Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста. По данным М. Я. Студеникина и И. И. Балаболкина (1998), ею страдают до 5–10% детей и подростков. Наряду с высокой распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу (B. Lanier, 1998; Н. А. Геппе, 2001).
Принятая в 1997 г. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила четко определить показания к назначению медикаментозной терапии и принципы выбора лекарственных препаратов, в том числе при обострении заболевания. Внедрение этой программы в лечебный процесс в стационарах позволило стандартизировать подходы к диагностике и лечению БА у детей (А. Г. Чучалин, 1999; Д. С. Коростовцев и соавт., 2000; Л. С. Намазова и соавт., 2001), что способствовало повышению качества лечения, обеспечило фармакоэкономическую эффективность терапии и улучшило прогноз заболевания.
Лечение и профилактика БА — это комплексная задача, требующая адекватности и преемственности в лечении, проводимом на разных этапах оказания медицинской помощи. Особое место в решении этой проблемы принадлежит, с одной стороны, терапии обострения заболевания на догоспитальном этапе. При этом частота вызовов СМП и госпитализации по неотложным состояниям являются показателем эффективности проводимого лечения. С другой стороны, своевременность и качество лечения на догоспитальном этапе позволяют предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных лекарственных реакций, улучшить качество жизни пациента и его семьи. Следствием этого в дальнейшем является снижение общего количества вызовов скорой медицинской помощи, что, в свою очередь, характерно для контролируемого течения болезни.
Преемственность в ведении больных БА детей и подростков в г. Москве обеспечивают отделения дневного пребывания пациентов — дневные стационары и, в частности, отделение стационарозамещающих технологий (ОСЗТ) Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН. ОСЗТ совмещает одновременно функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеет достаточную лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования, установления диагноза, выработки тактики комплексного лечения, реабилитации и схем дальнейшего амбулаторного наблюдения детей и подростков. Открытие таких отделений позволяет повысить эффективность использования коечного фонда центра без потери качества медицинской помощи, обеспечивает оказание специализированной помощи по месту жительства или учебы пациента либо его родителей, а также медико-социальной помощи хроническим больным. На фоне активного лечения сохраняются привычные социальные связи и контакты больного, исключается развитие социальной дезадаптации, а также в целом снижается стоимость оказания специализированной помощи. В работе отделений, подобных ОСЗТ, можно выделить два аспекта: 1) краткосрочное активное лечение, долечивание и ранняя реабилитация; 2) длительная медико-социальная поддержка, профилактика обострений, обучение пациента и последовательная реабилитация.
Организационные принципы и технологии, которые были положены в основу функционирования ОСЗТ:
- современная материально-техническая база, позволяющая провести необходимое обследование в сжатые сроки;
- комплексное лечение до достижения эффекта;
- регулярное амбулаторное наблюдение;
- образовательные программы;
- семейная реабилитация.
Оказание медицинской помощи детям, страдающим БА, в разные периоды болезни до настоящего времени, по сути, осуществлялось следующими путями. В специализированное аллергологическое или пульмонологическое отделение для обследования или коррекции уже проводимой терапии пациент с БА поступал в стадии ремиссии болезни (как правило, эти госпитализации были плановыми, часто поступлению в стационар предшествовала длительная подготовка — ожидание очереди на госпитализацию, сбор необходимых документов по эпидокружению и т. д.). В другом случае, когда пациент находится в момент развития приступа вне специализированного медицинского учреждения, он может либо сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи, либо попытаться попасть на прием к педиатру или специалисту в поликлинику или консультативно-диагностический центр (КДЦ), либо, наконец, самостоятельно прийти в больницу СМП. Самое главное, что и в первом, и во втором, и в третьем случаях пациент в финале окажется в больнице СМП, где не выясняют причин развития приступа астмы, не проводят аллергологического обследования, не всегда купируют обострения болезни современными методами и препаратами и редко назначают базисную противоастматическую терапию, в том числе длительными курсами.
Таким образом, наиболее сложные аспекты проблемы терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи детям и подросткам с данным заболеванием на догоспитальном этапе, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии и выбора новых технологий, которые могут быть применены для решения этих вопросов.
Стало понятным, что для решения этой проблемы необходимо, во-первых, как можно более широкое внедрение для купирования приступов астмы на догоспитальном этапе новых ингаляционных технологий введения современных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. С этой целью следует оснастить станции «Скорой помощи» соответствующими аппаратами и лекарственными средствами, а также обучить персонал их использованию.
Во-вторых, назрела необходимость разработки организационных технологий оказания альтернативного варианта медицинской помощи детям с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе (именно в этом контексте следует упомянуть о ОСЗТ — современной медицинской структуре, оснащенной всем необходимым для оказания высокоэффективной и безопасной неотложной помощи при развитии приступа БА). В-третьих, должны быть разработаны принципы преемственного ведения больных бронхиальной астмой детей и подростков от момента обострения и до наступления ремиссии болезни.
Неотложная помощь, оказываемая ребенку с бронхиальной астмой, является жизненно важной, но не единственно необходимой составляющей обеспечения высокого качества жизни самого пациента и его семьи. Для достижения высоких результатов лечения и профилактики возможных будущих обострений болезни необходимо, прежде всего, обследование, которое позволит разработать стратегию ведения больного с астмой, составить индивидуальный план контроля заболевания, а также фактически свести на нет обращения за неотложной помощью и экстренные госпитализации по ургентным показаниям. Оптимально, когда первое (неотложная помощь) и второе (разработка индивидуального плана лечения пациента) следуют сразу же одна за другим.
