Клинико-эпидемиологическая характеристика кори у детей в Астраханской области

Проведен анализ эпидемиологических данных и клинической симптоматики 293 случаев кори у детей в возрасте до 17 лет, подтвержденных методом иммуноферментного анализа. Установлено, что заболеваемость корью в Астраханской области характеризуется вовлечением




Clinical and epidemiological characteristics of measles in children in the Astrakhan region O. G. Kimirilova, G. A. Kharchenko

Analysis of epidemiological data and clinical symptoms of 293 cases of measles in children under 17 years old, confirmed by immuno-enzyme analysis was performed. It was identified that the incidence of measles in Astrakhan region is characterized by the involvement in the epidemic process of children aged less than 1 year and aged 1 to 2 years, not vaccinated against measles, the infection of which occurred as a result of nosocomial outbreaks of the disease. Children of other age groups were more often infected as a result of measles being brought into organized children’s groups. The causes of measles vaccinated children can be: violations of immunization rules, unreliability of official data on vaccination against measles. It is possible to consider the need for additional revaccination against measles at the age of 16 years, which can contribute to the elimination of measles.

Корь — вирусная, воздушно-капельная инфекция, характеризующаяся катарально-респираторным синдромом, интоксикацией, экзантемой пятнисто-папулезного характера. Восприимчивость к кори высокая во всех возрастных группах населения. Дети первых 3 месяцев жизни болеют корью редко в связи с наличием у них врожденного иммунитета, полученного от матери, перенесшей корь в детстве или привитой от нее. В последующем этот иммунитет снижается, и дети с возраста 6–10 месяцев становятся восприимчивыми к кори. При отсутствии врожденного иммунитета заболевание может развиваться в любом возрасте и даже внутриутробно при заболевании матери корью во время беременности [1, 2]. В последние годы отмечается рост заболеваемости корью во многих странах мира, с регистрацией тяжелых форм болезни, заканчивающихся летально [3–5].

В Российской Федерации наблюдался рост заболеваемости корью в 2011–2014 гг. с прогрессивным увеличением числа больных корью до 2339 в 2013 г. и величиной интенсивного показателя 1,6 на 100 тыс. населения [6–8]. Заболеваемость корью регистрировалась при наличии высокой иммунной прослойки, которая составляла у детей 97%, а у лиц в возрасте от 18 до 35 лет 97–99%. В то же время во многих регионах России имелись населенные пункты, где число вакцинированных детей и взрослых от кори было 93–94%, а ревакцинированных 14,9–70%, что способствовало увеличению числа восприимчивого к кори населения и являлось основной причиной роста заболеваемости корью в эти годы [8, 9].

Обобщающими научными работами последних лет по вопросам эпидемиологии, клиники и лечения кори у детей являются публикации [10–14]. Авторами указанных исследований дается характеристика эпидемического процесса на разных этапах вакцинации против кори, клинической симптоматики и лечения болезни на этапе элиминации инфекции, без учета эпидемиологического неблагополучия по кори в последние годы, в том числе и в 2019 г.

Целью настоящего исследования было установить клинико-эпидемиологические особенности кори у детей в Астраханской области за период с января 2013 г. по апрель 2019 г.

Материал и методы исследования

Проведен анализ 293 случаев кори у детей в возрасте до 17 лет, подтвержденных обнаружением специфических антител класса IgM методом иммуноферментного анализа (ИФА), за период с января 2013 по апрель 2019 г., получавших амбулаторное или стационарное лечение. Источниками информации являлись истории болезни пациентов, лечившихся в ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А. М. Ничоги» г. Астрахань, амбулаторные карты больных корью за этот период. По результатам анализа данных медицинской документации планировалось установить особенности эпидемиологии и клиники кори у детей, в период вспышек инфекции в АО.

