В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. новых случаев инсульта [3]. Чаще всего инсульт развивается на фоне уже имеющихся изменений в головном мозге, обозначаемых как хроническая сосудистая мозговая недостаточность, или дисциркуляторная энцефалопатия. Во многих случаях граница между мозговым инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью весьма условна, что позволяет рассматривать острую и хроническую сосудистую мозговую недостаточность как звенья одного процесса — ишемической болезни головного мозга [3].
Основными причинами развития сосудистой мозговой недостаточности являются артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз. АГ страдает 15–20% взрослого населения в западных странах. Эссенциальная АГ составляет около 90–95% от всех случаев гипертензии. В 5% случаев АГ является вторичной: при поражениях почечных артерий, феохромоцитоме, синдроме Кона, синдроме и болезни Иценко–Кушинга и др.
Эссенциальная АГ является мультифакторным расстройством, в развитии которого играют роль генетические, демографические факторы и факторы окружающей среды. Комплексная природа механизмов регуляции АД затрудняет выявление патологической системы, имеющей основное значение в изменениях АД и поражениях органов-мишеней, в частности головного мозга [34].
В США АГ страдает до 65 млн взрослого населения [19]. Распространенность АГ в среднем в США достигает 30,3% [19]. В России АГ также является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. При анализе результатов Российской научно-практической программы «АРГУС» установлено повышение АД у лиц старше 55 лет более чем в 70% наблюдений [6]. При разделении пациентов по степеням риска развития сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (1999), около 90% больных имели высокий и очень высокий риск [6]. Г. С. Жуковский и соавт. [4] отмечают, что среди мужчин в возрасте 20–54 лет распространенность АГ в среднем достигает 11–29%, при этом в возрастных группах 40–49 лет и 50–54 года данным заболеванием страдает каждый четвертый и третий мужчина соответственно. Аналогичная ситуация и у женщин: в возрасте 50–59 лет у 1/3 обследованных отмечается стойкое повышение АД, а в возрасте 60–69 лет уже более 1/2 женщин имеют АГ.
АГ является одним из главных независимых факторов риска развития инсульта, инфаркта миокарда и терминальной стадии почечной недостаточности. Более того, она ассоциируется с другими осложнениями, которые приводят к поражению жизненно важных органов, вызывая гипертрофию левого желудочка, диастолическую дисфункцию, застойную сердечную недостаточность, гипертензивную энцефалопатию, микроальбуминурию, ускоряя развитие атеросклероза.
При наблюдении в течение 10 лет за группой мужчин с АГ установлено, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозговых инсультов за этот период увеличивается более чем в 2 раза (с 2,0 до 4,6 на 1000 мужчин) [4]. Для развития хронической и острой сосудистой мозговой недостаточности большое значение имеют пороговые величины АД — систолического (САД) и диастолического (ДАД) . При увеличении САД до 140 мм рт. ст. в изменениях частоты хронической сосудистой мозговой недостаточности и мозгового инсульта нет закономерного характера, однако при САД выше 140 мм рт. ст. отмечается увеличение частоты цереброваскулярной патологии. САД выше 160 мм рт. ст. сочетается с резким увеличением частоты развития сосудистой мозговой недостаточности, в том числе со смертностью от инсульта. Уровень ДАД 95 мм рт. ст. и выше связан с ростом цереброваскулярной заболеваемости. При этом повышение ДАД на каждые 5 мм рт. ст. сопровождается удвоением показателя смертности от мозгового инсульта [4]. Значение для развития и течения цереброваскулярной патологии имеет не только САД, ДАД или среднее АД, но и другие показатели, в частности реактивность АД [15]. Повышенная реактивность САД в ответ как на физическую, так и на эмоциональную нагрузку сочетается с увеличением риска развития сосудистой мозговой недостаточности, в том числе инсульта [18, 29]. Отмечается связь между множественным поражением глубинных отделов больших полушарий и уровнем САД, но в большей степени — уровнем ДАД [16].
Значение АГ в формировании острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности в определенной степени зависит от возраста больных. АГ как самостоятельный фактор развития хронической сосудистой патологии головного мозга чаще преобладает у лиц до 60 лет.
АГ тесно связана с такими факторами риска, как повышение индекса массы тела, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, курение, употребление алкоголя, ИБС, нарушение ритма [8]. АГ сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции [23, 24, 37], окислительного стресса [22, 28] и нарушениями в системе гемостаза с наклонностью к гиперкоагуляции и тромбообразованию [14, 31]. Все это имеет особое значение для развития цереброваскулярной патологии и мозгового инсульта. Так, у мужчин сочетание АГ с дислипопротеидемией и/или курением почти в 7 раз (с 2,0 до 13,2 на 1000 мужчин) повышает риск развития осложнений по сравнению с группой мужчин, не имеющих этих факторов. Присоединение к АГ других заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, мерцательной аритмии, также существенно повышает риск развития цереброваскулярных заболеваний [30, 42]. АГ сочетается с развитием атеросклероза и может способствовать его прогрессированию, особенно в сосудах мелкого калибра. В этих случаях компенсаторная структурная перестройка церебральных сосудов предрасполагает к низкому уровню давления и ишемии дистальнее места окклюзии, при этом наиболее значимо страдает белое вещество полушарий головного мозга [26]. Незначительное повышение АД может иметь компенсаторное значение для поддержания адекватного мозгового кровотока, особенно у больных с диффузными или эшелонированными стенозами.
Особое значение в последние годы в прогнозировании развития осложнений при АГ занимает суточное мониторирование АД (СМАД). У пациентов с нормальным суточным профилем АД на состояние суточного ритма АД влияет ряд факторов, в том числе биоритмы различных структур организма, включая центральную и вегетативную нервную систему, сердце, сосуды, изменения гормонального фона [7]. Важное место отводится вариабельности общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, на региональном уровне — меняющимся потребностям в кровоснабжении внутренних органов [41]. Большое значение в изменении АД в течение суток имеет цикличность активности баро- и хеморецепторов сосудов, a- и b-рецепторов сердечно-сосудистой системы [11]. Дополнительное влияние на суточный ритм АД могут оказывать инволюционные процессы, о чем свидетельствует связь суточной динамики АД с возрастом, усиливающаяся после 70 лет и не зависящая от сопутствующих сосудистых заболеваний [32].
