Оптимальная терапия кислотозависимых заболеваний

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия, хронический гастрит — хорошо известные представители кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), распространенность которых растет с каждым годом. Ведущую роль в кислотосупрессии и, соответственно, в терапии КЗЗ играют ингибиторы протонной помпы (ИПП)^1-2. Большинство ИПП относятся к ИПП 1-го поколения, которые представляют собой рацемические смеси S- и R-оптических изомеров. Представителями ИПП 1-го поколения являются омепразол, пантопразол, рабепразол и лансопразол. Однако оптические изомеры в организме могут значительно отличаться по фармакокинетике и фармакодинамике, что может существенно сказаться на эффективности антисекреторного действия^6-8.

Группе исследователей из США и Японии удалось разделить S- и R-стереоизомеры, за что они были удостоены Нобелевской премии по химии в 2001 г.³. Эта уникальная технология позволила разработать в 2000 г. препарат второго (последнего) поколения ИПП — эзомепразол (Нексиум), который является левовращающим изомером омепразола, что определяет его значительно более выраженную антисекреторную активность и более высокую биодоступность, в сравнении с омепразолом^5-10. Появление нового оригинального препарата повлекло за собой большое количество сравнительных клинических исследований и метаанализов эффективности разных молекул ИПП при различных КЗЗ.

Согласно правилу Белла, эффективность терапии КЗЗ (а именно купирование симптомов и заживление слизистой) зависит от длительности удержания внутрижелудочного pH свыше 4¹¹. В 2006 г. Miner сравнил продолжительность удержания таргетного pH на фоне терапии эзомепразолом, омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом и обнаружил, что у пациентов, принимающих Нексиум, отмечалось самое продолжительное удержание рН на уровне 4 и выше. Продолжительность подавления кислотопродукции на фоне приема 40 мг эзомепразола составляет 15,3 ч, что на 2 ч дольше, чем у рабепразола, на 2,5 ч дольше омепразола и лансопразола и на 4 ч — пантопразола ⁹. При этом на 5-й день терапии доля пациентов, достигших таргетного pH более 12 часов, на фоне приема эзомепразола была в 2 раза выше, чем при терапии омепразолом, и в 3 раза выше, чем при терапии пантопразолом. Дополнительные часы кислотосупрессии в течение суток позволяют добиваться более быстрого купирования симптомов и более эффективного лечения КЗЗ по сравнению с ИПП 1-го поколения.

Так, в 2017 г. Li в своем метаанализе доказал, что Нексиум (40 мг) через 4 недели терапии эффективнее устраняет изжогу, чем омепразол (20 мг), пантопразол (40 мг) и рабепразол (20 мг), и превосходит их в частоте заживления слизистой оболочки пищевода¹².

Клиническая эффективность и устранение симптомов ГЭРБ влияют на удовлетворенность терапией со стороны пациентов. Hoogendoorn в своем исследовании выявил, что прием ИПП 1-го поколения (омепразол, пантопразол, рабепразол или лансопразол) оценивается как удовлетворительный только у 14-22% пациентов (в зависимости от принимаемого ИПП). Замена ИПП 1-го поколения на Нексиум приводила к увеличению доли пациентов, довольных терапией, до 88%, при этом 72% больных отметили полное устранение симптомов ГЭРБ¹³.

Говоря о кислотозависимых заболеваниях, нельзя не упомянуть НПВП-гастропатию. По имеющимся данным, 25% пациентов в возрасте ≥65 лет принимают НПВП или ацетилсалициловую кислоту (АСК), при этом у 33% речь идет о постоянном приеме препаратов¹⁴. Терапия НПВП или АСК может приводить к эрозиям и язвам желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также кровотечениям и перфорации¹⁶. Каждая вторая язва желудка, связанная с приемом НПВП, осложняется кровотечением без предшествующей симптоматики¹⁵.

Препаратом выбора среди ИПП, который подходит для долгосрочной терапии в комбинации с НПВП, можно считать Нексиум. Во-первых, это один из немногих ИПП, который показан для заживления и профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска, что нашло отражение в инструкции по медицинскому применению препарата¹⁰. Во-вторых, Нексиум продемонстрировал свою эффективность в профилактике развития рецидивов язвенных кровотечений у больных с высоким риском НПВП-гастропатии, купировании и профилактике диспепсии, ассоциированной с приемом НПВП^17-19. Доказано, что эзомепразол в 7 раз снижает риск образования язвы желудка у пациентов, принимающих неселективные НПВП (ацетилсалициловую кислоту)¹⁹, и в 17 раз при приеме селективных НПВП¹⁸. На фоне добавления Нексиума к курсовому приему НПВП 61% пациентов отмечают устранение изжоги, 65% пациентов — кислой отрыжки (vs 36 и 48% при приеме плацебо), что подтверждает клиническую эффективность эзомепразола^17-18. В-третьих, длительная поддерживающая терапия эзомепразолом хорошо переносится и в течение 12 месяцев протекает без серьезных побочных эффектов и без отклонений лабораторных показателей, в том числе уровня гастрина²⁰.

H. pylori-ассоциированные патологии — еще одна группа кислотозависимых заболеваний, важность своевременной диагностики и лечения которой однозначны. Распространенность инфекции среди взрослого населения составляет от 65 до 92%²¹. Показаниями к эрадикации H. pylori служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия, MALT-лимфома желудка, функциональная диспепсия, железодефицитная анемия и т.д.²¹ Согласно результатам метаанализа, мощный антисекреторный эффект эзомепразола в составе эрадикационной терапии обеспечивает более высокий результат лечения по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом²². Следует также отметить, что антисекреторный эффект Нексиума не зависит от индивидуальных особенностей лекарственного метаболизма. В 2012 г. McNicholl провел один из самых крупных мета-анализов и, изучив данные 35 РКИ с участием 5 998 пациентов, подчеркнул, что эрадикационные схемы с участием эзомепразола значительно эффективнее комбинаций с использованием других ИПП (омепразол, лансопразол и пантопразол), соответственно 82,3% vs 77,6% (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,01-1,73; NNT=21)²².

Опираясь на вышесказанное, Нексиум можно считать препаратом выбора для терапии перечисленных КЗЗ. Российские гастроэнтерологи уже предпочитают Нексиум в своих назначениях чаще, чем другие ИПП²⁵. Эзомепразол рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) для лечения инфекции Helicobacter pylori у взрослых: при выборе эрадикационной терапии предпочтение следует отдавать эзомепразолу (наряду с рабепразолом) в связи с его лучшей эффективностью по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, продемонстрированной в метаанализах²¹. Эзомепразол включен в клинические рекомендации РГА для лечения ГЭРБ, в которых отмечены высокая биодоступность эзомепразола, длительный и предсказуемый контроль секреции соляной кислоты и высокая эффективность терапии⁴. Неоспоримым преимуществом также является мультипартикулярная система доставки — форма таблетки MUPS. Таблетка содержит более 1000 спрессованных микропеллет с эзомепразолом, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, что обеспечивает большую эффективность в сравнении с обычными таблетками и капсулами, а также позволяет действующему веществу равномерно усваиваться в оптимальном окне всасывания, обеспечивая предсказуемый антисекреторный эффект. Пациентам, которые испытывают трудности с глотанием, таблетку можно растворить в воде без потери эффективности^4,10.

Итак, Нексиум — оригинальный препарат, содержащий эффективное действующее вещество — эзомепразол, который выпускается в особой форме MUPS, уверенно демонстрирует длительное и стойкое подавление кислотопродукции, способствует быстрому купированию симптомов и включен во все ведущие клинические рекомендации по лечению различных КЗЗ, что делает его лидером в назначениях ИПП гастроэнтерологами. Также несомненным преимуществом этого оригинального препарата, произведённого в Швеции, является его стоимость, сопоставимая со стоимостью большинства воспроизведённых препаратов²⁶

В 2021 г. Нексиум был признан «золотым стандартом» терапии ИПП и получил соответствующую награду на XXI Всероссийском открытом конкурсе профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция»²⁷.