Этическая экспертиза

Заключение Этического комитета на проведение исследования не запрашивалось.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Statistica 6 (StatSoft). Количественные показатели описывали с указанием среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Для суждения о степени достоверности средних величин количественных показателей определяли t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования

За период с января 2013 г. по апрель 2019 г. в АО было зарегистрировано 293 (44,2%) случая кори у детей, от общего числа больных корью за этот период — 663, что свидетельствует о преобладании в возрастной структуре взрослого населения и поддержании им эпидемического процесса. Максимальные показатели заболеваемости корью у детей регистрировались в 2013 г. (43,2) и 2014 г (67,7); со снижением в 2015–2017 гг. (от 4,1 до 0,3) и увеличением показателя с 0,3 в 2017 г. до 3,5 в 2018 г. на 100 тыс. детей. В 2019 г. в АО отмечается рост заболеваемости корью в 5 раз по сравнению с 2018 г., а общее число заболевших за период с января по апрель 2019 г. составило 56 человек, из которых 33 (59%) случая приходится на детей.

Из 293 детей, заболевших корью, не было привито против кори или не имели сведений о прививках 206 (70,3%) больных, в том числе 105 (35,8%) в возрасте менее 1 года, не подлежащие вакцинации, с медицинскими отводами — 40 (13,6%), мигрирующее детское население — 47 (16%), отказавшиеся от вакцинации — 14 (4,9%) случаев. В то же время 87 (29,7%) детей, заболевших корью, были вакцинированы и ревакцинированы в соответствии с календарем прививок.

За период исследования было зарегистрировано 23 внутрибольничные вспышки и 16 заносов кори в дошкольные и школьные учреждения, с общим числом заболевших 42 (14,3%) и 40 (13,6%) соответственно от общего числа больных, что способствовало формированию очагов с распространением инфекции. Доля внебольничной кори составляла 211 (72%) случаев, что отличается от результатов [14], отмечающих пре­обладание внутрибольничных случаев кори — 60%.

Заболеваемость корью у детей в АО протекала при уровне иммунной прослойки у детей в возрасте 1 года — 97,6% и ревакцинации в возрасте 6 лет — 98,4% и у лиц в возрасте от 18 до 35 лет — 96,8%, что не соответствовало результатам мониторинга коллективного иммунитета к вирусу кори. Количество серопозитивных лиц у детей в возрасте 9–10 лет составляло 84%, 16–17 лет — 66,5%. Чаще болели девочки — 167 (57%) от общего числа. В возрастной структуре заболевших корью преобладали дети в возрасте 1–2 лет — 98 (33,5%) и менее 1 года — 105 (35,8%) случаев, в том числе от 3 до 6 мес — 28 (9,5%), от 6 до 12 мес — 77 (26,3%). Рост заболеваемости корью у детей старше 6 месяцев может обуславливаться снижением напряженности врожденного иммунитета. По данным НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова спе­цифические антитела класса IgG к вирусу кори в крови новорожденных детей обнаруживаются в 89,7% случаев в титре от 1,34 ± 0,22 МЕ/мл до 2,73 ± 0,44 МЕ/мл. Снижение титра антител во втором полугодии жизни увеличивает риск развития кори у ребенка. Доля детей, заболевших корью в возрасте от 3 до 14 лет, составляла 65 (22,2%), а от 15 до 17 лет — 25 (8,5%) случаев от общего числа больных. Из 293 больных корью детей 32 (11%) лечились на дому, а 261 (89%) стационарно. Контакт с больными корью был установлен у 246 (84%) пациентов, что позволило установить среднюю продолжительность инкубационного периода 14,3 ± 1,8 дня.

Обратились за медицинской помощью в течение 3 дней от начала болезни 198 (67%) заболевших, а 95 (33%) на 4–5 день болезни (в начале периода высыпания). Имевшаяся симптоматика катарального синдрома кори и интоксикации, при обращении за медицинской помощью, чаще расценивались как проявления ОРВИ, а начальные высыпания у 72 (76%) из 95 пациентов как аллергическая сыпь. Из 293 больных корью легкая степень тяжести отмечалась у 58 (19,8%), среднетяжелая — у 206 (70,3%), тяжелая — у 29 (9,9%). Критериями степени тяжести болезни являлась выраженность интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °С при легкой степени тяжести, до 39 °С при среднетяжелой, до 40 °С при тяжелой.

