Поддержка грудного вскармливания в условиях пандемии COVID-19

Появляется все больше данных о возможности вертикального пути передачи COVID-19 от матери новорожденному. В работе обсуждаются зарубежные и отечественные рекомендации в отношении грудного вскармливания у матерей с подтвержденным статусом COVID-19.




31 декабря 2019 года Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний заявил о первом случае заражения новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР), известного теперь как тяжелый острый респираторный синдром, вызванный SARS-CoV-2, а уже 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии COVID-19.

На сегодняшний день уже хорошо известно, что основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Основные пути передачи: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), контактно-бытовой и фекально-оральный [5]. К факторам передачи относят воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом.

Имеющиеся данные по течению инфекции у новорожденных детей, особенно родившихся преждевременно, указывают на наличие таких неспецифических проявлений, как респираторная (тахипноэ, апноэ, кашель) и сердечно-сосудистая симптоматика (тахикардия), желудочно-кишечные нарушения (диарея, метеоризм, рвота), температурная нестабильность, вялость, низкая масса тела при рождении.

С самого начала не исключались вертикальный путь передачи инфекции и возможность нанесения потенциального вреда новорожденным инфицированной матерью [6, 7]. В дальнейшем стали появляться данные о том, что в случаях наличия у матери инфекции COVID-19 возможны родоразрешения раньше срока и рождения детей с малой массой тела при рождении относительно гестационного возраста, развития у них респираторного дистресс синдрома и пневмонии.

Так, в опубликованном в апреле систематическом обзоре (23 исследования из Китая, США, Кореи, Центральной Америки), включившем описание исходов беременностей у 172 женщин с подтвержденной COVID-19 и состояния 162 новорожденных детей, были выявлены: преждевременные роды в 23% случаев, респираторный дистресс синдром в 14%, пневмония в 14%, низкий вес при рождении в 11%, малая масса тела к сроку гестации 3%. В этом же обзоре были представлены данные о возможной вертикальной передаче инфекции (в 11% случаев) на основании обнаружения антител к SARS-CoV-2 в пуповинной крови [8].

В целом, учитывая выявленные риски для новорожденного, сохраняется настороженность ученых в отношении возможности антенатального или интранатального заражения плода/ребенка, но все же наиболее вероятным периодом инфицирования новорожденного ребенка на сегодняшний день считается постнатальный [9].

Может ли больная COVID-19 мать заразить ребенка через грудное молоко?

Вирус SARS-CoV-2 был обнаружен у больных людей методом RT-PCR в различных биологических жидкостях (жидкость бронхоальвеолярного лаважа, мокрота, назофарингеальный секрет, слюна, фекалии), но не обнаруживался в пуповинной крови, амниотической жидкости, влагалищном секрете [10-12]. На основании опубликованных данных по изучению течения инфекции в общей сложности у 32 пар мать-ребенок отсутствуют доказательства выделения вируса SARS-CoV-2 с грудным молоком и возможности заражения ребенка через грудное молоко инфицированной матери [13]. Однако, встречаются единичные работы, в которых есть информация об обнаружении вируса в общей сложности в двух образцах грудного молока у женщин с подтвержденной COVID-19, при этом в обоих случаях исследователи не были уверены в том, что явилось источником инфицирования детей этих матерей: грудное молоко или контакт матери с ребенком. [14, 15].

Именно наличие ограниченного числа исследований является причиной того, что до сих пор некоторые национальные руководства не рекомендуют грудного вскармливания при COVID-19, ссылаясь в том числе и на самые первые рекомендации, полученные от Консенсуса китайских экспертов перинатологов и неонатологов по профилактике и борьбе с новой коронавирусной инфекцией 2019 года, в которых не был рекомендован ни контакт матери и ребенка после родов, ни кормление ребенка грудным молоком матери с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 [16].

В противоположность этому подходу и учитывая имеющиеся данные, ВОЗ делает заявление о том, что многочисленные преимущества грудного вскармливания (ГВ) существенно перевешивают потенциальные риски заражения и заболевания коронавирусной инфекцией, поэтому кормление грудью, контакт «кожа к коже» и совместное пребывание матери и ребенка возможно даже при подтвержденной COVID-19, но при соблюдении всех противоэпидемических мер: мать должна носить маску, дезинфицировать до и после кормления руки и все поверхности и принадлежности с которыми соприкасалась. Единственным препятствием ВОЗ признает тяжелое состояние матери, при котором может останавливается лактация как таковая и/или невозможно использование молокоотсосов. При невозможности ГВ рекомендовано кормление сцеженным материнским или донорским молоком [17, 18].

