Запор (constipation, obstipacio — скопление) — нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
Запоры наблюдаются у 10–25% детского населения, причем в 3 раза чаще у детей дошкольного возраста. В большинстве случаев у обратившихся по поводу запоров детей не выявляется органическая патология. Среди детей с тяжелой задержкой психомоторного развития запоры отмечаются более чем у половины пациентов. Большая часть больных детским церебральным параличом страдают запорами.
Частота стула зависит от возраста и характера питания ребенка. У новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула часто совпадает с числом кормлений. Постепенно кратность стула уменьшается, уплотняется консистенция кала, и к моменту введения прикорма (4–6 месяцев) дефекация осуществляется не менее 2 раз в сутки. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, стул может отмечаться 1 раз в сутки. У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции, фрагментированный кал в этом возрасте является признаком запора.
О запоре у детей старше 3 лет говорят в том случае, если частота стула составляет менее 6 раз в неделю. Кроме того, под определение запора подпадают и те случаи, когда у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота стула соответствует возрастной норме.
О хроническом запоре у детей можно говорить в том случае, если имеется стойкое, продолжающееся более 3 месяцев урежение стула (менее чем 6 раз за неделю), сопровождающееся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера каловых масс. Следует отметить, что даже при ежедневном стуле у ребенка натуживание, чувство неполного опорожнения, изменение характера кала («овечий», большой диаметр калового цилиндра) также свидетельствуют о хроническом запоре.
Затруднения передвижения кала по кишечнику у ребенка наблюдаются:
- при ослаблении перистальтических и массосокращений;
- усилении сегментирующих и антиперистальтических сокращений (при этом формируется фрагментированный, «овечий», кал);
- гипер- и гипомоторной дискинезии кишечника, которая может быть изолированной или сочетаться с нарушениями дефекации и рецепторной чувствительности кишечника;
- слабости внутрибрюшного давления.
В настоящее время обсуждается вопрос о взаимосвязи между концентрацией вазоинтестинального пептида, мотилина, субстанции Р, серотонина, гистамина, глюкагона в слизистой оболочке толстого кишечника и моторной функции кишечника. Гормоны желудочно-кишечного тракта взаимодействуют с клетками-мишенями, а также с нервными окончаниями и гладкомышечными клетками, расположенными в кишечной стенке.
Ряд исследователей отмечают важную роль в развитии запоров соединительно-тканной сети в гладкомышечных слоях. Нарушения непрерывности данных структур приводят к снижению частоты и силы сокращений стенки кишки с развитием мегаколона при отсутствии нарушений ее вегетативной иннервации.
Факторами риска развития запоров у детей раннего возраста являются:
- генетическая предрасположенность;
- нерациональное питание кормящей женщины;
- перинатальная энцефалопатия;
- мышечная гипотония;
- рахит;
- дефицит железа;
- непереносимость белка коровьего молока;
- недостаточный питьевой режим;
- быстрый переход на искусственное вскармливание;
- вскармливание детей молочной смесью с высоким содержанием железа;
- быстрый переход с одной смеси на другую;
- дисбиоз кишечника;
- гипотиреоз
Причины возникновения запоров у детей раннего возраста разнообразны и могут встречаться у одного ребенка
в различных сочетаниях. Наиболее распространенной причиной запоров у детей раннего возраста являются функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений стенки кишечника. Особое внимание заслуживают психоэмоциональные и неврогенные нарушения, связанные с патологией центральной и вегетативной нервной системы, которые способствуют развитию дисфункции со стороны гуморальных систем, регулирующих моторику кишечника (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.). В формировании запоров у детей раннего возраста большое значение имеет постгипоксическое поражение центральной нервной системы, особенно протекающее с признаками внутричерепной гипертензии. Важна также морфофункциональная незрелость ребенка, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов и несовершенство рецепторного аппарата.
Причиной развития запора может быть мышечная гипотония, которая развивается на фоне активного течения рахита, дефицита железа у ребенка. Запоры встречаются после перенесенной острой кишечной инфекции и на фоне кишечного дисбактериоза. Исследования последних лет показали, что дефицит карнитина может приводить к развитию запоров у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Недостаточное поступление с пищей короткоцепочечных жирных кислот может также вызывать дефицит энергии в клетках слизистой толстой кишки.
Существенную роль в развитии функциональных запоров у детей раннего возраста играет нарушение акта дефекации вследствие отсутствия своевременной выработки рефлекса на дефекацию. Подобные нарушения встречаются у детей, которым длительное время (до 3-4 лет) надевали подгузники. Нередко запоры развиваются у стеснительных детей в период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад). Постоянное подавление рефлекса на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, травматизации слизистой прямой кишки, болезненности при дефекации, развитию реактивного ее воспаления (проктит, проктосигмоидит). В результате возникает «боязнь горшка», могут усугубляться невротические нарушения, происходит усиление запора.
Многие авторы выделяют так называемые ятрогенные запоры, возникающие на фоне длительного приема лекарственных препаратов (антациды, спазмолитики, противосудорожные препараты, диуретики, психотропные средства, антибиотики и др.), соблюдения механически и термически щадящих диет.
Причиной запоров являются аномалии развития толстой и прямой кишки — болезнь Гиршспрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки. В том случае, если при обследовании исключено органическое поражение кишечника и запор не является признаком другого заболевания или следствием приема лекарственных препаратов, говорят о функциональном запоре. У детей раннего возраста запоры, как правило, носят функциональный характер и обусловлены рядом факторов (рис. 1).