Клиническая картина кори характеризовалась цикличностью течения. Продолжительность катарального периода зависела от степени тяжести кори и находилась в интервале от 3,5 ± 0,6 при легких до 4,9 ± 0,7 дня при тяжелых формах болезни. Основными симптомами катарального периода кори являлись лихорадка, гиперемия слизистых оболочек полости рта, ротоглотки и конъюнктивы глаз, частота и выраженность которых находились в прямой зависимости от тяжести болезни (табл.). У 154 (52,5%) больных отмечалась клиника ларингита в виде грубого лающего кашля, осиплости голоса, который чаще встречался при тяжелых формах кори у 21 (72,4%) пациента (табл.). Внешний вид больного в катаральном периоде кори характеризовался наличием припухлости век, слезотечением, светобоязнью, одутловатостью лица.

Характеристика основных симптомов кори у детей, в зависимости от степени тяжести болезни

Характерный признак катарального периода кори — пятна Филатова–Коплика определялись у 154 (55,2%) больных, чаще при среднетяжелых формах до 64% и только у 20,7% при легких формах болезни. Коревая энантема на слизистых оболочках мягкого неба имела место у 73 (25%) пациентов (табл.). У 58 (19,8%) больных при поступлении отмечалась дисфункция кишечника в виде секреторной диареи с частотой стула 5,8 ± 1,8 раза и продолжительностью 4,2 ± 1,5 дня. У 46 (19,6%) больных среднетяжелыми и тяжелыми формами кори имелись симптомы кетоацидоза (многократная рвота), а в моче определялся ацетон на уровне ++ и +++.

Период высыпания характеризовался новым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации, максимально выраженным катаральным синдромом (в зависимости от степени тяжести кори). Появлялась сыпь пятнисто-папулезного характера, с четко выраженной последовательностью высыпания в течение 3 дней (лицо, шея, верхняя часть туловища, затем вся поверхность туловища и проксимальные отделы рук, затем нижние конечности) со склонностью к слиянию на лице и туловище (табл.).

Период пигментации протекал типично и отмечался у 231 (78,8%) из 293 больных, отсутствуя у 42 (72,4%) из 58 больных легкими формами болезни и у 20 (9,7%) больных корью средней тяжести (табл.). Сыпь разрешалась в том же порядке, как появлялась, и заканчивалась отрубевидным шелушением кожи у 87 (29,7%) из 293 больных (табл.).

При гладком течении кори у 233 (80%) пациентов продолжительность болезни и стационарного лечения находились в прямой зависимости от степени тяжести (табл.). Причиной негладкого течения заболевания кори являлись: бронхит у 24 (8,2%), пневмония у 9 (3%), обострение сопутствующих соматических заболеваний у 14 (4,8%), инфекции мочевыводящих путей у 7 (2,4%), стоматиты у 4 (1,4%), отиты у 2 (0,7%) детей.

В общем анализе крови при гладком течении кори количество лейкоцитов составляло 3,8 ± 1,2 × 109/л, лимфоцитов 60,9 ± 7,5%, СОЭ 15,3 ± 3,6 мм/час. При осложненном течении кори лейкоцитоз 12,8 ± 1,6 × 109/л, нейтрофилез 72,3 ± 8,2%, СОЭ 19,6 ± 3,9 мм/час.

Приводим собственные клинические наблюдения кори у детей, представляющие интерес с клинической точки зрения.

