Неврологические исходы у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде

Неврологические исходы у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде

Изучено клинико-патогенетическое значение перенесенного в неонатальном периоде синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в формировании неврологических исходов у детей. Под наблюдением находилось 85 детей, которые в периоде новорожденности перенесли СП




Neurological outcomes in children undergoing multi-organ syndrome insufficiency in the neonatal period O. K. Kirilochev, V. V. Belopasov, Z. G. Tarasova

Clinical and pathogenic role of undergoing multi-organ insufficiency syndrome (MOIS) in neonatal period in neurological outcome formation in in children was studied. 85 children who underwent MOIS in neonatal period, were examined. In the neonatal period, condition, laboratory indices and these instrumental study methods were daily assessed.

У пациентов с тяжелыми заболеваниями развивается универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния, с временным преобладанием симптомов несостоятельности той или иной системы органов — синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Впервые термин «синдром полиорганной недостаточности» стал использоваться в клинической практике после публикации в 1973 г. работы N. L. Tilney и соавт. [1]. СПОН определяется как наличие дисфункции двух систем органов и более [2]. При этом у новорожденных с критическими состояниями он выступает основной причиной смертности [3–5], а также участвует в формировании хронических заболеваний [6, 7].

Ранее нами проводилось изучение особенностей соматического здоровья и исходов перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у детей, перенесших в неонатальном периоде СПОН (З. Г. Исеналиева, 2011) [8]. Однако увеличение выживаемости новорожденных с СПОН заставило нас вновь вернуться к этой важной проблеме.

Высокая повреждаемость головного мозга у новорожденных связана с незрелостью, особенностями васкуляризации в различные сроки внутриутробного развития плода, повышенной проницаемостью капилляров и зависимостью церебрального кровотока от системной гемодинамики [9]. При СПОН мозговой кровоток может пассивно следовать за колебаниями артериального давления, обуславливая феномен «pressure-passive cerebral blood flow». Одним из важных показателей гемодинамики при критических состояниях является среднее артериальное давление, которое зависит от сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления. Например, у взрослых пациентов при критических состояниях, несмотря на вариабельность среднего артериального давления (от 60 до 100 мм рт. ст.), мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне, что помогает сохранить церебральную перфузию. У новорожденных, по сравнению со взрослыми, мозговой кровоток остается стабильным в гораздо более узком диапазоне среднего давления, который у здоровых доношенных новорожденных составляет 10–20 мм рт. ст. [10].

Таким образом, сохранность ауторегуляции мозгового кровотока является важной компенсаторной реакцией организма. Патофизиологические причины, приводящие к поражению головного мозга у новорожденных, чаще связаны с доставкой и обеспечением кислородом, артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом и ишемией [11, 12]. Факторами, способствующими нарушению ауторегуляции мозгового кровотока у новорожденных с СПОН, являются: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, флюктуация системного артериального давления, дефицит факторов свертывания крови, гипогликемия, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с жесткими параметрами, гипотермия и др. [9].

При гипоксии возникает компенсаторная реакция, сопровождающаяся увеличением мозгового кровотока и транспорта кислорода к тканям. У новорожденных быстро наступает истощение компенсаторных механизмов с уменьшением церебральной перфузии, снижением мозгового кровотока до критических уровней. В клинической практике отсутствуют возможности для достаточно точного определения объема окончательно погибшей мозговой ткани или объема пострадавших, но способных к восстановлению нервных клеток. Следовательно, выявление закономерностей структурно-функциональных нарушений головного мозга на фоне СПОН, которые могли способствовать возникновению неврологических проблем, является одним из перспективных направлений современной неврологии.

Целью настоящего исследования было определить клинико-патогенетическое значение перенесенного в неонатальном периоде СПОН в формировании неврологических исходов у детей.

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 85 детей, которые в периоде новорожденности перенесли СПОН. Из них: доношенных было 27, недоношенных — 58. Отбор больных в неонатальном периоде для проведения исследования осуществлялся на основании систематизированных нами критериев СПОН, применяемых у новорожденных (рис.).

Клинические и лабораторные критерии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных

В периоде новорожденности проводилась ежедневная клиническая оценка состояния, лабораторных показателей и инструментальных методов исследования. В основу клинической оценки психомоторного статуса новорожденного были взяты: уровень сознания по шкале J. J. Volpe [9] и шкале Глазго в модификации А. С. Иова с соавт. [18].

При обследовании пациентов в периоде новорожденности применялись инструментальные (нейросонография, электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости), функциональные (электроэнцефалография) и лабораторные (биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состояния крови, ликвородиагностика) методы исследования. В дальнейшем проводилось проспективное динамическое наблюдение за этими детьми до 4-летнего возраста с ежемесячной оценкой их нервно-психического статуса. Для объективной оценки психомоторного развития детей на первом году жизни использовалась шкала Л. Т. Журбы и Е. А. Мастюковой [19]. Для уточнения диагноза «минимальный церебральный дефицит» (МЦД) использовались нейропсихологические методики [20, 21].

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения. Определение корреляции между критериями синдрома полиорганной недостаточности и тяжестью нервно-психического исхода осуществлялось с помощью коэффициента ассоциации Пирсона.

Результаты исследования и обсуждение

При анализе полученных результатов все пациенты были разбиты на три группы. В 1-ю группу были включены 28 пациентов (33%), у которых наблюдалось полное отсутствие неврологических заболеваний. Во 2-ю группу были включены 37 пациентов (43,5%) с МЦД. В 3-ю группу вошли 20 пациентов (23,5%) с детским церебральным параличом (ДЦП).

В связи с тем, что СПОН сопровождается вовлечением в патологический процесс одновременно нескольких систем органов, нами для определения триггера выявлялось первоначальное кратковременное преобладание клинической симптоматики какой-то одной органной дисфункции. Основные клинико-патогенетические виды органной дисфункции у новорожденных представлены в табл. 1.

Частота встречаемости основных клинико-патогенетических видов органной дисфункции в неонатальном периоде

У пациентов 1-й группы, достигших полного нервно-психического здоровья (n = 28), триггером СПОН в 89,3% случаях была дыхательная недостаточность. У этих новорожденных только в 10,7% случаев первопричиной СПОН было поражение ЦНС. Пациенты этой группы в периоде новорожденности в 85,7% случаев (24 ребенка) находились на ИВЛ с продолжительностью 7,6 ± 0,88 суток.

В физиологических условиях существует концепция динамического баланса между обеспечением легочной вентиляции и запросом для вентиляции. В нормальных условиях дыхательная система располагает значительными физиологическими резервами для обеспечения вентиляторного запроса [8]. Известно, что вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность возникает из-за продолжительного несоответствия между вентиляторным обеспечением (максимальная вентиляция, которая может поддерживаться легкими) и вентиляторным запросом (общий уровень вентиляции, обеспечиваемый дыхательным центром). У пациентов 1-й группы вентиляционный (гиперкапнический) тип дыхательной недостаточности (57% случаев) наблюдался в виде нарушения как «вентиляторного запроса» (11%), так и «вентиляторного обеспечения» (46%).

В случаях наличия другого вида дыхательной недостаточности — паренхиматозной (гипоксемической) происходит нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и внутрилегочное шунтирование крови за счет выключения из вентиляции части альвеол. Оба этих механизма способствуют появлению венозной примеси в артериальной крови (гипоксемии).

Паренхиматозный (гипоксемический) тип дыхательной недостаточности у детей 1-й группы наблюдался в 43% случаев в результате пневмонии или отека легких. Была выявлена очень слабая корреляционная связь органных дисфункций и лабораторных критериев СПОН у детей с благоприятным неврологическим исходом (r = 0,1–0,2). Возможно, что отсутствие нервно-психического дефицита у детей 1-й группы обусловлено высокой пластичностью и защитно-приспособительным (компенсаторным) потенциалом головного мозга ребенка.

У пациентов 2-й группы (n = 37) в возрасте 4 лет с помощью нейропсихологических методов исследования были выявлены следующие формы МЦД: дефицит внимания с гиперактивностью (38%), дефицит внимания с гипоактивностью (8,1%), нарушение общей и тонкой моторики (35%), изменение восприятия (10,8%), речевые дисфункции (8,1%).

Триггером СПОН у пациентов этой группы в 95% случаев была дыхательная дисфункция, в 5% случаев — церебральные нарушения. Все пациенты этой группы в периоде новорожденности находились на респираторной поддержке, из них на ИВЛ — 35 детей (95%), со средней продолжительностью 9,5 ± 1,15 суток.

Патофизиологические типы дыхательной недостаточности у детей 2-й группы были следующие: вентиляционный — 48,6% (18 пациентов), паренхиматозный — 51,4% (19 пациентов). Механизмы, способствующие развитию вентиляционного типа дыхательной недостаточности, были связаны у 16 детей (43,2%) с нарушением «вентиляторного обеспечения», у 2 больных (5,4%) — с нарушением «вентиляторного запроса».

Особенности СПОН у детей 2-й группы отличались вовлечением в патологический процесс до 6 систем органов. При статистической обработке материала корреляционная связь МЦД с органными повреждениями не выявлялась или была слабой. В частности, была выявлена слабая корреляционная связь с недостаточностью кровообращения, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушениями гемостаза (r = 0,1–0,2). Отсутствовала корреляционная связь МЦД с острой почечной недостаточностью (r = 0,02). Следует еще раз подчеркнуть, что триггером СПОН у детей 2-й группы была дыхательная недостаточность, как и в 1-й группе детей с благоприятным неврологическим исходом.

В 3-ю группу вошли дети с ДЦП (20 пациентов). В этой группе пациентов в возрасте до 1 года умерло 4 ребенка (20%). У остальных 16 пациентов впоследствии сформировались следующие формы ДЦП: детский церебральный паралич, двойная гемиплегия тяжелой степени, симптоматическая эпилепсия (25%); детский церебральный паралич, двойная гемиплегия тяжелой степени (25%), детский церебральный паралич, спастическая диплегия (30%). Триггером СПОН у пациентов этой группы в 90% случаях была тяжелая церебральная патология. В неонатальном периоде у детей 3-й группы были диагностированы различные варианты перинатальных поражений ЦНС (табл. 2). При этом преобладали сочетанные поражения ЦНС, включающие первентикулярную лейкомаляцию (ПВЛ) с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) различной степени.

Частота встречаемости нозологических форм перинатальных поражений ЦНС у детей с исходом в ДЦП

При ультразвуковом исследовании головного мозга у подавляющего большинства пациентов (95%) выявлялась ПВЛ, которая типична для новорожденных, особенно недоношенных, в результате гипоперфузии и инфарктов мозга [22]. Именно она является непосредственной причиной летального исхода, а у выживших новорожденных приводит к когнитивным и двигательным нарушениям [22, 23]. Согласно классификации L. S. de Vries и соавт. [24], ПВЛ у пациентов этой группы соответствовала третьей или четвертой стадии, что сочеталось с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Пациенты 3-й группы в неонатальном периоде в 100% случаях находились на ИВЛ, с продолжительностью от 3 до 90 суток (22,5 ± 5,4). В неонатальном периоде вентиляционный (гиперкапнический) тип дыхательной недостаточности наблюдался в 90% случаев у детей с ДЦП, паренхиматозный тип (гипоксемический) — в 10%. В 85% случаев вентиляционная форма дыхательной недостаточности была обусловлена нарушением «вентиляторного запроса», патофизиологической основой которого является поражение ЦНС. В 5% случаев вентиляционная дыхательная недостаточность была обусловлена нарушением как «вентиляторного запроса», так и «обеспечения». Установлена сильная корреляционная связь (r = 0,75) триггера СПОН посредством нарушения «вентиляторного запроса» с вентиляционным типом дыхательной недостаточности.

Кроме корреляционной связи неврологических осложнений с дыхательной системой у пациентов этой группы нами проанализирована связь с другой органной дисфункцией. При этом у 45% новорожденных с ДЦП отмечалась миокардиально-обменная систолическая форма недостаточности кровообращения (r = 0,4). При статистическом анализе также выявлена корреляционная средняя связь ДЦП с гипонатриемией (r = 0,5).

Выводы

  1. При катамнестическом наблюдении в течение 4 лет за детьми, перенесшими в раннем неонатальном периоде СПОН, выявлены различные варианты неврологических исходов. У 33% пациентов наблюдался благоприятный исход заболевания, у 43,5% пациентов был диагностирован МЦД, в 23,5% случаев — ДЦП.
  2. У большинства пациентов с благоприятным неврологическим исходом и пациентов с МЦД в раннем неонатальном периоде триггером в возникновении СПОН была дыхательная недостаточность, с последующим вовлечением в патологический процесс других систем органов. Вне зависимости от вида дыхательной недостаточности (вентиляционная или паренхиматозная) преимущественно отмечались нарушения «вентиляторного обеспечения», патофизиологической основой которого являются изменения на уровне диффузии газов в легких.
  3. У детей с ДЦП в неонатальном периоде триггером СПОН была преимущественно тяжелая церебральная патология (r = 0,75), с преобладанием вентиляционного вида дыхательной недостаточности по типу нарушения «вентиляторного запроса», патогенетической основой которого является поражение ЦНС.
  4. Клиническое значение в формировании ДЦП у детей с СПОН имеет миокардиально-обменная систолическая форма сердечной недостаточности (r = 0,4), которая вызывает циркуляторную гипоксию в результате уменьшения сердечного выброса с нарушением доставки кислорода к клеткам головного мозга.
  5. Фактором, усугубляющим повреждение головного мозга у пациентов с ДЦП, является гипонатриемия (r = 0,5). Причинами гипонатриемии при СПОН были потери натрия организмом или увеличение объема внеклеточной жидкости (гипонатриемия разведения). Уменьшение уровня натрия сопровождалось снижением осмолярности внеклеточного сектора, что способствовало перераспределению воды с развитием внутриклеточной гипергидратации и отека головного мозга.

Литература

  1. Tilney N. L., Bailey G. L., Morgan A. P. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care // Ann. Surg. 1973; 178 (2): 117–122.
  2. Лейдерман И. Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. Лекция. Часть 1 // Вестник интенсивной терапии. 1999; 2.
  3. Bestati N., Leteurtre S., Duhamel A. et al. Differences in organ dysfunctions between neonates and older children: a prospective, observational, multicenter study // Crit. Care. 2010; 14 (6): P.R. 200.
  4. Faa G., Fanni D., Gerosa C. et al. Multiple organ failure syndrome in the newborn: morphological and immunohistochemical data // J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 68–71. Suppl. 5.
  5. Thyoka M., de Coppi P., Eaton S. et al. Advanced necrotizing enterocolitis part 1: mortality // Eur. J. Pediatr Surg. 2012; 22 (1): 8–12.
  6. Серебрякова Е. Н., Намазова-Баранова Л. С., Беляева И. А. и др. Хронические заболевания у детей дошкольного возраста, перенесших в неонатальном периоде критические состояния: одноцентровое когортное исследование // Педиатрическая фармакология. 2018; 15 (4): 300–309.
  7. Аронскинд Е. В., Ковтун О. П., Шершнев В. Н. Клинико-нейросонографические характеристики формирования перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006; 5: 22–24.
  8. Исеналиева З. Г. Особенности соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы с синдромом полиорганной недостаточности. Автореф. дисс. … к. м. н. Астрахань, 2011. 24 с.
  9. Volpe J. J. Neurology of the newborn. Philadelphia: WB. Sounders, 2008. 1094 p.
  10. Papile L. A., Rudolph A. M., Heymann M. A. Autoregulation of cerebral blood flow in the preterm fetal lamb // Pediatr. Res. 1985; 19 (2): 159–161.
  11. Ferriero D. M. Neonatal brain injury // N. Engl. J. Med. 2004; 351 (19): 1985–1995.
  12. Perlman J. M. Brain injury in the term infant // Semin. Perinatol. 2004; 28 (6): 415–424.
  13. Гордеев В. И., Александрович Ю. С., Паршин Е. В. Респираторная поддержка у детей. Руководство для врачей. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2009. 176 с.
  14. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца у детей. Рук-во для врачей. В 2 т. Т. 2. М.: Медицина, 1987. 480 с.
  15. Леонтьева И. В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 536 с.
  16. Filler G. Acute renal failure in children: aetiology and management // Paediatr Drugs. 2001; 3 (11): 783–792.
  17. Кирилочев О. К. Клинико-диагностические критерии и стандарты терапии печеночной недостаточности у новорожденных. Автореф. дисс. … д. м. н. Астрахань, 2008. 46 с.
  18. Иова А. С., Гармашов Ю. А., Щугарева Л. М. и др. Особенности нейромониторинга при диагностике коматозных состояний у детей (шкала комы Глазго — Санкт-Петербург и ее возрастные модификации) // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2003; 1: 41–48.
  19. Журба Л. Т., Мастюкова Е. М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981. 272 с.
  20. Гордеев В. И., Александрович Ю. С. Качество жизни (QOL). Новый инструмент оценки; развития детей. СПб: Речь, 2001. 197 с.
  21. Белопольская H. Л. Методика образного мышления (МОМ) для детей 3–8 лет. М.: Когито-Центр, 2001. 26 с.
  22. Пальчик А. Б., Федорова Л. А., Понятишин А. Е. Неврология недоношенных детей. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 342с.
  23. Vohr B. R., Msall M. E., Wilson D. et al. Spectrum of gross motor function in extremely low birth weight children with cerebral palsy at 18 months of age // Pediatrics. 2005; 116 (1): 123–129.
  24. De Vries L. S., Eken P., Dubowitz L. M. The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound // Behav. Brain Research. 1992; 49 (1): 1–6.

О. К. Кирилочев*, 1, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Белопасов*, доктор медицинских наук, профессор
З. Г. Тарасова**, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО АсГМУ МЗ РФ, Астрахань
** ГБУЗ АО ОДКБ им. Н. Н. Силищевой, Астрахань

1 Контактная информация: kirilochevoleg@gmail.com

 

Неврологические исходы у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде/ О. К. Кирилочев, В. В. Белопасов, З. Г. Тарасова
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 26-29
Теги: дети, неонатальный период, поражение центральной нервной системы

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)