Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — большая группа лекарственных средств, нашедших свое широкое применение в различных областях медицины благодаря уникальному сочетанию противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия. В связи
с практически полным прекращением использования препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин), ввиду их исключительно высокой токсичности, после появления ряда сообщений о высокой частоте неблагоприятных побочных реакций на фоне приема ацетаминофена (парацетамол), особенно у детей, НПВП все чаще стали применяться в ситуациях, когда требуется достичь обезболивающего и анальгетического эффекта. Это особенно актуально для педиатрии, поскольку гипертермические состояния, обусловленные различными инфекционными заболеваниями, у детей наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых.
Благодаря революционному научному открытию механизма действия НПВП, заключающемуся в ингибиции фермента циклооксигеназы (ЦОГ), блокирующей синтез простагландинов, за последние 10—15 лет синтезирован ряд принципиально новых НПВП. Эта группа препаратов с преимущественным влиянием на «провоспалительную» изоформу ЦОГ-2 обладает значительно лучшим профилем переносимости, особенно гастроэнтерологической. Список НПВП, использующихся у детей, весьма ограничен и, к сожалению, включает лекарственные средства (индометацин, аспирин, диклофенак натрия), применяющиеся много лет и достаточно скомпрометировавшие себя из-за высокой частоты неблагоприятных побочных реакций.
Показаниями к применению НПВП у детей являются различные состояния, сопровождающиеся болью, лихорадкой и воспалением при инфекциях, различных болезнях, травматических повреждениях костей и суставов, невралгиях, альгодисменорее, головной и зубной боли. НПВП также могут использовать в предоперационной и послеоперационной аналгезии. Примечательно, что НПВП традиционно применяются в педиатрической практике и более широко, так, например, известно, что ранее индометацин назначался в неонатальном периоде у детей с открытым артериальным протоком.
Выбор эффективного НПВП подразумевает ориентацию врача на преобладающее воздействие препарата.
Наиболее выраженными обезболивающими и жаропонижающими эффектами обладают ибупрофен, нимесулид, диклофенак натрия. Тогда как индометацин, являющийся самым мощным противовоспалительным препаратом, гораздо менее эффективен при острых болях и лихорадке. Выраженности противовоспалительного эффекта у различных НПВП следует уделять особое внимание при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Проблема фармакотерапии ювенильных артритов (ЮА) представляет исключительную актуальность в связи с неуклонным ростом данной патологии у детей и подростков в последние годы, а также необходимостью длительного, часто многолетнего приема лекарственных средств.
В практике педиатра-ревматолога в странах бывшего СССР наиболее часто используются диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг, ибупрофен — 20—30 мг/кг, индометацин — 2-3 мг/кг, напроксен — 10—15 мг/кг. Среди селективных ЦОГ-2-ингибиторов только дженерики нимесулида (например, найз) могут применяться практически без возрастных ограничений у детей и назначаются в дозе 5 мг/кг в сутки. Мелоксикам в настоящее время разрешен к применению только у детей старше 15 лет и используется в дозе 0,15-0,2 мг/кг в сутки.
Препарат найз успешно прошел предрегистрационные клинические испытания в детском отделении Института ревматологии РАМН в 1999 г., постмаркетинговые исследования в последующие годы и хорошо зарекомендовал себя в клинической практике у детей с ревматическими заболеваниями. Увеличение доли стационарных и амбулаторных пациентов с ЮА, длительно принимающих найз в виде монотерапии или в составе комплексного лечения (с 5–10% в 2000-2001 гг. до 45–65% в 2003 г.), свидетельствует о том, что за последнее время этот препарат завоевал популярность среди врачей и пациентов.
Важным преимуществом найза перед другими НПВП является то, что он выпускается не только в стандартной лекарственной форме (таблетка 100 мг), но и в виде суспензии (10 мг/1 мл), а также диспергируемых таблеток по 50 мг, что значительно облегчает применение препарата у детей благодаря возможности оптимального дозирования. Надо сказать, что отечественный рынок лекарственных средств в настоящее время испытывает острый дефицит противовоспалительных препаратов для лечения детей с массой тела 10—30 кг, а эту группу составляют не только дети младшего возраста, но и более старшие дети с ЮА, у которых длительное течение заболевания приводит к торможению физического развития. На практике врачи вынуждены использовать таблетированные формы, дробя их и тем самым нарушая защитную оболочку, что усугубляет агрессивное действие препарата на ЖКТ.
Согласно опыту, накопленному в детском отделении Института ревматологии РАМН, на фоне приема найза отмечалась отчетливая положительная динамика показателей суставного синдрома, как субъективных (индекс болезненности), так и объективных (число активных суставов, индекс припухлости, интегративный суставной индекс). В результате лечения было достигнуто снижение средних величин всех перечисленных показателей на 40—50% от исходного уровня. Максимум терапевтического потенциала найза (это общее свойство селективных ЦОГ-2-ингибиторов) достигается в течение 10—20 дней приема, хотя анальгетическое и жаропонижающее действие может проявиться уже в течение нескольких минут. После достижения терапевтического эффекта противовоспалительное действие препарата практически идентично эффективности диклофенака натрия и, в отличие от последнего, даже может усиливаться по мере увеличения длительности приема в течение нескольких месяцев. Существует определенная категория больных с высокой степенью активности заболевания. Это, как правило, пациенты с системной формой ювенильного ревматоидного артрита и с серонегативными спондилоартритами, которые избирательно отвечают только на индометацин. Высокая противовоспалительная активность и доступность в экономическом отношении индометацина обусловливают достаточно широкое применение этого препарата у детей (доза 2–3 мг/кг), несмотря на практически самую высокую среди НПВП частоту побочных реакций.
Внутримышечный или ректальный способ введения НПВП позволяет достичь более быстрого и выраженного анальгетического и жаропонижающего эффекта, тогда как для стойкого подавления воспаления необходимо поддержание адекватной концентрации препарата в течение суток, что может обеспечить только пероральный прием. Особенностями фармакокинетики различных НПВП обусловливаются рекомендации по кратности приема, которых также необходимо придерживаться для достижения стойкого противовоспалительного действия. Сочетанное применение 2 и более различных НПВП, вне зависимости от способа введения, приводит к ослаблению действия каждого препарата в силу конкуренции в связывании с альбумином сыворотки, кроме того, и побочные эффекты препаратов в этом случае суммируются. Это следует подчеркнуть, поскольку, к сожалению, до настоящего времени нередко одновременно назначаются, например, индометацин в таблетках и диклофенак в виде внутримышечных инъекций.
