Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии

Реакции, развивающиеся после употребления пищевых продуктов, различаются механизмами развития, клиническими симптомами и прогнозом. В клинической практике особое место занимают реакции, обусловленные пищевой аллергией (ПА) и пищевой непереносимостью (ПН). ПА впервые возникает чаще у детей; взрослые, как правило, страдают ею с детства. В популяции ПА встречается у 10% детей и 2% взрослых. Обычно ПА наблюдается у больных с аллергическими заболеваниями, в частности у 30–40% детей с атопическим дерматитом, у 20% взрослых обострения заболевания имеют связь с ПА. Среди обследованных больных бронхиальной астмой в неселективной популяции

у 8% приступы удушья обусловлены ПА. У «атопиков» связь обострения бронхиальной астмы с пищевыми аллергенами достигает 17%. По нашим данным, аллергические реакции на пищевые продукты отмечаются: у пациентов с атопическим дерматитом — до 48%, с поллинозом — до 45%, с бронхиальной астмой — до 15%, с аллергическим ринитом — 15%. Среди больных с заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы распространенность аллергии к продуктам питания выше и может достигать 50% и более.

Причиной ПА может стать практически любой пищевой продукт. Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются:

• животные белки: яйцо, молоко, рыба, морские продукты и др.;
• крестоцветные: горчица, капуста (белокочанная, цветная, брюссельская), репа, редька, хрен и др.;
• сложноцветные: салат, цикорий, артишок, подсолнечник, земляная груша (топинамбур) и др.;
• бобовые: фасоль, соя, чечевица, горох, арахис и др.;
• злаки: пшеница, рожь, ячмень, овес, рис, тростник, бамбук, кукуруза и др.;
• тыквенные: тыква, огурец, дыня, арбуз, кабачки и др.;
• гречишные: гречиха, ревень и др.;
• маревые: свекла, шпинат и др.;
• вересковые: клюква, брусника, черника и др.;
• пасленовые: картофель, томаты, баклажаны, красный и зеленый перец и др.;
• розоцветные: груша, яблоко, слива, персик, абрикос, клубника, земляника, миндаль и др.;
• лилейные: спаржа, лук, чеснок и др.;
• зонтичные: укроп, петрушка, сельдерей, лук и др.

Пищевые аллергены — это в основном гликопротеины с молекулярным весом 10–70 кD, реже — полипептиды. Полноценными аллергенами могут стать и гаптены, которые соединяются с другими белками пищи.

На конгрессе Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (Стокгольм, 1994) предложена рабочая классификация, в основу которой были положены механизмы развития этих реакций, также предлагались и другие классификации (рисунок).

Пищевая непереносимость

ПН может быть токсического и нетоксического характера.

Токсические реакции развиваются после употребления пищевых продуктов, содержащих в виде примесей токсические вещества.

В пище могут присутствовать следующие токсины.

• Натуральные токсины. Например, грибы, фрукты, ягоды, косточки фруктов могут содержать цианиды.
• Токсины, образующиеся в процессе приготовления пищи. Например, недоваренные бобы содержат гемагглютинины, компот из вишни с косточкой, из абрикоса с косточкой может содержать цианиды.
• Токсины, полученные при загрязнении пищи (загрязнители). Например, афлатоксин плесени содержится в сырах, хлебных злаках, крупах, сое. Токсины морских водорослей, которыми питаются рыба и моллюски, ракообразные могут содержать PSP-токсин — paralytic shellfish poisoning и DSP-токсин — diarrhetic shellfish poisoning.
• Пищевые добавки, способные оказывать токсическое действие: нитраты, нитриты, сульфаты и др.

Нетоксические реакции на пищу могут быть результатом участия иммунных и неиммунных механизмов. Нетоксические реакции с участием неиммунных механизмов могут быть обусловлены наличием врожденных и приобретенных энзимопатий (например, непереносимость коровьего молока вследствие лактазной недостаточности), наличия фармакологических и других примесей.

Вторичная лактазная недостаточность встречается главным образом во взрослой популяции, тогда как другие энзимные дефициты являются в основном редкими врожденными нарушениями метаболизма.

Пищевая аллергия

ПА характеризуется развитием реакций непереносимости пищевых продуктов, обусловленных участием иммунных механизмов (истинная пищевая аллергия) или псевдоаллергических механизмов (псевдоаллергические реакции на пищу). Термин «пищевая аллергия» рекомендуется использовать для обозначения иммунологически опосредованных реакций.

Иммунологически опосредованная ПА в зависимости от механизма делится на IgЕ- и не-IgЕ-опосредованные реакции.

Патогенез реакций пищевой гиперчувствительности

К основным факторам, способствующим формированию ПА, относятся:

• атопический статус (генетически детерминированная предрасположенность к развитию аллергии). Как показали исследования, примерно половина больных, страдающих ПА, имеют отягощенный семейный или собственный аллергологический анамнез;
• незрелость кишечника, временный дефицит sIgA, факторы окружающей среды;
• чрезмерное воздействие антигенов на кишечник; иммуносупрессорное воздействие вирусных инфекций; раздражители кишечника, паразиты, желудочно-кишечный кандидоз;
• алкоголь и др.

Важнейшими факторами развития сенсибилизации при истинной ПА являются нарушения иммунного барьера кишечника, в которой поступает огромное количество антигенов. Главная задача иммунной системы ЖКТ — предотвращение проникновения микроорганизмов и аллергенов в слизистую кишечника. При нормальном функционировании ЖКТ и гепатобилиарной системы сенсибилизация к пищевым продуктам, поступающим энтеральным путем, не развивается. В норме пищевые продукты расщепляются до соединений, не обладающих сенсибилизирующими свойствами (аминокислоты и другие неантигенные структуры), а кишечная стенка является непроницаемым барьером для нерасщепленных продуктов; последние обладают или могут обладать при определенных условиях сенсибилизирующей активностью или способностью вызывать псевдоаллергические реакции. Переваривание и всасывание пищевых продуктов обусловлено состоянием нейроэндокринной системы, строением и функцией ЖКТ, гепатобилиарной системы, составом и объемом пищеварительных соков, составом микрофлоры кишечника, состоянием местного иммунитета кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т. д.) и другими факторами.

Развитию ПА способствуют: ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушение питания детей, выражающееся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту ребенка; сопутствующие заболевания ЖКТ, заболевания печени и желчевыводящих путей и др. Беспорядочное питание, редкие или частые приемы пищи приводят к нарушению секреции желудка, развитию гастрита, гиперсекреции слизи и другим расстройствам, провоцирующим формирование пищевой аллергии или псевдоаллергии.