Что является целью при терапии железодефицитных анемий?
От чего зависит биодоступность железа, поступающего с пищей?
Какие препараты железа предпочтительно применять у детей?
Основными источниками железа, необходимого ребенку, являются экзогенное железо, поступающее с пищей, и эндогенное железо, пополняемое из его запасов в организме. Ежедневная физиологическая потребность ребенка в железе составляет 0,5-1,2 мг/сут. Наиболее полно обеспечивает эту потребность поступающее с пищей алиментарное железо.
Целями терапии железодефицитных состояний являются устранение дефицита железа (ДЖ) и восстановление его запасов в организме. Ранее бытовало мнение, что в легких случаях дефицит железа можно ликвидировать с помощью диетотерапии. Однако в настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что устранение дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, в связи с ограниченным всасыванием железа из пищевых продуктов. Известно, что, даже при сбалансированном рационе питания и обогащении диеты продуктами с высоким содержанием железа, всасывается не более 1,8-2 мг железа в сутки. В то же время из современных солевых двухвалентных препаратов железа его усваивается в 20 раз больше.
При выборе пищевого рациона, как одного из компонентов профилактики и терапии железодефицитной анемии (ЖДА), следует учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень его всасывания, зависящая от формы, в которой железо представлено. Всасывание железа происходит преимущественно в тощей кишке. Механизмы всасывания железа зависят от типа, присутствующего в продуктах железа: негемового и гемового. Самое большое количество гемового железа содержится в мясных продуктах. Гемовое железо активно захватывается и всасывается слизистой кишечника в неизмененном виде. Процессы абсорбции гемового железа в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. Напротив, всасывание негемового железа из злаков, фруктов и овощей значительно снижается в присутствии оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферроабсорбции [1]. Коэффициент абсорбции железа из говяжьего мяса (гемовое железо) составляет 17–22% , а для негемового железа из фруктов, овощей — не более 2-3% (табл. 1).
Установлено, что из продуктов животного происхождения железо также значительно интенсивнее усваивается из гема, чем из негемовых ферропротеинов (ферритин, гемосидерин). Так, несмотря на то, что в печени суммарное содержание железа высокое, усвояемость железа из нее ниже, так как в печени железо содержится преимущественно в виде гемосидерина и ферритина, а в мясных продуктах — в виде гема (табл. 2).
Необходимо отметить, что добавление мяса, печени, рыбы к растительным блюдам облегчает всасывание негемового железа, содержащегося в продуктах растительного происхождения (C. Martinez-Torres et al., 1970; N. Colman, 1974; М. Layrisse, 1975). Так, при вегетарианском рационе усваивается не более 1—7% имеющегося в этих пищевых продуктах железа (C. V. Moore, 1974).
Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений, и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (табл. 3).
Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения (табл. 4), они не в состоянии обеспечить растущий детский организм.
Вот почему рекомендации, которые часто дают больным железодефицитной анемией, употреблять в пищу в больших количествах фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие продукты с целью восполнения дефицита железа не могут считаться оправданными. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность в железе, но не устранить его дефицит.
Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание хотя бы до 6 месяцев жизни (WHО). Как известно, к моменту удвоения массы тела ребенка (5-6 месяцев) в организме ребенка истощаются антенатальные запасы железа. С этого периода организм ребенка полностью зависит от количества железа, поступающего с пищей. При выборе продуктов для восполнения железа необходимо учитывать не только суммарное его количество, но и качественную форму его соединений [2, 3, 4].
По данным многих исследователей, в настоящее время у 60—75% детей разного возраста в рационе питания преобладают либо мучные и молочные блюда, либо вегетарианская пища. Большинство детей нерегулярно употребляют мясо, что является фактором риска развития алиментарно-зависимых состояний [5, 6, 7, 8, 9]. В исследовании K. F. Michaelsen et al. (1995) было выявлено, что дети, имеющие быстрые темпы роста, находящиеся на раннем искусственном вскармливании с поздним введением мясного прикорма (позже 8 месяцев), входят в группу риска по развитию ЖДА [10]. В последние годы зарубежные и российские ученые доказали, что раннее использование неадаптированных молочных продуктов, в первую очередь цельного молока и кефира, способствует развитию дефицита железа в организме ребенка за счет возникновения микродиапедезных кишечных кровотечений [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].
С начала 70-х гг. в США и странах Европы стали широко использовать молочные смеси, обогащенные железом. Появились молочные смеси, содержащие 12 мг/л сульфата железа («Симилак с железом», «Эббот», США). Исследователи обратили внимание на то, что употребление смесей, обогащенных железом, способствовало снижению частоты развития железодефицитной анемии у детей первого года жизни. При искусственном вскармливании целесообразно использовать подобные обогащенные железом смеси у детей, относящихся к группе риска по развитию железодефицитной анемии (недоношенные, маловесные дети, двойни, тройни), а также во втором полугодии жизни ребенка, что является высокоэффективным методом профилактики ДЖ. Эти смеси целесообразно применять у доношенных детей начиная с 3-4-го месяца жизни, а у недоношенных — со 2-го месяца (табл. 5). В странах Европы содержание железа в молочных смесях для детей первого полугодия жизни колеблется от 5 до 10 мг/л, а содержание железа в «последующих» молочных смесях возрастает до 10–14 мг/л.
Эффективным методом профилактики дефицита железа у детей первого года жизни, на наш взгляд, является ступенчатый подход к использованию смесей, обогащенных железом (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Ступенчатый подход к ферропрофилактике ЖДА с помощью диеты |
Например, смесь «Симилак» с содержанием железа 4,6 мг/100 мл рекомендуется с рождения до 3-4 месяцев жизни ребенка а в более старшем возрасте назначается обогащенная микроэлементом смесь «Симилак с железом», концентрация которого увеличивается до 12 мг/л.