1. Кислотозависимые патологии: оптимальные подходы к диагностике и лечению. Интервью с Маевым И.В. Ремедиум. 2017. №9.
2. Колесникова И.Ю. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: Руководство для врачей. 2014. 432 с.
3. Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П. и соавторы. Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. РМЖ. 2017;17:1215-1219.
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК, 2020; 30(4):70–97.
5. Martínek J., Lukáš M. Esomeprazole – the first proton-pump inhibitors of the „second« generation. Gastroent Hepatol 2012; 66(2): 149.
6. Chiba T, Malfertheiner P, Satoh H (eds): Proton Pump Inhibitors: A Balanced View. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2013;32:1–17.
7. Zhou Q, Yan XF, Pan WS, Zeng S. Is the required therapeutic effect always achieved by racemic switch of proton-pump inhibitors? World J Gastroenterol. 2008 Apr 28;14(16):2617-9.
8. Pai V, Pai N. Recent advances in chirally pure proton pump inhibitors. J Indian Med Assoc. 2007 Aug;105(8):469-70, 472, 474.
9. Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):404-5. (Оригинальная статья: Miner P., Katz P., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a fiveway crossover study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2616–2620.)
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Bell NJ, Burget D, Howden CW, Wilkinson J, Hunt RH. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion. 1992;51 Suppl 1:59-67. doi: 10.1159/000200917. PMID: 1397746.
12. Li M-J. et al. Comparative effectiveness and acceptabilityof the FDA-licensed proton pump inhibitorsfor erosive esophagitisA PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine, 2017;96:39.
13. Hoogendoorn R.J. et al. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Invest. 2009;29(12).:803-810.
14. Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, Di Mario F; Geriatric Gastroenterology Study Group (Societè Italiana Gerontologie Geriatria). NSAID and aspirin use by the elderly in general practice: effect on gastrointestinal symptoms and therapies. Drugs Aging. 2003;20(9):701-10.
15. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy Am J Med. 1998 Jul 27;105(1B):31S-38S.
16. Fries JF, Murtagh KN, Bennett M, Zatarain E, Lingala B, Bruce B. The rise and decline of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004 Aug;50(8):2433-40. doi: 10.1002/art.20440. PMID: 15334455.
17. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND, Jones R, Sung JJ, Långström G, Naesdal J, Scheiman JM; NASA1 SPACE1 Study Group. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2005 May;100(5):1028-36. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41465.x.
18. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, Vakil N, Chan FK, Tulassay Z, Rainoldi JL, Szczepanski L, Ung KA, Kleczkowski D, Ahlbom H, Naesdal J, Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x.
19. Scheiman JM et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802. doi: 10.1136/hrt.2010.217547.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, Hwang C, Skammer W, Lundborg P; Esomeprazole Study Investigators. Safety and efficacy of long-term esomeprazole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf. 2001;24(8):625-35. doi: 10.2165/00002018-200124080-00006.
21. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
22. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. Metaanalysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(5):414-25.
23. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29.
24. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В. и соавторы. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;3(151).
25. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Неопубликованные данные. Отчёт PrIndex Ipsos по назначениям врачей за 2020 год в 16 городах: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Краснодар, слайд 40. Данные могут быть предоставлены по запросу в течение 2 рабочих дней с момента получения запроса.
26. Зарегистрированная предельная отпускная цена на препарат Нексиум20мг 28т 186,49руб https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%d0%bd%d0%b5%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%83%d0%bc&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderBy=pklimprice&orderType=desc&pageNum=1 (дата входа 7/04/2021)
27. Фармвестник, новости. URL: https://pharmvestnik.ru/content/news/Opredeleny-pobediteli-Platinovoi-uncii-2020.html

NEX_RU-10476
Дата одобрения: 26/05/2021
Дата истечения: 25/05/2023