Наиболее распространенным иммунопатогенетическим механизмом развития гломерулонефрита (ГН) является иммунокомплексный (70—80% от общего числа больных ГН). В последние десятилетия, по мере развития новых технологий и изучения вирусной инфекции, изменились представления о роли вирусов в патогенезе ГН (В. В. Длин, 1993). Вирусассоциированным гломерулонефритом называется нефрит, при котором установлена этиологическая или патогенетическая роль вирусной инфекции.
В подавляющем большинстве случаев ассоциации ГН с НВ-вирусной инфекцией имело место бессимптомное или малосимптомное течение гепатита, проявляющееся преимущественно в виде изолированного повышения активности трансаминаз. Отмечена зависимость между клинической активностью ГН и титром антител вируса гепатита В (HBV), сероконверсией антител против НВеAg, а также уровнем специфических циркулирующих иммунных комплексов, содержанием антигенов HBV в почечной ткани (В. В. Длин, 1993; H. I. Shin, 1983; I. H. Zhang et al., 1989).
Клинически и морфологически ГН, ассоциированный с НВ-вирусной инфекцией, не отличается от клинических и морфологических вариантов ГН, при которых этот вирус не был обнаружен.
В то же время многими исследователями (В. В. Длин, 1993; Nammalwar et al., 1987) отмечено, что для ГН, ассоциированного с НВ-вирусной инфекцией, характерны:
- высокая частота обострений;
- нефротический синдром со смешанным мочевым синдромом у большей части больных;
- более частое развитие среди мальчиков дошкольного возраста;
- склонность к торпидному течению;
- недостаточный ответ на стероидные и иммуносупрессивные препараты.
Менее изучен вопрос о роли герпес-вирусной инфекции в этиологии и патогенезе ГН. Основная и наиболее характерная особенность этой группы вирусов — их способность к развитию латентной персистенции с присутствием вирусного генома. Инфекционный вирус образуется только в период реактивации инфекции. Вирус обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам, кератотропен. Рецидивированию герпесной инфекции способствуют факторы, снижающие иммунную защиту: в частности, интеркурентные инфекции, особенно пневмококковая и вирусная, ультрафиолетовое облучение, гормональные изменения и иммуносупрессивные лекарства (I. M. Leigh, 1988). Защита организма против вируса простого герпеса (ВПГ) связана с клеточным иммунитетом, в первую очередь с мононуклеарными клетками, которые участвуют в специфическом бластогенном ответе и антитело-зависимой цитотоксичности, а также с естественными киллерными клетками. Гуморальный иммунитет не дает защиты против рецидивов инфекции (I. M. Leigh, 1988).
Наиболее часто выявляют герпес-вирусы в биологических жидкостях (кровь, моча и/или слюна) методом культуральной диагностики и с помощью иммуноферментного анализа. НВ-вирусная инфекция диагностируется на основании определения маркеров вируса гепатита В (НВsAg, анти-HBs, анти-НВс класса IgM и IgG, НВеAg, анти-НВе) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Это позволяет как определить инфицированность HBV, так и уточнить фазу процесса, выявить, представляет ли больной опасность для окружающих. Параллельно исследуются маркеры повреждения печени: билирубин (общий, прямой и непрямой), активность печеночных ферментов (аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, γ-глютамилтрансферазу), тимоловая проба. Кроме того, необходимо проводить ультразвуковое обследование печени для определения степени ее вовлеченности в патологический процесс.
Вирус гепатита С (HСV) нередко выявляется у детей с ГН, причем в ряде случаев в сочетании с HСV. Поэтому в последние годы широко изучается роль HСV в развитии поражений почек.
В основу этой концепции легло открытие в 1989 г. HСV и установление тесной связи смешанной криоглобулинемии с НС-вирусной инфекцией. Частота выявления смешанной криоглобулинемии среди больных с HСV составляет 34—54% (Л. В. Козловская и соавт., 2002; Н. А. Мухин и соавт., 2000; V. Agnello et al., 1996). Впервые о возможности поражения почек при криоглобулинемии сообщил в 1966 г. M. Meltzer и соавт. Смешанные криоглобулины состоят из иммуноглобулинов разных классов, чаще IgG и IgM со свойствами ревматоидного фактора — моноклонального IgМ (II тип) и поликлонального IgМ (III тип). Наиболее высокой нефритогенностью обладает II тип (Л. В. Козловская и соавт., 2002). Морфологически ГН, ассоциированный с HСV, в том числе и протекающий с криоглобулинемией, близок к идиопатическому мезангиокапиллярному ГН. Однако морфологические изменения в почках при криоглобулинемическом мезангиокапиллярном ГН имеют особенности, отличающие его от идиопатического мезангиокапиллярного ГН I типа:
- внутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов и имеющие вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии;
- гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитов;
- выраженные удвоение и утолщение базальной мембраны клубочков почек;
- васкулит артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки.
У части больных, обычно с умеренно выраженным мочевым синдромом, отмечается картина мезангиального пролиферативного ГН (Л. В. Козловская и соавт., 2002). Иногда выявляется фокально-сегментарный ГН (O. Trejo et al., 2001). Под нашим наблюдением находились 14 детей с гломерулонефритом, ассоциированным с НСV-инфекцией. У половины из них проведена нефробиопсия. При этом выявлено: у 14% — минимальные изменения клубочков, у 29% — мезангиопролиферативный ГН, у 14% — мезангиокапиллярный ГН, у 43% — фокально-сегментарный гломерулосклероз (О. В. Чумакова, 1999).
Связь криоглобулинемического мезангиокапиллярного ГН с НСV-инфекцией в дальнейшем была подтверждена и в ходе исследований, проведенных в Европе (Италия, Франция, Испания), США и Японии. В настоящее время выявляют структурные белки HСV в иммунных отложениях в клубочке и интерстиции (D. Sansonno et al., 1997). По данным О. В. Чумаковой (1999), криоглобулинемия на +, ++ выявлялась у 44,4% детей с гломерулонефритом, ассоциированным с НСV-инфекцией. Однако исследования проводились в условиях иммуносупрессивной терапии, что не исключает возможности наличия более высоких исходных показателей криоглобулинов у данных пациентов и может служить косвенным подтверждением криоглобулинемического генеза почечного поражения.
Клинико-лабораторные проявления ГН в сочетании с НС-вирусной инфекцией мало отличались от таковых при НВ-ассоциированном гломерулонефрите и в большей степени — от ГН без поражения печени. НСV-ассоциированный нефротический синдром (у 13 детей в составе смешанной формы ГН, у одного — изолированный) характеризовался более высокой протеинурией (р<0,05), гипопротеинемией (р<0,01), выраженной диспротеинемией за счет значительного повышения γ-глобулиновой фракции (р<0,001). Степень выраженности отечного синдрома, показатели холестерина, АД были практически одинаковы в анализируемых группах. Кроме того, при сочетании ГН с НС-вирусной инфекцией у большинства больных наряду с поражением почек и печени отмечались изменения со стороны других органов и систем (кожные сыпи, суставной синдром, поражение сердца, энцефалопатии, офтальмологические изменения) в разных комбинациях. Резистентность к стероидам была выявлена у всех детей при ГН в сочетании с вирусом гепатита С (О. В. Чумакова, 1999).
