Реабилитация постинсультных больных

Реабилитация постинсультных больных

В нейрореабилитационном отделении ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы наблюдалось 98 больных, перенесших ишемический инсульт. Использование комплексных мультидисциплинарных и индивидуализированных методов реабилитации позволяет значительно п




Rehabilitation of post-stroke patients L. B. Novikova, A. P. Akopyan, K. M. Sharapova

In the neurorehabilitation department of the hospital of Ufa Emergency care, there were 98 patients after ischemic stroke were treated. The use of complex multidisciplinary and individualized methods of rehabilitation can significantly increase the effect of rehabilitation activities and improve the quality of life of patients.

Одной из сложных медико-социальных проблем после перенесенного инсульта является инвалидизация больных, занимающая первое место среди всех причин инвалидности с частотой 3,2 случая на 10 000 населения. В этой связи эффективная реабилитация постинсультных больных имеет большое экономическое и социальное значение [1, 4]. Цель реабилитации — возвращение больного к социально-бытовой деятельности и активному участию в жизни общества. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного [2, 3]. Наиболее благоприятным временем максимального реабилитационного потенциала и достижения функциональной активности является ранний восстановительный период инсульта [5, 6]. Именно в это время наиболее эффективны комплексные реабилитационные мероприятия с использованием новых современных разработок и компьютерных технологий с механизмами биологической обратной связи. В системе двигательной реабилитации в последнее время активно используются тест локомоторной функции ходьбы, оценивающий время прохождения расстояния по критериям использования приспособлений, тесты оценки равновесия с риском падений, тесты оценки манипулятивной функции кисти, которые имеют не только диагностическое значение, но и дают возможность оценить эффективность реабилитационного лечения. Успешность восстановительной терапии, в свою очередь, во многом зависит от состояния когнитивной и эмоциональной сферы больного, перенесшего инсульт, что необходимо учитывать при разработке реабилитационной программы.

Целью данной работы была оценка эффективности реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.

Степень выраженности неврологического дефицита в баллах при поступлении и выписке

Материалы и методы исследования

Наблюдалось 98 больных, перенесших инсульт, в нейрореабилитационном отделении ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфы. Большинство пациентов — 81 (82,7%) находилось в раннем восстановительном периоде инсульта, в позднем периоде — 10 (10,2%) и в периоде стойких остаточных явлений — 7 (7,1%) больных. Средний возраст больного составил 65,1 ± 1,6 года. По гендерному признаку женщин было 36 (36,7%), мужчин — 62 (63,3%). Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование и при необходимости консультации специалистов.

Степень выраженности неврологического дефицита, сила мышц, уровень мобильности и жизнедеятельности (независимости) больных оценивались по шкалам Национальных институтов здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH), Шкалы комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, 1984), Ривермид и Рэнкина. Для определения приспособленности больного к бытовой жизни исследовали манипулятивную функцию кисти с помощью одного из новых средств среди унифицированных шкал в реабилитации — теста Френчай. Локомоторная функция ходьбы оценивалась тестом «Индекс ходьбы Хаузера», позволяющим определить уровень двигательной активности по критериям использования приспособлений и времени прохождения тестового расстояния в восемь метров. Состояние равновесия и риск падений исследовали при помощи шкалы равновесия Берга (Berg Balance Scale — BBS). В программе восстановления двигательных функций учитывались характеристики двигательного дефекта и возможные сроки его восстановления по трем уровням: истинное восстановление, компенсация утраченной функции, приспособление к имеющемуся дефекту. Учитывая существенное влияние состояния когнитивных и эмоциональных функций на процесс реабилитации больных, проводилось нейропсихологическое исследование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСА) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

В процессе восстановительного лечения разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации для каждого больного, включающая медикаментозную терапию, кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию, психологическую и логопедическую помощь.

Обработка данных проводилась с помощью Excel Work sheet из пакета Microsoft Office 2013.

Результаты и обсуждение

В неврологическом статусе преобладали двигательные нарушения в виде парезов различной степени выраженности у 77 (78,6%), из них неблагоприятный прогноз по восстановлению двигательных функций имели 22 (28,2%) больных с тяжелым двигательным дефицитом. Вестибулоатактические расстройства были у 26 (26,5%) больных. Расстройства двигательной сферы и равновесия у 55 (56,1%) больных сочетались с речевыми нарушениями. Основной сопутствующей патологией были артериальная гипертензия и атеросклероз — 96 (97,9%) больных, ишемическая болезнь сердца у 55 (56,1%), сахарный диабет у 26 (26,5%), постоянная форма фибрилляции предсердий у 16 (16,3%) больных.

Из приведенных данных видно, что в начале реабилитационного лечения большинство пациентов (62,2%) имели среднюю степень тяжести неврологического дефицита, не было больных с тяжелым инсультом. Таким образом, все больные имели благоприятные предпосылки для восстановления утраченных функций. При завершении реабилитационного лечения достоверно (p < 0,05) увеличилось количество больных с легкой степенью выраженности неврологических расстройств, что свидетельствовало об его эффективности.

Результаты исследования величины мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах паретичных конечностей в начале и конце курса реабилитации по Шкале комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) представлены в табл. 2.

Величина мышечной силы в паретичных конечностях

Умеренное и легкое снижение мышечной силы в начале лечения было у 77 (78,6%) больных, число которых в конце лечения уменьшилось до 73 (74,4%), и увеличилось число больных с нормальной мышечной силой.

Оценка скорости ходьбы с определением индекса ходьбы Хаузера в начале курса реабилитации показала, что большинство пациентов (68,4%) могли ходить самостоятельно, 22,4% нуждались в двусторонней поддержке и только 9,2% больных требовалось использование инвалидной коляски (табл. 3).

Таким образом, на фоне реабилитационного лечения отмечалось значительное улучшение функции ходьбы, проявляющееся переходом двигательной активности у 22 (22,4%) больных на более высокий уровень. Число больных, которые могут ходить без посторонней помощи и вспомогательных средств (градация 1–4), достоверно увеличилось, как и число больных (р < 0,05), не нуждающихся в посторонней помощи, но имеющих легкие ограничения в скорости передвижения. У 2 (3%) больных характеристики ходьбы стали соответствовать норме. Достоверно (р < 0,05) уменьшилось количество пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями ходьбы.

Результаты исследования двигательной активности паретичной руки и бытовых навыков по тесту Френчай приведены в табл. 4.

Таким образом, на фоне реабилитационных мероприятий увеличилось количество больных, которым доступно выполнение всех заданий теста Френчай, с 34,7% до 51%, что привело к повышению качества жизни этих больных.

По данным шкалы Берга при поступлении высокий риск падения был у 74 (75,5%) больных, у 24 (24,5%) пациентов равновесие поддерживалось «ходьбой с помощью» (средний балл 35,2 ± 2,1). При выписке количество больных с риском падения достоверно (p < 0,05) уменьшилось до 60 (61,2%), а улучшение функции равновесия произошло у 38 (38,8%) больных (средний балл 41,4 ± 1,9).

Результаты исследования степени нарушения жизнедеятельности (инвалидизации) больных по шкале Рэнкина в начале реабилитационного лечения и при его завершении отражены в табл. 5.

Степень нарушения жизнедеятельности (инвалидизации) больных, перенесших инсульт

Таким образом, в результате реабилитационных мероприятий 62 (63,2%) больных второй и третьей степени нарушения жизнедеятельности (инвалидизации) имели благоприятные перспективы по расширению повседневной активности и жизнедеятельности. У 36 (36,8%) больных с четвертой и пятой степенью нарушений можно было ожидать снижение степени инвалидизации и улучшение качества жизни.

Результаты исследования мобильности пациентов по значению индекса Ривермид представлены в табл. 6.

Из приведенных данных видно, что на фоне восстановительного лечения достоверно (р < 0,05) уменьшилось количество пациентов с тяжелой и умеренной степенью ограничения мобильности, а у 33,7% больных остались ее легкие ограничения.

Результаты исследования состояния когнитивной и эмоциональной сферы с помощью шкал MoCA, HADS представлены в табл. 7 и 8. Не выполнили задание по шкале HADS 4 пациента, сославшиеся на плохое самочувствие.

Тревожно-депрессивные расстройства

Таким образом, у большинства пациентов (61,3%) в начале курса реабилитации определялись умеренные когнитивные расстройства (УКР). На фоне восстановительной терапии достоверно увеличилось количество больных с нормальным состоянием когнитивной сферы (р < 0,05). К концу курса реабилитации достоверно (p < 0,05) уменьшилось количество пациентов с УКР.

Из приведенных данных видно, что у большинства больных (74,5% и 76,6%) не отмечалось симптомов тревоги и депрессии, однако от 22,3% до 25,5% больных имели клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства, что требовало помощи психотерапевта и активной работы психолога, социального работника с этим контингентом больных.

Заключение

Таким образом, в процессе восстановительного лечения достоверно улучшились показатели состояния двигательной сферы, функции ходьбы и манипулятивной активности руки, что отразилось на расширении активности жизнедеятельности и мобильности больных. Произошли позитивные изменения в состоянии когнитивной сферы больных, что существенно повысило коммуникативность и вовлеченность пациентов в реабилитационный процесс. Положительной динамике в состоянии пациентов способствовал системный подход к реабилитации, основанный на принципах комплексности, преемственности и разработке индивидуальных программ с учетом нейропсихологических параметров, так как известно, что наибольший эффект в процессе восстановления утраченных функций достигается при сочетанном использовании различных методов лечения.

Литература

  1. Иванова Г. Е. Организация реабилитационного процесса // Здравоохранение Чувашии. 2013. 1. С. 18–23.
  2. Ковальчук В. В. Особенности реабилитации пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2012. Выпуск 2. С. 77–84.
  3. Новикова Л. Б., Акопян А. П., Ахметова А. Р. Реабилитационный потенциал // Consilium Medicum. 2017. 19. С. 14–16.
  4. Стаховская Л. В. Инсульт: руководство для врачей / Под ред. Л. В. Стаховской, С. В. Котова. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. 488 с.
  5. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003. 176 с.
  6. Хижникова А. Е., Клочков А. С., Котов-Смоленский А. М., Супонева Н. А., Черникова Л. А. Виртуальная реальность как метод восстановления двигательной функции руки // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016. Т. 10. № 3. С. 1–8.

Л. Б. Новикова1, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Акопян, кандидат медицинских наук
К. М. Шарапова

ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ, Уфа

1 Контактная информация: novicova@inbox.ru

 

Реабилитация постинсультных больных/ Л. Б. Новикова, А. П. Акопян, К. М. Шарапова
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 16-18
Теги: головной мозг, ишемия, биологическая обратная связь, компьютерные технологии

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)