста до 11 лет составила 28 человек (средний возраст 7,8 года); группа подростков составила 32 человека (средний возраст 13,5 года).

Основными методами исследования являлись:

• клинико-психопатологический;
• клинико-психологический (патопсихологическое исследование с использованием рисуночных проективных методик — рисунок «человек», рисунок «моя семья»;
• социально-психологический с оценкой семейного статуса ребенка и роли семейного окружения в формировании психоэмоционального состояния обследуемых детей.

Карта исследования включала сведения о семейном статусе ребенка, основной форме жизнедеятельности (дошкольник, учащийся), о степени выраженности клинических признаков тревожных расстройств, поведенческих расстройств (гиперактивное поведение), вегетативных расстройств и нарушений сна.

Для оценки терапевтической активности препарата использовали данные снижения уровня тревожности по показателям проективных рисуночных тестов; данные госпитальной шкалы оценки тревоги (HADS) с динамической характеристикой клинико-психологических проявлений тревоги; данные шкалы общего клинического впечатления (ее показатели соответствуют показателям шкалы тревоги Гамильтона) для количественной оценки терапевтического спектра и эффективности препарата.

По шкале общего клинического впечатления учитывались следующие параметры психического состояния:

• ситуационная тревога, включая усиление тревожных форм реагирования при осмотре в кабинете или при изменении ситуации (дополнительное лабораторное исследование, появление новых лиц в окружении, дополнительное включение других детей в ситуацию обследования);
• постоянная малодифференцированная тревога;
• дифференцированные страхи, связанные с природными явлениями (темноты, высоты, грозы, громких и резких звуков);
• дифференцированные страхи, связанные с социальным окружением; социофобии (страх остаться одному, быть закрытым в ограниченном помещении, школьные страхи);
• оценка самочувствия;
• оценка напряжения (состояния дрожи, внутреннего беспокойства, трудности расслабления);
• расстройства сна (медленное, более часа, засыпание, частые пробуждения, кошмарные сновидения);
• ситуационная гиперактивность;
• двигательное беспокойство с повторяющимися действиями, беспокойной жестикуляцией, вредные привычки (грызение ногтей);
• вегетативные дисфункции (суточные колебания артериального давления, сердцебиение, чувство сжатия в груди, функциональные затруднения дыхания (частые вздохи), потливость, приливы жара и холода, сухость во рту);
• суточные колебания настроения, эмоциональная лабильность, частые состояния подавленности.

Для оценки психоэмоционального состояния и уровня тревожности обследуемых детей дополнительно использованы следующие методы:

• структурированное интервью родителей;
• шкала тревоги Гамильтона (у подростков);
• проективный рисуночный тест (по Маховеру) — «человек», «семья» (дети 4–11) лет с использованием цветовых тематических обозначений (предпочтительный цвет, являющийся «положительным» и «отрицательным» для каждого из эмоционально значимых взрослых в окружении обследуемого ребенка, что коррелирует с использованием теста Люшера у малолетних детей).

Динамика состояния оценивалась в виде качественной характеристики по следующим показателям:

• большое улучшение;
• небольшое улучшение;
• изменений нет;
• ухудшение в виде значимого усиления патологических проявлений.

До начала лечения в психоэмоциональном состоянии детей наблюдались следующие особенности: дети остро реагировали на неудачи, обнаруживали неустойчивость настроения, плохо контролировали свои эмоции, испытывали трудности приспособления к новым средовым условиям, в том числе к ситуации обследования. Для них также была характерна отвлекаемость, недостаточная концентрация внимания, сверхреактивность на слабые провоцирующие стимулы. Поведенческая активность детей отличалась избытком побуждений, которые не находили разрядки в реальных занятиях и при выполнении заданий, а, наоборот, ухудшали показатели результативности, что также приводило к повышению тревожности, когда возникала необходимость оценки результатов деятельности.

При беседе и по данным структурированного интервью родителей дети проявляли себя и характеризовались недоверчивыми, чрезмерно обидчивыми, у них отсутствовала достаточная гибкость и подвижность в межличностном общении со сверстниками; чаще в игровом или средовом общении наблюдались негативизм, упрямство.

Динамика состояния оценивалась на 7/14/28/56 день наблюдения, параллельно с проводимыми социотерапевтическими мероприятиями.

В процессе терапии Персеном в группе детей 4–6 лет показатель тревожности по данным проективных рисуночных тестов с использованием цветовых обозначений снизился к 14 дню наблюдения (2-й срез психоэмоционального состояния) на 40,5%, а у детей 7–11 лет на 60,4%. Во всех случаях с положительной динамикой отмечалось перемещение цветовых выборов с позиций «серого», «серо-черного», «коричневого», «фиолетового» цветов на цвета с положительно-значимыми эмоциональными характеристиками: «светло-зеленый», «голубой», «оранжевый». После проведения курса (56 дней — 4-й срез психоэмоционального состояния) обнаружилось снижение частоты встречаемости значений цветов, несущих негативное эмоциональное значение («серый», «черный», «коричневый», а также дополнительных ахроматических цветов. У детей 4–6 лет — на 48,6%, в группе детей 7–11 лет — на 71,8%, что обнаружило устойчивые корреляции с клинической динамикой: уменьшилась тревожность, общее беспокойство, появилась большая уверенность в реакциях при повторных обследованиях в сочетании с желанием самостоятельно действовать и принимать решения в ситуациях игры, выбора, оценок (табл. 1).

В целом шкала общего клинического впечатления указывает на терапевтическую эффективность Персена (табл. 2). Динамика состояния всех детей-пациентов к концу курса терапии была положительной; у 70% достигнута оценка «большое улучшение». Ни у одного из пациентов не было диагностировано «ухудшение состояния».

В структуре эмоционально-поведенческих расстройств ведущим нарушением являлось состояние малодифференцированной тревоги с ситуационным усилением тревожного аффекта в сочетании с двигательным беспокойством и вегетативными дисфункциями, что в целом характерно для состояний хронического эмоционально значимого стресса у детей с преимущественно поведенческими и личностными изменениями, а не собственно невротическими расстройствами. Положительная динамика действия Персена преимущественно проявляется в первую неделю приема, и наиболее значимой она оказалась для таких признаков, как «малодифференцированная тревога», дифференцированные страхи, связанные с природными явлениями (темнота, высота, резкие звуки). Более устойчивыми признаками оказались такие признаки, как «дифференцированные страхи, связанные с окружением», и «ситуационная тревожность», что указывает на относительную устойчивость тревожности на личностном регистре реагирования к Персену.

Второй системой значимых показателей в своей положительной динамике оказались такие показатели, как «эмоциональная и вегетативная лабильность в сочетании с «нарушениями сна». Положительная динамика по этой системе показателей также проявилась в течение 7–14 дня наблюдения.

В ходе исследования детей из семей социального риска с высоким уровнем внутрисемейного стресса получены данные, свидетельствующие о том, что курсовая длительная (не менее двух месяцев) терапия Персеном детей и подростков с эмоционально-поведенческими расстройствами, характеризующимися доминированием тревожного «избегающего» поведения, приводит к повышению субъективного самочувствия, нормализации настроения с уменьшением эмоциональной лабильности и снижением тревожности. Уровень терапевтической успешности применения Персена определяется его влиянием в первую очередь на эмоционально-вегетативные процессы с редукцией эмоциональной напряженности и лабильности, а также вегетативных дисфункций и нарушений сна. Менее четко действие Персена отражается на поведенческой активности. При снижении двигательного беспокойства в целом, поведенческая и личностная активность за указанный период терапевтического наблюдения существенно не изменилась.

Оценку безопасности и переносимости препарата проводили посредством контроля нежелательных явлений, о которых сообщали родители детей, находящихся на наблюдении, или которые замечал исследователь. В качестве побочных явлений при применении Персена наблюдались:

• утренняя сонливость — 4 наблюдения в течение первой и второй недели терапии; во всех случаях у малолетних детей (до 11 лет), что было связано с подбором индивидуально значимой дозировки препарата. При снижении дозировки и при адаптации к препарату явления утренней сонливости проходили;
• головокружения — 2 наблюдения; в обоих случаях отмечались признаки вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу;
• чувство слабости — 1 наблюдение.

Побочные явления в виде аллергических реакций в наблюдаемой группе детей не отмечались.

Выделенные признаки побочных явлений наблюдались в течение первой, частично второй недели приема, носили временный преходящий характер и были связаны с подбором индивидуально значимой дозировки препарата и адаптацией к его приему.

Случаев выявления противопоказаний в процессе применения препарата не наблюдалось.

Преимуществами Персена, которые делают его препаратом выбора для лечения симптомов тревоги у детей, являются:

1. Отсутствие влияния Персена на когнитивные функции и личностную поведенческую активность, что субъективно отмечают как положительное свойство препарата преимущественно родители курируемых детей.
2. Спектр терапевтической активности, значимый для улучшения психосоциального функционирования с преобладанием умеренно выраженного седативного эффекта (уменьшение тревожности, напряженности, стабилизация эмоциональной лабильности) в сочетании с эффектом нормализации вегетативно-дистонических признаков и нарушений сна.
3. Оптимальное сочетание терапевтической активности и безопасности длительного приема препарата.
4. Субъективно значимое для родителей преимущество препарата заключается в том, что он не относится к лекарственным психотропным препаратам, но обладает достаточно выраженным седативным действием и может назначаться малолетним детям без рисков нарушений возрастного психологического развития.

Выделенные признаки спектра терапевтической активности и безопасности делают его препаратом выбора для лечения эмоционально-поведенческих расстройств с тревожным компонентом у детей и подростков. В целом препарат следует использовать как быстродействующее симптоматическое средство, поскольку он быстро купирует симптомы тревожности, напряженности, эмоциональной лабильности с раздражительным компонентом, а также вегетодистонические расстройства с нарушениями сна.

А. В. Пекониди, кандидат медицинских наук
Н. В. Вострокнутов, доктор медицинских наук, профессор

ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, Москва

Таблица 1. Динамика эмоционально-поведенческих расстройств по шкале общего клинического впечатления