Ребенок А., возраст 2 года 4 месяца. Вакцинирована против кори в возрасте 12 месяцев. Заболела 22.03.2019 г. (кашель, насморк, повышение температуры тела до 38 °С). Направлена на стационарное лечение 26.03.2019 г. с диагнозом ОРВИ. При поступлении температура тела 39 °С, ринит, конъюнктивит, гиперемия ротоглотки. Слизистые оболочки щек гиперемированы, рыхлые с единичными, серовато-белыми наложениями размером до 1–2 мм, что позволило заподозрить у ребенка наличие кори. 27.03.2019 г. на лице появилась пятнисто-папулезная сыпь с последующим распространением на туловище и конечности в течение 3 дней. Пигментация на месте сыпи появилась на 5-й день от начала высыпания, и последовательность ее развития проходила типично (лицо, туловище, конечности). Общий анализ крови от 27.03.19 г.: гемоглобин — 117 г/л, эритроциты — 3,8 × 1012/л, лейкоциты — 3,9 × 109/л, нейтрофилы — 31%, лимфоциты — 64%, моноциты — 4%, СОЭ — 8 мм/час. Анализ крови на IgM к вирусу кори от 28.03.19 г. — положительный. Общая продолжительность лихорадки составляла 5 дней, катарального периода — 6 дней, болезни — 12 дней, стационарного лечения — 7 дней.

Заключительный диагноз: «Корь, типичная среднетяжелая форма, гладкое течение».

В приведенном примере диагноз кори мог быть заподозрен при первичном обращении к врачу, так как имелся практически весь комплекс симптомов, характерных для катарального периода кори (гиперемия ротоглотки, ринит, конъюнктивит, пятна Филатова–Коплика).

Ребенок К., возраст 4 года. Поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. А. М. Ничоги г. Астрахань из Республики Казахстан с направительным диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

Из анамнеза было установлено, что ребенок заболел 20.03.2019 г., повысилась температура тела до 39,5 °С, отмечалась головная боль. 24.03.2019 г. на лице и туловище появилась сыпь. Лечились по месту жительства. 28.03.2019 г. приехали самостоятельно в г. Астрахань.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен, сведений о прививках нет. Состояние тяжелое. Температура тела 38,5 °С. При осмотре в приемном отделении обращала на себя внимание неврологическая симптоматика — заторможенность, положительные симптомы Кернига и ригидности мышц затылка. На коже лица, туловища, конечностей угасающая пятнисто-папулезная сыпь. Зев бледно-розовый, слизистые оболочки полости рта чистые. АД 100/60 мм рт. ст. Число дыханий 19 в 1 мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Пульс 86 в 1 мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца умеренно приглушены. Рвоты нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эритроциты 3,85 × 1012/л, гемоглобин — 105 г/л, лейкоциты — 4,5 × 109/л, нейтрофилы — 87%, лимфоциты — 11%, моноциты — 2%. СОЭ — 25 мм/час. Атипичные мононуклеары в общем анализе крови отсутствовали. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекала частыми каплями, цвет — прозрачный. Белок ликвора — 0,066 г/л, цитоз — 5 клеток (лимфоциты). Результаты ИФА на инфекционный мононуклеоз — отрицательные, корь — положительные (обнаружены специфические антитела класса IgM). Ребенку проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения (дезинтоксикация с дегидратацией, антибиотик — цефепим, иммуностимулирующие средства). Приведенная выше неврологическая симптоматика была купирована в течение 2 суток. Ребенок выписан с выздоровлением на 15-й день от начала болезни.

Заключительный диагноз: «Корь, типичная, тяжелая. Энцефалическая реакция».

Приведенное наблюдение свидетельствует о сложностях диагностики кори и дифференциации ее с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом экзантемы и неврологической симптоматикой. Однако уже при осмотре в приемном отделении установлено наличие пигментации, характерной для кори, а исследование ликвора и результаты ИФА позволили исключить инфекционный моно­нуклеоз, коревой энцефалит и подтвердить диагноз кори.

Лечение больных корью зависело от степени тяжести болезни, наличия сопутствующей патологии, развивающихся осложнений и предусматривало назначение:

  • постельного режима — до нормализации температуры тела;
  • возрастной диеты — молочно-растительная с достаточным количеством жидкости, механически и химически щадящая;
  • обильного питья (чай, кипяченая вода, фруктовые соки, кисели, компоты);
  • гигиенического ухода за кожей, слизистыми полости рта, глаз, туалета носа, ушей: промывания глаз водой или 2% раствором соды, затем закапывания раствора ретинола ацетата в масле по 1–2 капли 3–4 раза в день. Нос прочищается и закапывается вазелиновым маслом по 1–2 капли 3–4 раза в день;
  • 20% раствора Сульфацил натрия по 2–3 капли 3 раза в день (при конъюнктивите);
  • сосудосуживающих средств в нос: Тизин, Галазолин;
  • Амброксола (сироп) — детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1,25 мл сиропа 2–3 раза в день; 6–12 лет по 2,5 мл 3 раза в сутки; старше 12 лет по 5 мл 2–3 раза в день;
  • антипиретиков при температуре тела выше 38,5 °С (парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг);
  • антигистаминных препаратов: Фенкарол — внутрь после еды детям до 3 лет — 0,005 г 2–3 раза в день, от 3 до 7 лет 0,01 г — 2 раза в день, от 7 до 12 лет — 0,01–0,015 г, старше 12 лет 0,025 г — 2–3 раза в день. Фенистил — по 10 капель детям в возрасте с 1 до 3 лет и по 20 капель в возрасте старше 3 лет;
  • в качестве препарата, оказывающего воздействие на вирус кори, при среднетяжелых (у детей в возрасте до 2 лет) и тяжелых формах кори (независимо от возраста) применяли Виферон в свечах детям в возрасте до 7 лет — по 1 свече (150 000 МЕ); старше 7 лет — по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день в течение 5–7 дней;
  • инфузионной терапии с внутривенным капельным введением коллоидных и глюкозосолевых растворов в объеме 40–60 мл/кг/сут — проводилась при тяжелых и осложненных формах кори;
  • при тяжелых осложненных формах кори в комплексной терапии (по показаниям) использовали иммуноглобулин человека нормальный для внутримышечного (в/м) введения из расчета 0,2 мл/кг или иммуноглобулин для внутривенного (в/в) введения (Габриглобин) из расчета 3–5 мл/кг/сут, курсом 2–3 введения (1 раз в сутки);
  • антибактериальная терапия назначалась при тяжелых формах и осложнениях кори, независимо от возраста больного: детям до 2 лет с неблагоприятным преморбидным фоном, а также детям в возрасте до 1 года — при кори средней тяжести. Чаще применяли: амоксициллин (Флемок­син Солютаб) внутрь в дозе 30–60 мг/кг/сут; в/м и в/в в дозе 50–100 мг/кг/сут в 3 приема; Кефзол, цефотаксим, цефтазидим из расчета 50–100 мг/кг/сут);
  • при наличии постинфекционной астении назначали адаптогены растительного происхождения: элеутерококк, сироп эхинацеи, аралии, настойка женьшеня. Витамины группы В и С в возрастных дозах.

Выводы

Заболеваемость корью детей в АО характеризуется вовлечением в эпидемический процесс детей в возрасте менее 1 года (36%) и в возрасте от 1 до 2 лет (33% от общего числа заболевших корью детей), непривитых против кори, инфицирование которых происходило в результате внутрибольничных вспышек кори. Дети других возрастных групп чаще инфицировались в результате заноса кори в организованные детские коллективы, с формированием очагов кори с распространением инфекции, как следствие несвоевременного выявления и изоляции больных.

Основными причинами отсутствия вакцинации у детей в возрасте от 1 до 17 лет, заболевших корью, являются медицинские отводы (14%), отказ от вакцинации (5%).

Причинами заболевания привитых против кори детей могут являться: нарушения правил иммунизации, недостоверность официальных данных о вакцинации против кори.

Корь у детей всех возрастных групп, как привитых, так и непривитых протекала типично с преобладанием среднетяжелых форм у 70,3% больных.

Симптом Филатова–Коплика, несмотря на его обнаружение только у 54% больных, остается основным признаком диагностики кори в катаральном периоде болезни, а пигментация — признаком перенесенного заболевания.

Особенности коревой сыпи (последовательное появление в течение 3 дней, пигментация) в сочетании с основными симптомами катарального периода болезни и эпидемиологическими данными позволяют диагностировать корь и исключить другие заболевания, протекающие с синдромом экзантемы.

Учитывая эпидемическую ситуацию по кори в последние годы, возможно рассмотрение вопроса о необходимости дополнительной ревакцинации против кори в возрасте 16 лет, что в сочетании с плановой двукратной иммунизацией против кори детей (95%), серологическим контролем иммунитета у привитых может способствовать элиминации кори.

Включение пациентов в группу исследования проводилось при наличии добровольного, информированного согласия законного представителя ребенка на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 20, 22 Федерального Закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011 г.

Литература

  1. Moss W. J., Griffin D. E. Measles // Lancet. 2012; 14 (379): 153–164.
  2. Тимченко В. Н., Чернова Т. М., Булина О. В., Павлова Е. Б., Назарова А. Н., Леоничева О. А., Тимофеева Е. В. Корь у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2015; 2; 52–58.
  3. Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, November 2010 — summary, conclusions, recommendation // Wkly Epidemiol Rec. 2011; 86; 1–16.
  4. Сhristi A. S., Gay A. The measles initiative: moving toward measles e adication // The Journal of Infectious Diseases, Oxford University Press. 2011; 204; 14–17.
  5. Тимченко В. Н., Каплина Т. А.. Бунина О. В., Леонтьева О. А., Хакизимана Е. В., Тимофеева Е. В. Актуальные проблемы коревой инфекции // Педиатр. 2017; 3 (8): 120–129.
  6. Тихонова Н. Т., Герасимова А. Г., Цвиркун О. В., Ежлова Е. Б., Шульга С. В., Мамаева Т. А., Тураева Н. В. Причины роста заболеваемости корью в России в период элиминации инфекции // Педиатрия. 2013; 1 (93): 9–14.
  7. Ерёмушкина Я. М., Вдовина Е. Т., Котив С. И., Кускова Т. К. Алгоритм диагностики кори в сложной эпидемической ситуации. Анализ клинических данных // Инфекционные болезни. 2015; 4: 76–82.
  8. Липатов Д. А. Анализ заболеваемости корью в Российской Федерации в 2016 году и основные направления деятельности по ее профилактике // Мед. статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2017; 9: 21–25.
  9. Алешкин В. А., Тихонова Н. Т., Герасимова А. Г. Проблемы на пути достижения элиминации кори в Российской Федерации // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2016; 5: 29–34.
  10. Keegan R., Dabbagh A., Strebel P. M., Cochi S. L. Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors // The Journal of Infectious Diseases, Oxford University Press. 2011; 204: 54–61.
  11. Levin A., Burgess C., Garrison L. P. Global eradication of measles: an epidemiologic and economic evaluation // The Journal of Infectious Diseases, Oxford University Press. 2011; 204: 98–106.
  12. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б., Бунина О. В. Клинико-иммунологическая эволюция и современная терапия кори у детей // Журнал инфектологии. 2015; 1: 39–46.
  13. Цвиркун О. В., Тихонов Н. Т., Ющенко Г. В., Герасимова А. Г. Эпидемический процесс кори в разные периоды ее вакцинопрофилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015; 2 (8): 80–87.
  14. Мазанкова Л. Н., Беляева Н. М., Горбунов С. Г., Нестерина И. Ф. Корь у детей и взрослых на этапе элиминации. Уч. пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2018. 68 с.

О. Г. Кимирилова1, кандидат медицинских наук
Г. А. Харченко, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань

Контактная информация: 0lgakim@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.73.99.006

 

Клинико-эпидемиологическая характеристика кори у детей в Астраханской области/ О. Г. Кимирилова, Г. А. Харченко
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 32-36
Теги: корь, инфекция, ревакцинация, иммуноферментный анализ

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: