В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. новых случаев инсульта [3]. Чаще всего инсульт развивается на фоне уже имеющихся изменений в головном мозге, обозначаемых как хроническая сосудистая мозговая недостаточность, или дисциркуляторная энцефалопатия. Во многих случаях граница между мозговым инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью весьма условна, что позволяет рассматривать острую и хроническую сосудистую мозговую недостаточность как звенья одного процесса — ишемической болезни головного мозга [3].

Основными причинами развития сосудистой мозговой недостаточности являются артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз. АГ страдает 15–20% взрослого населения в западных странах. Эссенциальная АГ составляет около 90–95% от всех случаев гипертензии. В 5% случаев АГ является вторичной: при поражениях почечных артерий, феохромоцитоме, синдроме Кона, синдроме и болезни Иценко–Кушинга и др.

Эссенциальная АГ является мультифакторным расстройством, в развитии которого играют роль генетические, демографические факторы и факторы окружающей среды. Комплексная природа механизмов регуляции АД затрудняет выявление патологической системы, имеющей основное значение в изменениях АД и поражениях органов-мишеней, в частности головного мозга [34].

В США АГ страдает до 65 млн взрослого населения [19]. Распространенность АГ в среднем в США достигает 30,3% [19]. В России АГ также является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. При анализе результатов Российской научно-практической программы «АРГУС» установлено повышение АД у лиц старше 55 лет более чем в 70% наблюдений [6]. При разделении пациентов по степеням риска развития сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (1999), около 90% больных имели высокий и очень высокий риск [6]. Г. С. Жуковский и соавт. [4] отмечают, что среди мужчин в возрасте 20–54 лет распространенность АГ в среднем достигает 11–29%, при этом в возрастных группах 40–49 лет и 50–54 года данным заболеванием страдает каждый четвертый и третий мужчина соответственно. Аналогичная ситуация и у женщин: в возрасте 50–59 лет у 1/3 обследованных отмечается стойкое повышение АД, а в возрасте 60–69 лет уже более 1/2 женщин имеют АГ.

АГ является одним из главных независимых факторов риска развития инсульта, инфаркта миокарда и терминальной стадии почечной недостаточности. Более того, она ассоциируется с другими осложнениями, которые приводят к поражению жизненно важных органов, вызывая гипертрофию левого желудочка, диастолическую дисфункцию, застойную сердечную недостаточность, гипертензивную энцефалопатию, микроальбуминурию, ускоряя развитие атеросклероза.

При наблюдении в течение 10 лет за группой мужчин с АГ установлено, что смертность от ишемической болезни серд­ца (ИБС) и мозговых инсультов за этот период увеличивается более чем в 2 раза (с 2,0 до 4,6 на 1000 мужчин) [4]. Для развития хронической и острой сосудистой мозговой недостаточности большое значение имеют пороговые величины АД — систолического (САД) и диастолического (ДАД) . При увеличении САД до 140 мм рт. ст. в изменениях частоты хронической сосудистой мозговой недостаточности и мозгового инсульта нет закономерного характера, однако при САД выше 140 мм рт. ст. отмечается увеличение частоты цереброваскулярной патологии. САД выше 160 мм рт. ст. сочетается с резким увеличением частоты развития сосудистой мозговой недостаточности, в том числе со смертностью от инсульта. Уровень ДАД 95 мм рт. ст. и выше связан с ростом цереброваскулярной заболеваемости. При этом повышение ДАД на каждые 5 мм рт. ст. сопровождается удвоением показателя смертности от мозгового инсульта [4]. Значение для развития и течения цереброваскулярной патологии имеет не только САД, ДАД или среднее АД, но и другие показатели, в частности реактивность АД [15]. Повышенная реактивность САД в ответ как на физическую, так и на эмоциональную нагрузку сочетается с увеличением риска развития сосудистой мозговой недостаточности, в том числе инсульта [18, 29]. Отмечается связь между множественным поражением глубинных отделов больших полушарий и уровнем САД, но в большей степени — уровнем ДАД [16].

Значение АГ в формировании острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности в определенной степени зависит от возраста больных. АГ как самостоятельный фактор развития хронической сосудистой патологии головного мозга чаще преобладает у лиц до 60 лет.

АГ тесно связана с такими факторами риска, как повышение индекса массы тела, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, курение, употребление алкоголя, ИБС, нарушение ритма [8]. АГ сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции [23, 24, 37], окислительного стресса [22, 28] и нарушениями в системе гемо­стаза с наклонностью к гиперкоагуляции и тромбообразованию [14, 31]. Все это имеет особое значение для развития цереброваскулярной патологии и мозгового инсульта. Так, у мужчин сочетание АГ с дислипопротеидемией и/или курением почти в 7 раз (с 2,0 до 13,2 на 1000 мужчин) повышает риск развития осложнений по сравнению с группой мужчин, не имеющих этих факторов. Присоединение к АГ других заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, мерцательной аритмии, также существенно повышает риск развития цереброваскулярных заболеваний [30, 42]. АГ сочетается с развитием атеро­склероза и может способст­вовать его прогрессированию, особенно в сосудах мелкого калибра. В этих случаях компенсаторная структурная перестройка церебральных сосудов предрасполагает к низкому уровню давления и ишемии дистальнее места окклюзии, при этом наиболее значимо страдает белое вещест­во полушарий головного мозга [26]. Незначительное повышение АД может иметь компенсаторное значение для поддержания адекватного мозгового кровотока, особенно у больных с диффузными или эшелонированными стенозами.

Особое значение в последние годы в прогнозировании развития осложнений при АГ занимает суточное мониторирование АД (СМАД). У пациентов с нормальным суточным профилем АД на состояние суточного ритма АД влияет ряд факторов, в том числе биоритмы различных структур организма, включая центральную и вегетативную нервную систему, сердце, сосуды, изменения гормонального фона [7]. Важное место отводится вариабельности общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, на региональном уровне — меняющимся потребностям в кровоснабжении внутренних органов [41]. Большое значение в изменении АД в течение суток имеет цикличность активности баро- и хеморецепторов сосудов, a- и b-рецепторов сердечно-сосудистой системы [11]. Дополнительное влияние на суточный ритм АД могут оказывать инволюционные процессы, о чем свидетельствует связь суточной динамики АД с возрастом, усиливающаяся после 70 лет и не зависящая от сопутствующих сосудистых заболеваний [32].

Среди патологических состояний наиболее значимо на суточный ритм АД влияет АГ [20]. У больных с АГ выделяют четыре типа суточного профиля АД [1, 41]: пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (суточный индекс (СИ) = 10–20%); пациенты с недостаточным ночным снижением АД (СИ = 0–10%); больные, у которых ночное АД превышает дневное и СИ имеет отрицательные значения, а также больные с избыточным снижением АД в ночное время (СИ > 20–22%). Л. И. Ольбинская и соавт. [10] отмечают, что характерным для большинства больных с мягкой и умеренной эссенциальной АГ является кривая с двумя дневными подъемами и одним ночным минимумом с последующим подъемом в ранние утренние часы. В отдельных случаях может наблюдаться подъем АД в утренние часы с прогрессирующим снижением до ночного минимума и последующим повышением двумя скачками — до и после пробуждения.

Выраженность нарушения циркадного ритма АД у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью связана с продолжительностью АГ, особенно с длительностью АГ свыше 10 лет, а также с ее тяжестью. Нарушения циркадного ритма АД у больных с тяжелой и продолжительной АГ предположительно связываются с изменениями в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, которое является водителем основных суточных ритмов в организме [32]. Исследования у лиц с первичной АГ, умерших от мозгового инсульта или острой сердечно-сосудистой недостаточности, показали, что в этом ядре уменьшается число нейронов, синтезирующих вазоактивный интестициальный полипептид, нейротензин и вазопрессин [2]. Это, в свою очередь, приводит к нарушению синхронизации суточного ритма физиологических процессов [32] и вызывает хроническую активацию симпатической нервной системы и системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники [25].

Изменение суточного ритма АД у больных с АГ повышает риск развития кардиальной и цереброваскулярной патологии, поражения других органов-мишеней [39].

Сопоставление больных АГ с кардио- и/или цереброваскулярными осложнениями с группой лиц без осложнений позволило установить, что у лиц без кардио- и/или цереброваскулярных осложнений показатели АД в течение суток были достоверно ниже, в то время как у лиц с развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) или инфарктом миокарда чаще отмечалось повышение АД и регистрировался измененный суточный профиль. При проспективном анализе суточных показателей САД и ДАД (по данным мониторирования) более чем в 1500 наблюдений было показано, что АД выше 134/79 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением вероятности развития цереброваскулярной патологии, включая инсульты с неблагоприятным исходом [33]. У больных старшего возраста, страдающих изолированной систолической АГ, также отмечено, что среднее САД в течение суток (по данным СМАД) выше 160 мм рт. ст., повышение же АД в ночное время суток увеличивало риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [39]. АГ, протекающая с нарушением циркадного ритма — в первую очередь с уменьшенным или отрицательным СИ, — сопровождается более выраженными нарушениями эндотелиальной функции [24]. У больных с ишемическим и геморрагическим инсультами изменение суточного профиля АД (non-dipper и night-peaker) коррелирует с более значительным поражением органов-мишеней, в том числе голов­ного мозга, по сравнению с пациентами с нормальным суточным профилем АД. Сохранение высокого уровня АД в ночное время является предпосылкой для развития изменений в белом веществе головного мозга, «немых» очагов со снижением когнитивных функций — вплоть до возникновения деменции [40, 43].

Важным фактором риска развития сосудистой мозговой недостаточности может быть не собственно факт повышения АД, а его нестабильность и повышенная вариабельность в течение суток [27, 36]. Кроме подъемов АД, фактором риска развития сосудистой мозговой недостаточности являются и эпизоды АГ [17]. Артериальная гипотензия, в том числе в ночные часы, может рассматриваться у пожилых как фактор риска снижения интеллектуально-мнестических функций. С ортостатической гипотензией связано снижение регионального мозгового кровотока, преимущественно в лобных отделах. Снижение среднего САД и ДАД (по данным СМАД) ниже 119/64 мм рт. ст. является прогностическим признаком развития цереброваскулярных осложнений, в том числе с неблагоприятным исходом [33]. У больных с АГ и избыточным снижением АД в ночные часы повышается риск развития бессимптомных ишемических инсультов.

Большинство сердечно-сосудистых заболеваний развивается в утренние часы. В это время отмечается максимальное по сравнению с другими периодами суток число инсультов, сердечных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти [12, 13]. В утренние часы происходит физиологическая активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активности крови, а также к повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий [35, 41]. Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение у больных с АГ, провоцируя развитие сердечно-сосудистых осложнений. Анализ суточных кривых при мониторировании АД свидетельствует о подъеме АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 04.00 до 10.00 происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что может рассматриваться как пусковой механизм развития осложнений [21]. Величина и скорость утреннего подъема АД могут зависеть от особенностей суточного профиля АД. Для больных эссенциальной гипертонией, особенно на ранних стадиях заболевания, характерна большая величина и скорость утреннего подъема АД по сравнению со здоровыми лицами [9]. Ж. Д. Кобалава и соавт. [5] отмечают, что у лиц с чрезмерным снижением АД в ночные часы утренний подъем характеризуется большей величиной и скоростью роста давления по сравнению с больными с нормальным СИ. У пациентов с недостаточным снижением АД во время ночного сна выявлена большая скорость роста утреннего АД по сравнению с лицами с нормальным СИ.

Таким образом, АГ является одним из основных факторов развития и прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Большую роль в диагностике АГ у больных с цереброваскулярной патологией играет СМАД. Проведение СМАД позволяет получить дополнительную информацию о ряде показателей АД, прогнозировать течение заболевания. Ведение больных с АГ должно предусматривать как оптимальную коррекцию АД, так и влияние на сопутствующие стойкому повышению АД активацию системы гемостаза, окислительный стресс, эндотелиальную дисфункцию.

Литература

1. Бувальцев В. И. Суточные колебания АД и особенности его формирования в дневное и ночное время суток при гипертонической болезни. Дисс. … канд. мед. наук. Л., 1988. 223 с.
2. Гончарук В. Д., Баюс Р. М. Функционально-морфологический статус супрахиазмального ядра гипоталамуса при первичной гипертензии: отношение к нарушениям суточных ритмов гемодинамики // Кардиология. 2000. № 40. С. 36-39.
3. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. 326 с.
4. Жуковский Г. С., Константинов В. В., Варламова Т. А., Капустина А. В. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах // Русский медицинский журнал. 1997. № 5(9). С. 537-558.
5. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма // Кардиология. 2000. № 40(11). С. 23-26.
6. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Слизкова Л. А. и др. Первые результаты научно-практической российской программы АРГУС // Кардиология. 2000. № 40(12). С. 68-72.
7. Комаров Ф. И., Брюховецкий А. Г., Бувальцев В. И. Биоритмологические аспекты гипертонической болезни // Военно-медицинский журнал. 1986. № 9. С. 24-29.
8. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Константинова О. С. Сравнительная характеристика распространенности АГ в связи с основными факторами риска ИБС у мужчин и женщин 20-69 лет (эпидемиологическое исследование) // Терапевтический архив. 1988. № 1. С. 7-14.
9. Ольбинская Л. И., Хапаев Б. А. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике и лечении артериальных гипертензий: Руководство для врачей. М. 1997. 35 с.
10. Ольбинская Л. И., Хапаев Б. А. Роль суточного мониторирования артериального давления в диагностике и при лечении кардиологических заболеваний // Хронобиология и хрономедицина / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. М.: Триада-Х, 2000. С. 211-229.
11. Рогоза А. Н. Суточный профиль артериального давления и барорефлекторная регуляция у больных гипертонической болезнью. Дисс. …д-ра биол. наук. М., 1996. 242 с.
12. Шустов С. Б., Емельяненко В. М., Кицышин В. П., Фролов А. А. Различия в суточном распределении желудочковых нарушений ритма // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. № 5. С. 61-65.
13. Arntz H. R., Wilich S. N., Oeff M. et al. Circadian variation of sudden cardiac death reflects age-related variability in ventricular fibrillation // Circulation. 1993; 88: 2284-2289.
14. Blann A. D., Nadar S., Lip GYH. Pharmacological modulation of platelet function in hypertension // Hypertension. 2003; 42; 1-7.
15. Carroll D., Smith G. D., Sheffield D. et al. Pressor reactions to physiological stress and prediction of future blood pressure: data from Whitehall II study // Br. Med. J. 1995; 310: 771-776.
16. Chamorro A., Saiz A., Vila N. et al. Contribution of arterial blood pressure to the clinical expression of lacunar infarction // Stroke. 1996; 27: 388-392.
17. Dobkin B. Orthostatic hypotension as a risk factor for symptomatic occlusive cerebrovascular disease / Neurology. 1989; 39: 30-34.
18. Everson S. A., Lynch J. W., Kaplan G. A. et al. Stress-induced blood pressure reactivity and incident stroke in middle-aged men // Stroke. 2001; 32: 1263-1270.
19. Fields L. E., Burt V. L., Cutler J. A. et al. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide // Hypertension. 2004; 44(4): 398-404.
20. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C., Mancia G. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens. 1993; 11: 1133-1137.
21. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Blood pressure surge on rising // J. Hypertens. 2004; 22: 1113-1118.
22. Griendling K. K., FitzGerald G. A. Oxidative stress and cardiovascular injury. Part II: Animal and human studies // Circulation. 2003; 108: 2034-2040.
23. Heitzer T., Schlinzig T., Krohn K. et al. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease // Circulation. 2001; 104: 2673-2678.
24. Higashi Y., Nakagawa K., Kimura M. et al. Circadian variation of blood pressure and endothelial function in patients with essential hypertension: a comparison of dippers and non-dippers // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40(11): 2039-2043.
25. Janssen B., Tyssen C., Duindam H., Rietveld W. Suprachiasmatic lesions eliminate 24-h blood pressure variability in rats // Physiol. Behav. 1994; 55: 307-311.
26. Johansson B. Pathogenesis of vascular dementia: The possible role of hypertension. In: Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects. Ed. by L.Carlson, C.Gottfiies, B.Winblad, S.Karger. 1994; 46-48.
27. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients: advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers // Hypertension. 1996; 27: 130-135.
28. Kerr S., Brosnan J. M., McIntyre M., Reid J. L., Domoniczak A., Hamilton C. A. Superoxide anion production in increased in a model of genetic hypertension. Role of the endothelium // Hypertension. 1999; 33: 1353-1358.
29. Kurl S., Laukkanen J. A., Rauramaa R., Lakka T. A., Sivenius J., Salonen J. T. Systolic blood pressure response to exercise stress test and risk of stroke // Stroke. 2001; 32: 2036-2041.
30. Mast H., Thompson J., Lee S.-H. et al. Hypertension and diabetes mellitus as determinants of multiple lacunar infarctions // Stroke. 1995; 26: 30-33.
31. Minuz P., Patrignani P., Gaino S. et al. Determinants of platelet activation in human essential hypertension // Hypertension. 2004; 43: 64-70.
32. Moore R. The organization of the human circadian timing system // Prog. Brain. Res. 1996; 93:101-117.
33. Ohkudo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion. The Ohasama study // Hypertension. 1998; 32: 255-259.
34. Oparil S., Zaman A., Calhoun D. A. Pathogenesis of arterial hypertension // Ann. Intern. Med. 2003; 139: 7617-776.
35. Otto M. E., Svatikova A., de Mattos Barretto R. B. et al. Early morning attenuation of endothelial function in healthy humans // Circulation. 2004; 109: 2507-2510.
36. Parati G., Valentini M. Prognostic relevance of blood pressure variability // Hypertension. 2006; 47: 137-138.
37. Perticone F., Ceravolo R., Pujia A. et al. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients // Circulation. 2001; 104: 191-196.
38. Qureshi A. I., Suri M. F., Kirmani J. F., Divani A. A. Prevalence and trends of prehypertension and hypertension in United States: National health and Nutrition survey 1976 to 2000 // Med. Sci. Monit. 2005; 11(9): 403-409.
39. Straessen J. A., Thijs L., Fagard R. et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension // JAMA. 1999; 282(6): 539-546.
40. Tohgi H., Chiba K., Kimura M. Twenty-four hour variation of blood pressure in vascular dementia of the Binswanger's type // Stroke. 1991; 22: 603-609.
41. Touitou Y., Haus E. (eds.) Biological rhythms in clinical and laboratory medicine. Springer-Verlag. 1992; 730 p.
42. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension // Circulation. 2001; 103: 2579-2584.
43. Yamamoto Y., Akiguchi I., Oiwa K. et al. The relationship between 24-hour blood pressure readings, subcortical ischemic lesions and vascular dementia // Cerebrovasc. Dis. 2005; 19: 302-308.

М. Ю. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва