Вакцинопрофилактика в ХХ веке стала ведущим методом борьбы с инфекционными болезнями. Ликвидация оспы и контроль над многими тяжелыми инфекциями, обусловливавшими высокую заболеваемость и смертность в первую очередь в детском возрасте, — заслуга в основном вакцинации. Нетрудно представить, какие бедствия постигнут человечество в случае прекращения прививок или даже временного снижения охвата ими — ведь в 1990-х годах мы пережили беспрецедентную эпидемию дифтерии из-за снижения охвата детей полноценными прививками против этой инфекции на 50-70%. «Возвращение» дифтерии стоило нам более чем 100 000 случаев заболевания, из которых около 5000 оказались летальными. Прекращение прививок против полиомиелита в Чечне привело в 1995 году к вспышке этого заболевания, результат — 150 паралитических и 6 летальных случаев.
Недостаточно полный охват прививками против полиомиелита в рамках программы ликвидации полиомиелита в Доминиканской Республике и Гаити привел в конце 2000 года, после 9 лет полного отсутствия случаев полиомиелита, к вспышке этого заболевания. Она была обусловлена вирусом, происходящим от вакцинного вируса Сэбина первого типа (3% отличий в нуклеотидных последовательностях). Предполагается, что этот вирус, как минимум, в течение 2 лет циркулировал среди недостаточно привитых и постепенно приобретал свойства дикого вируса.
На примере этих и подобных ситуаций можно сделать вывод, что человечество стало вакцинозависимым. Сегодня речь идет не о том, прививать или не прививать, а об оптимальном выборе вакцин, тактике проведения прививок, сроках ревакцинации и экономической эффективности использования новых, большей частью дорогостоящих вакцин. В 1997 году, после 20-летнего перерыва, был принят новый Национальный календарь прививок (Приказ Минздрава № 375), а в 1998 году — Федеральный закон об иммунопрофилактике в РФ. Заложенные в этих документах положения соответствовали рекомендациям ВОЗ как в отношении набора вакцин, так и по методам и срокам их введения. Данные за последние годы показали, что новые правила вакцинации и сокращение противопоказаний позволили существенно повысить охват детей прививками, который достиг 90% в отношении прививок против коклюша и более 95% в отношении других вакцин.
Прошло 3 года, появились новые возможности федерального финансирования вакцинопрофилактики, и календарь был вновь пересмотрен с учетом существующих эпидемиологических реалий. Новый календарь, одобренный Министерством здравоохранения России, планируется внедрить с 2002 года [1].
Изменения, внесенные в календарь, преследуют несколько целей.
Новорожденных вакцинировать БЦЖ рекомендуется с 3-го по 7-й день жизни. Такая схема предпочтительнее, чем прививки в какой-либо фиксированный день жизни ребенка, поскольку она позволяет проводить в роддоме вакцинацию нескольких детей в течение одного вакцинального дня, что при небольшом числе родов дает возможность экономить вакцину. Дети, не получившие БЦЖ в первые дни жизни (недоношенные, больные), должны вакцинироваться перед выпиской из отделения 2-го этапа выхаживания.
В новом календаре сохранен принцип одной ревакцинации — в возрасте 7 или 14 лет в зависимости от сроков угасания реакции Манту. Положение, в соответствии с которым в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом (более 30 на 100 000) дети, ревакцинированные в 7 лет, в случае угасания туберкулиновой пробы ревакцинировались повторно в 14 лет, остается в силе, так что соответствующие регионы могут ввести у себя такую схему ревакцинации.
Согласно новому календарю, всех новорожденных теперь будут прививать от гепатита B в первые часы жизни, что обеспечит надежность профилактики вертикальной передачи инфекции. При такой схеме будут защищены и дети, чьи матери не были протестированы адекватным методом на наличие HBsAg или у которых был получен ложноотрицательный результат. Проведенное Г. С. Фроловой [2] сравнительное изучение двух схем вакцинации (в сроки 0-1-6 месяцев начиная с первого дня жизни и с 4-месячного возраста) в условиях целой административной единицы выявило организационные преимущества первой схемы. Параллельно был снят вопрос о возможном взаимовлиянии вакцин гепатита В и БЦЖ при их введении в периоде новорожденности. Как титры HBs-антител, так и размеры реакции Манту и вакцинальных рубчиков в возрасте 1 года при двух схемах вакцинации не различались, как, кстати, и основные показатели здоровья детей.
Новый календарь предписывает вакцинацию детей от матерей — носителей HBsAg (или перенесших гепатит B в последнем триместре беременности) по ускоренной схеме (0-1-2-12 месяцев), что повышает надежность защиты от заболевания.
Поскольку вакцинация новорожденных повлияет на заболеваемость гепатитом В среди подростков лишь в отдаленном будущем и с учетом того, что пик заболеваемости приходится как раз на подростковый возраст, в новом календаре предусмотрено проведение вакцинации в возрасте 13 лет, то есть до того, как часть подростков попадает в группы риска. Переоценить важность этого шага трудно.
Некоторые изменения внесены и в порядок вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка: интервал между прививками АКДС (а также полиомиелита) первичной серии увеличен до 6 недель, что позволит совместить третью прививку этой серии с третьей прививкой против гепатита B в возрасте 6 месяцев. С учетом высоких показателей охвата прививками против дифтерии в последние 5-7 лет была исключена дополнительная доза вакцины (АД-М) в возрасте 12 лет, ранее предусмотренная календарем 1997 года.
В новом календаре отсутствует и третья ревакцинация против полиомиелита в возрасте 6 лет, поскольку сейчас к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время национальных дней иммунизации. Эта ревакцинация будет проводиться в 16 лет, поскольку дети от 8 до 16 лет недостаточно охвачены прививками против полиомиелита и не получали туровых вакцинаций. Первая и вторая ревакцинации против полиомиелита сближены во времени — интервал в 2 месяца (вместо 6 месяцев в календаре 1997 года) более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами.
Вакцинация против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет была включена в Национальный календарь 1997 года, однако из-за отсутствия отечественной вакцины и фондов на закупку зарубежной она практически не проводилась. Да и ВОЗ не рекомендует проведение этой вакцинации, если нет возможности обеспечить должный охват прививками, так как это лишь может привести к росту заболеваемости среди взрослых, что крайне нежелательно [3].
При отсутствии иммунизации большинство детей переносят краснуху и становятся невосприимчивыми к ней; тем не менее среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития синдрома врожденной краснухи (СВК) — грубых нейросенсорных дефектов. Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела против краснухи), тогда как в современной России преимущественно домашнее воспитание привело к уменьшению заболеваемости краснухой среди детей и резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (среди школьниц она не превышает 60-65%).