Эксперты Американского центра по контролю и профилактике болезней (CDC) при подтвержденной COVID-19 у матери допускают совместное пребывание и ГВ с соблюдением всех правил предосторожности. При этом решение о разлучении принимается в зависимости от состояния матери и ребенка, результатов тестирования, желания кормить грудью и возможностях раздельного пребывания. В случае разлучения допускается кормлением сцеженным молоком здоровым взрослым с соблюдением всех мер предосторожности [19].

Академия медицины грудного вскармливания (ABM) предлагает предусмотреть два варианта: совместное и раздельное пребывание матери и ребенка, в зависимости от общего состояния здоровья женщины. При раздельном пребывании важно информировать женщину о правилах сцеживания молока и его хранения с целью дальнейшего использования [20].

Экспертами Королевского колледжа акушеров-гинекологов в Великобритании (RCOG) рекомендовано совместное пребывание матери и ребенка и продолжение ГВ [21].

Итальянское общество неонатологов (SIN) и Союз европейского неонатального и перинатального обществ (UENPS) рекомендуют грудное вскармливание только при стертых и бессимптомных формах течения COVID-19 у матери, а при наличии кашля и тяжелом течении заболевания у матери – разделение и кормление только сцеженным молоком [22]. В то же время в одной публикации, итальянские специалисты указывают, исходя из своего опыта, что если COVID-19 подтвержден и у матери, и у ребенка, то нет причин в их разделении и прекращении грудного вскармливания [23].

Специалисты Международного общества по ультразвуку в акушерстве и гинекологии (ISUOG) в своем руководстве по контролю COVID-19 во время беременности и после родов пишут, что, если мать серьезно больна, то, по-видимому, наилучшим вариантом будет разлучение с сохранением лактации путем регулярного сцеживания грудного молока. Если у женщины бессимптомное или легкое течение заболевания, то по согласованию с лечащим врачом может быть рассмотрено совместное пребывание с грудным вскармливанием. Во время кормления мать должна быть в маске. Разделение матери и ребенка сразу после рождения будет препятствовать становлению лактации и тесной взаимосвязи внутри пары, что неизбежно вызовет дополнительный стресс у матери в послеродовом периоде [24].

Определенная эволюция взглядов просматривается в формировании отечественных рекомендаций в отношении COVID-19 и ГВ. Так в 5 версии временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 08.04.20 по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 не было предусмотрено прикладывание ребенка к груди или кормление ребенка сцеженным материнским молоком [25]. В следующей версии этого документа от 24.04.20 и в майских методических рекомендациях Минздрава РФ было также предусмотрено раздельное пребывание матери и ребенка на время диагностики COVID-19, и не рекомендовано грудное вскармливание, но в случаях госпитализации матери и ребенка в одном учреждении, впервые была указана возможность организовать кормление ребенка нативным сцеженным грудным молоком матери [26, 27].

Таким образом, на сегодняшний день есть различные подходы по неонатальному менеджменту в случае подтверждения/подозрения COVID-19 у беременной женщины или родильницы. Очевидно, что ввиду малого объема данных о новой коронавирусной инфекции во всем следует проявлять разумную осторожность, и решение о прикладывании ребенка к груди и совместном пребывании может быть не вполне оправданным с позиции инфекционной безопасности ребенка. Разделение матери и ребенка в условиях стационара при подозрении/подтверждении COVID-19 у матери, принятое большинством национальных руководств в мире, особенно в случае тяжелого течения заболевания у матери, является временной и обоснованной мерой профилактики инфицирования новорожденного.

Кормление сцеженным грудным молоком

Поддержка грудного вскармливания в условиях пандемии covid-19

Учитывая известные преимущества грудного вскармливания и наличие в материнском молоке специфических и неспецифических факторов защиты для новорожденного, очень важно на период разделения организовать кормление ребенка сцеженным грудным молоком. Исследования показали, что сцеженное молоко является полезным и безопасным продуктом, сохраняющим все свои питательные и защитные свойства при условии его правильного сбора и хранения [28-30].

Процедуру сцеживания в случае невозможности прикладывания ребенка к груди лучше начинать в первый час после рождения ребенка в случае естественных родов и в течение первых 6 часов после оперативного родоразрешения.

Сцеживания, по возможности, должны носить регулярный характер и осуществляться в ритме кормления ребенка, т.е. происходить с частотой каждые 2-3 часа с 5-6 часовым ночным перерывом (до 6-8 раз/сут), и быть длительностью не менее 10-15 мин из каждой груди. Важно понимать, что сцеживания нужны не только для «доставки» ребенку грудного молока, но являются эффективным способом поддержки лактации, при этом короткие, но частые сцеживания гораздо лучше стимулируют лактацию, чем длительные, но редкие. Наши исследования убедительно продемонстрировали возможность сохранения успешной лактации у женщин, впервые приложивших своих детей к груди на 2-3 неделях жизни (по медицинским показаниям) при условии регулярного сцеживания в послеродовом периоде [31, 32]

В соответствии с зарубежными и отечественными рекомендациями сцеживание молока матерью необходимо организовать с тщательным соблюдением санитарных норм и организацией асептической транспортировки молока в зону, где находится новорожденный ребенок [19, 20, 22, 26, 27].

Все этапы сцеживания и транспортировки грудного молока от матери к ее ребенку должны быть регламентированы локальным протоколом [27].

Сцеживание

  • Сцеживание молока выполняется матерью в ее палате с использованием индивидуального клинического молокоотсоса.
  • Молоко собирается в стерильные бутылочки или контейнеры, герметично соединяемые с молокоотсосом.
  • Перед сцеживанием грудь должна быть вымыта с использованием мыла.
  • В периоды между сцеживанием грудь должна быть закрыта, чтобы избежать попадания слюны и слизи из дыхательных путей на грудь.
  • Перед сцеживанием молока женщина моет руки и меняет хирургическую маску на новую.
  • Обрабатывает антисептиком поверхность, куда будет помещена бутылочка для сбора грудного молока до и после сцеживания.
  • Герметично присоединяет к молокоотсосу стерильную бутылочку (контейнер), затем сцеживает в нее молоко молокоотсосом.
  • По окончании сцеживания отсоединяет бутылочку (контейнер) от молокоотсоса и быстро устанавливает на нее крышку.
  • Обрабатывает бутылочку (контейнер) с крышкой антисептиком и помещает бутылочку в чистый пластиковый пакет, после чего пакет закрывает.
  • После этого все детали молокоотсоса обрабатываются в соответствии с рекомендациями производителя по обработке молокоотсосов.

Транспортировка сцеженного грудного молока из зоны изоляции матери к отделению/палате новорожденного

  • Из палаты женщины молоко забирает медицинская сестра.
  • Медицинская сестра обрабатывает антисептиком снаружи пластиковый пакет, содержащий бутылочку, и за пределами палаты пациента помещает его в контейнер для транспортировки биологических образцов.
  • Контейнер доставляется в шлюз выхода из карантинной зоны и оставляется там, в передаточном окне.
  • Другая медицинская сестра, находящаяся за пределами карантинной зоны, забирает транспортный контейнер со сцеженным молоком из передаточного окна и переносит его к отделению, в котором находится ребенок. Оставляет контейнер в специально отведенном для этого месте.

Сцеженное нативное молоко не следует подвергать пастеризации.

Возобновление грудного вскармливания возможно после получения двух отрицательных тестов на COVID-19 как у матери, так и у ребенка.

Создание индивидуального банка молока

Поддержка грудного вскармливания в условиях пандемии covid-19

При необходимости можно организовать безопасное кормление малыша сцеженным молоком, создав индивидуальный банк грудного молока в домашних условиях, что является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери, например, в случае болезни матери или ребенка [33].

Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (−18-20°С) и готовые к использованию для кормления ребенка после размораживания и подогрева.

Технология создания индивидуального банка грудного молока подробно описана в Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, утвержденной Минздравом РФ [34].

Наличие современных технологических возможностей по сбору грудного молока – молокоотсосов, контейнеров и пакетов из холодоустойчивых материалов, позволяет легко создавать запасы грудного молока в домашних условиях, даже при подтвержденном COVID-19 у кормящей женщины, конечно тщательно соблюдая все санитарные нормы.

Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенол A, или другого разрешенного пищевого пластика.

Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания).

Поддержка грудного вскармливания в условиях пандемии covid-19

Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:

  • при комнатной температуре (+24+26°С) в течение 4 ч;
  • в холодильнике при температуре 4-2°С не более 24 ч;
  • в морозильной камере при температуре −18°C не более 3 мес.

Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере.

Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается.

Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его недоброкачественности.

Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4-2°С до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37-40°С), а также в подогревателе для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира.

Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке.

Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1−2 ч после кормления следует вылить.

Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4-2°С не более 24 ч.

Заключение

В условиях пандемии COVID-19 перед неонатологами и педиатрами встало много вопросов, на многие из которых до сих пор нет окончательных ответов, в связи с ограниченным числом научных исследований и поэтому отсутствием доказательности в отношении тех или иных подходов как в лечении, так и в профилактике новой коронавирусной инфекции. Именно поэтому, к большому сожалению большинства пропагандистов и сторонников грудного вскармливания, в нашей стране к настоящему моменту отмечаются очень сдержанные рекомендации в отношении этого самого естественного типа питания. Утешением, видимо, должно быть то, что существующие инструкции являются временными, а значит ожидаемы их обновления с учетом поступления новых, в первую очередь отечественных данных, которые позволят ответить на вопрос о том, что же все-таки перевешивает в выборе того или иного подхода: риск инфицирования ребенка или преимущества грудного вскармливания?

Чтобы ответить на этот вопрос необходимы исследования, например, подтверждающие отсутствие вируса SARS-CoV-2 в грудном молоке и его неспособность передаваться через грудное молоко, что особенно важно в ранний неонатальный период; наличие защитных антител в грудном молоке COVID-19-положительных женщин; частота встречаемости и персистенция вируса SARS-CoV-2 в грудном молоке после симптомной и бессимптомной инфекции у кормящих грудью женщин; заболеваемость новорожденных детей симптомной и бессимптомной COVID-19, приобретенной от инфицированных матерей; клиническая картина COVID-19 у детей, находящихся и не находящихся на грудном вскармливании.

Авторы:

Лукоянова О.Л., д.м.н., профессор, врач-педиатр, диетолог, неонатолог, ведущий научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ Здоровья детей» Минздрава России, член международной Академии медицины грудного вскармливания

Боровик Т.Э., Профессор, д.м.н., врач-педиатр, диетолог, главный научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ Здоровья детей» Минздрава России, член международной Академии медицины грудного вскармливания

ЛИТЕРАТУРА

  1. Diagnosis and management plan of pneumonia with new coronavirus infection (trial version 4). Beijing: National Health and Health Commission, 2020.
  2. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020. [Epub ahead of print].
  3. World Health Organization. SARS (severe acute respiratory syndrome) (2019) [(EB/OL]). Available online: https://www.who.int/ith/diseases/sars/en/
  4. Azhar EI, Hui DSC, Memish ZA, et al. The middle east respiratory syndrome (MERS). Infect Dis Clin North Am 2019;33:891-905.
  5. Zhang H, Kang Z, Gong H, et al. The digestive system is a potential route of 2019-nCov infection: a bioinformatics analysis based on single-cell transcriptomes. bioRxiv, 2020, 2020.01.30.927806.
  6. Fang F, Luo XP. Facing the pandemic of 2019 novel coronavirus infections: the pediatric perspectives. Chin J Pediatr. 2020;58:81-5.
  7. Li AM, Ng PC. Severe acute respiratory syndrome (SARS) in neonates and children. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F461-5.
  8. Rahul K Gajbhiye, Smita D Mahale, Deepak N Modi «Pregnancy outcomes, Newborn complications and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2 in women with COVID-19: A systematic review». https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.11.20062356v2
  9. Fang F, Luo XP. Facing the pandemic of 2019 novel coronavirus infections: the pediatric perspectives. Chin J Pediatr 2020;58:81-5.
  10. Erdeve O, Cetinkaya M, Bas AY,et al. TheTurkish Neonatal Society proposal for the management of COVID-19 in the neonatal intensive care unit. Turk Pediatri Ars 2020; 55
  11. Lan Dong, Jinhua Tian, Songming He et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn JAMA May 12, 2020; 323(18):1846-1847.
  12. Huijun Chen, Juanjuan Guo, Chen Wang et al Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records Lancet 2020; 395: 809–15.
  13. De Rose DU, Piersigilli F, Ronchetti MP, et al. Novel coronavirus disease (COVID-19) in newborns and infants: what we know so far. Italian Journal of Pediatrics 2020;46:56 https://clck.ru/NrVa2
  14. Yanting Wu, Chen Liu, Lan Dong et al Viral Shedding of COVID-19 in Pregnant Women https://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3562059
  15. Detection of SARS-CoV-2 in human breast milk www.theLancet.com Vоl 395 June 6, 2020, 1757-1758
  16. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Laishuan Wang, Yuan Shi, Tiantian Xiao et al. Annals of Translational Medicine 2020;8(3):47
  17. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected Interim guidance WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4
  18. Breastfeeding advice during the COVID-19 outbreak (WHO) http://www.emro.who.int/nutrition/nutrition-infocus/breastfeeding-advice-during-covid-19-outbreak.html
  19. Care for Breastfeeding Women. Interim Guidance on Breastfeeding and Breast Milk Feeds in the Context of COVID-19 (CDC guidance for COVID-19) https://clck.ru/Ng8sG
  20. ABM (Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Statement on Coronavirus 2019 (COVID-19). 2020; 2020 Mar 10. Accessed: 2020 Mar 31. Available from: https://www.bfmed.org/abm-statement-coronavirus
  21. Morris E, O’Brien P, Goodyear G, Relph S, Jardine J, Powell A, Gilgunn-Jones E, Mullins E, Viner R, Evans D. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Information for healthcare professionals. Royal College of Obstetrics and Gynaecology. 2020 Mar 9;6:1-45.
  22. Davanzo R, Moro G, Sandri F, et al. Breastfeeding and coronavirus disease-2019. Ad interim indications of the Italian Society of Neonatology endorsed by the Union of European Neonatal & Perinatal Societies. Matern Child Nutr 2020:e13010. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/mcn.13010
  23. Guglielmo Salvatori, Domenico Umberto De Rose, Carlo Concato, et al., Managing COVID-19-Positive Maternal–Infant Dyads: An Italian Experience. Breastfeeding Medicine Volume 15, Number 5, 2020 a Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/bfm.2020.0095
  24. Poon LC, Yang H, Lee JCS, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Mar 11.https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.22013
  25. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 5 от 08.04.20., 121 с.
  26. 1 версия методических рекомендаций Минздрава РФ от 24.04.20 «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».
  27. Методические рекомендации. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Май 2020, 55 с.
  28. Лукоянова О.Л. Боровик Т.Э., Беляева И.А., Маянский Н.А., Катосова Л.К., Калакуцкая А.Н., Зубкова И.В., Мельничук О.С. Влияние замораживания и длительности хранения сцеженного грудного молока на его пищевую, биологическую ценность и микробиологическую безопасность. Вопросы современной педиатрии. -2011. -Т. 10, № 1. — С.28-33.
  29. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Т.В. Потехина, А.В. Лазарева, О.А. Крыжановская, Г.В. Яцык, Е.В. Щепкина, А.И. Кузнецов. Оценка микробиологической безопасности сцеженного материнского и донорского грудного молока. Педиатрия. 2019; 98 (5): 102–109.
  30. Nadia Raquel García-Lara, Diana Escuder-Vieco, Carmen Pallás-Alonso. Effect of Freezing Time on Macronutrients and Energy, Content of Breastmilk BREASTFEEDING MEDICINE Volume 7, Number 4, 2012. 295-30.
  31. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Беляева И.А., Фурцев В.И. Возможности организации грудного вскармливания детям с перинатальной патологией центральной нервной системы. Вопросы современной педиатрии. -2012.-Т. 11, № 1. — С.83-90.
  32. Лукоянова О.Л. Научное обоснование и разработка новых технологий организации и поддержки грудного вскармливания: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2016: 45.
  33. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Беляева И.А., Фурцев В.И. Создание индивидуального «банка» грудного молока: потребности и возможности. Вопросы современной педиатрии. -2014. -Т.13, № 2. -С.101-106.
  34. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. — М.: б. и., 2019. — 112 с.


Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: