Аллергические и неаллергические риниты: сравнительная характеристика

Часть 2. Начало статьи читайте в № 4, 2013 г.

Механизмы развития АР и НАР

Основные механизмы развития АР хорошо известны. Они связаны с IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей секрецией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. У больных с АР было выявлено большее количество аллергенспецифических Т-клеток в сыворотке крови по сравнению с НАР [1–3, 29].

Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Связывание аллергена с аллергенспецифическими IgE-антителами является фактором, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления — гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Действием этих медиаторов на рецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Наряду с гистамином важную роль при аллергическом рините играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, тромбоксан А2 (циклооксигеназный путь) и лейкотриены, гидроксиэйкозатетраеновые кислоты и липоксины (5-липооксигеназный путь), медиатор ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) [1–3].

Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпредставляющими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа.

Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.

НАР включает гетерогенную группу состояний, с участием различных неиммунологических триггеров и различных патофизиологических механизмов [30].

В настоящее время существует несколько направлений по выявлению фенотипов НАР, которые представляются перспективными для понимания его природы. Это изучение феномена гиперреактивности С-волокон чувствительных нервов у пациентов без воспалительных изменений в слизистой оболочке носа и оценка локального ответа слизистой оболочки у пациентов с эозинофилией, которые могут иметь аллергическую природу, но процесс местной гиперчувствительности проявляется только в слизистой оболочке носа [31].

Нейрогенные и воспалительные механизмы НАР пока еще изучены недостаточно [32].

Считают, что важную роль в развитии гиперреактивности слизистой носа на факторы окружающей среды играют сенсорные С-волокона. С-волокна — это немиелинизированные первичные афферентные волокна очень малого диаметра (< 1 мкм). Проводимость по С-волокнам осуществляется со скоростью 2 м/с. Основным компонентом С-волокон являются многофункциональные ноцицепторы. Ноцицепторы — это нейроны, которые реагируют на повреждающие химические, термические или механические раздражения. Одним из таких раздражителей может быть капсаицин (ванилиламид 8-метил-6-ноненовой кислоты) — алкалоид, содержащийся в различных видах стручкового перца Capsicum. Капсаицин принадлежит к фармакологической группе «Раздражающие средства природного происхождения». Он раздражает верхние дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки. Переносимая концентрация 0,004 мг/л при экспозиции 2 мин. Капсаицин является блокатором быстрых К-каналов А-типа. Раздражающее действие капсаицина обусловлено действием на ванилоидные рецепторы VR1 (TRPV-1), агонистом которых он является. На сенсорных С-волокнах в слизистой оболочке носа человека обнаруживаются TRPV1 и VR1. В настоящее время изучен целый ряд рецепторов из семейства TRP-каналов (transient rezeptor potential). TRPV1 — наиболее известный представитель данной группы. TRPV1 играет центральную роль при воспалительных процессах: активизация ноцицептивных нервных волокон вызывает импульсы, передаваемые затем центральной нервной системой (ЦНС). При этом важную роль играют нейромодуляторы — кальцитонин-ген связывающий пептид (CGRP) и субстанция Р, высвобождение которых обеспечивает передачу сигнала к следующему нейрону и таким образом передает раздражение в головной мозг. Субстанция Р и различные другие вазоактивные нейропептиды (например, пептид CGRP, нейрокинин А), запускающие или усиливающие воспалительные процессы, высвобождаются не только в точке синапса, но и непосредственно в области раздражения. Это приводит к вазодилатации, повышению проницаемости сосудистой стенки, а также к активизации иммуноактивных клеток (в частности, гранулоцитов), которые, в свою очередь, высвобождают медиаторы воспаления. Именно с подобными механизмами связывают развитие ринита, обусловленного вкусовыми пристрастиями, и других форм НАР [31, 33].

Была предпринята попытка дифференцировать НАР (его фенотип — НАРЭС) от персистирующего ринита по спектру медиаторов и цитокинов [34]. Были исследованы назальные секреты от 31 пациента, страдающего НАРЭС, 20 пациентов с персистирующим АР, вызванным аллергией к клещам домашней пыли, и 21 здорового человека. Определяли интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-17, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), интерферон-γ (ИФН-γ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), моноцитов хемоаттрактанта белка-1 (МСР-1) и макрофаги воспалительного белка-1β (MIP-1β), а также эозинофильный катионный белок (ECP) и триптазу. Установлено, что при перстирующем АР и НАРЭС ключевыми клетками воспаления являются тучные клетки и эозинофилы, определяется высокий уровень триптазы, а ЕСР был выше при НАРЭС. При НАРЭС отмечалось увеличение продукции ИЛ-4, ИЛ-6 и Г-КСФ, а при персистирующем АР — ИЛ-5. Новым подходом является определение роли ИЛ-17, который повышается при АР и НАР и может быть фактором для нейтрофильной инфильтрации слизистой носа и быть причастным к процессам ремоделирования при НАРЭС [34].

Еще одним механизмом, возможно, отличающим АР от НАР, является локальная продукция IgE. Высказывалось предположение, что развитие идиопатического или НАР может быть связано с локализованным переключением образования иммуноглобулинов на продукцию IgE в слизистой оболочке носа. Такой процесс, в отличие от атопии, получил название энтопии (entopy) [35–38].

Локальная продукция IgE была обнаружена в различных тканях, в том числе в слизистой оболочке носа и бронхов. IgE именно продуцируется в этих тканях, а не является продуктом миграции в слизистую из региональной лимфоидной ткани или крови. Местная продукция IgE обнаруживается у большинства больных с атопический и неатопической бронхиальной астмой и пациентов с аллергическим ринитом. Локальная продукция IgE у неатопических пациентов не является редкостью и наблюдается у 25,7% пациентов с ринитом, при этом у больных с АР процент обнаружения локальной продукции IgE составил 63,1%, а при НАР — 11,2% [36–38].

При наличии местного IgE-опосредованного процесса и его оценке появляется возможность определить те когорты больных с НАР, которые будут лучше отвечать на целевую противоаллергическую терапию [35–38]. Однако результаты исследований достаточно противоречивы, и в настоящее время пока не предложено оптимального теста для оценки энтопии. Концепция «местной аллергии» при ринитах продолжает изучаться. Дальнейшие исследования роли локально образующихся IgE перспективны для оптимальной диагностики НАР и лечения этой группы больных [39].

Изучение таких маркеров воспаления, как оксид азота в выдыхаемом воздухе, не дало обнадеживающих результатов для дифференциальной диагностики между АР и НАР, изменения у больных были аналогичными [40].

В качестве фенотипического маркера, разграничивающего АР от НАР, рассматривают ответ на аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), однако это малоприемлемо для врачей первичного звена и отдаляет постановку точного диагноза на длительное время [41].

Таким образом, особое значение приобретают клинические характеристики фенотипов ринита, своеобразные узнаваемые «образы», или паттерны, НАР.

Клинические характеристики фенотипов НАР

Лекарственно-индуцированный НАР

Лекарственно-индуцированный НАР может быть вызван применением β-блокаторов/вазодилататоров/контрацептивов/Аспирина, НПВП).

Термином «лекарственно-индуци­рованный НАР» называют усиление обструкции носа, которое наблюдается при длительном применении интраназальных сосудосуживающих средств. Патогенез этого состояния не ясен. Определенное значение придают вазодилатации и внутрисосудистому отеку. Важный диагностический прием — отмена подозреваемого лекарственного препарата [3, 42, 43].

Другая причина лекарственно-индуцированного НАР — вдыхание кокаина, которое сопровождается чиханием, ринореей, ухудшением обоняния и перфорацией перегородки [44, 45].

Аспирин и другие НПВП часто вызывают ринит и астму, которые обозначаются в таком случае как аспирин-чувствительные респираторные заболевания [46]. Примерно у 10% взрослых, больных астмой, Аспирин и другие НПВП, ингибирующие циклооксигеназу-1 и 2, вызывают приступы удушья и реакции со стороны носа и глаз. Аспириновая астма характеризуется интенсивным эозинофильным воспалением тканей носа и бронхов и чрезмерной продукцией цистеиниловых лейкотриенов. После приема Аспирина и других НПВП приступ астмы возникает в течение 3 ч и обычно сопровождается профузной ринореей, конъюнктивальной инъекцией, периорбитальным отеком и иногда скарлатиноподобными высыпаниями на голове и шее. Полипоз носа и астма сохраняются, несмотря на прекращение приема Аспирина и перекрестно-реагирующих препаратов [47]. В крови, а также в слизистой оболочке носа и бронхов повышено число эозинофилов.

Контрацептивы вызывают ринит по типу так называемого гормонального ринита. Симптомы гормонального ринита могут наблюдаться не только от контрацептивов, но и во время менструального цикла, полового созревания, беременности и при некоторых эндокринных заболеваниях, таких как гипотиреоз и акромегалия [48, 49].

Гормональные нарушения могут быть причиной атрофии слизистой оболочки носа у женщин постменопаузального возраста. Гормональный персистирующий ринит или риносинусит может развиваться в последнем триместре беременности. Его тяжесть пропорциональна уровню эстрогенов в крови. Симптомы проходят после родов. У женщин с круглогодичным ринитом во время беременности симптомы могут уменьшиться или усилиться [50].

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, возможно с локальной продукцией IgE

Персистирующий неаллергический ринит с эозинофилией — это неоднородный синдром, был описан в начале 1980-х гг. [51]. Заболевание развивается у детей и взрослых. Астма встречается не часто, однако у половины пациентов наблюдается неспецифическая гиперреактивность бронхов [52]. Высказано предположение, что у некоторых пациентов НАРЭС может быть ранним этапом гиперчувствительности к Аспирину [53]. Один из диагностических маркеров связан с оценкой на лечение. НАРЭС обычно, но не всегда, отвечает на лечение интраназальными глюкокортикостероидами [52, 53].

Профессиональный ринит

Профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами) развивается под действием воздушных агентов, с которыми человек контактирует на рабочем месте. Может быть как проявлением аллергической реакции, так и раздражения [3, 54]. Возможными причинами профессионального ринита являются лабораторные животные (крысы, мыши, морские свинки и т. д.); древесная пыль, особенно твердых деревьев (красное дерево, кедр и др.), клещи, латекс, ферменты, зерна (пекари и сельскохозяйственные работники) и химические вещества, такие как ангидриды кислот, соли платины, клей и растворители [3, 54, 55]. Профессиональный ринит часто остается недиагностированным, так как пациенты не обращаются за медицинской помощью и/или врачи забывают об этом заболевании. Диагноз подозревают, когда симптомы возникают во время работы. Дифференцировать иммунологическую сенсибилизацию и раздражение бывает трудно. Учитывая высокую распространенность ринита в общей популяции, необходимо проводить объективные пробы с целью подтверждения профессионального генеза ринита [55, 56]. Обследование сенсибилизированных рабочих может способствовать ранней диагностике астмы [3, 55, 56].

Атрофический/ринит пожилых людей

Первичный атрофический ринит характеризуется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки и костных структур околоносовых пазух. Околоносовые пазухи, как правило, свободны, но отмечается обильное образование зловонных корок. Развитие атрофического ринита связывали с инфицированием Klebsiella ozaenae [3], хотя ее этиологическая роль не доказана. Заболевание приводит к развитию обструкции носа, гипоосмии и постоянному неприятному запаху (озена). Его необходимо дифференцировать от вторичного атрофического ринита, ассоциирующегося с хроническими гранулематозными заболеваниями, оперативными вмешательствами, облучением и травмой. Отличительной особенностью ринита пожилых, или, как его называют в Нидерландах, сенильного ринита, является преобладание в клинической картине страдающих им пожилых пациентов прозрачных выделений из носа без обструкции или других назальных симптомов. Пациенты часто жалуются на наличие капли на кончике носа.

Идиопатический ринит

Идиопатический ринит характеризуется гиперреактивностью верхних дыхательных путей к неспецифическим факторам окружающей среды, таким как изменения температуры воздуха и влажности, табачный дым и резкие запахи. Доступные ограниченные данные позволяют предполагать, что у пациентов с идиопатическим ринитом изменения происходят вследствие разных механизмов [57]:

• воспаления слизистой оболочки носа (у небольшого числа пациентов);
• увеличения роли С-волокон, хотя механизм этого явления не установлен;
• гиперреактивности парасимпатической системы и/или гипореактивности симпатической системы и/или
• гландулярной гиперреактивности.

Таким образом, клинические характеристики пациентов с НАР свидетельствуют о наличии индивидуальных специфических функциональных и патогенетических различий, от которых зависит клинический прогноз и ответ на фармакотерапию.

Основные отличия в клинических характеристиках АР и НАР по данным специалистов можно сформулировать следующим образом [58, 59]:

• пациенты с НАР чаще отмечают заложенность носа и насморк, а не чихание и зуд, которые являются преобладающими симптомами аллергического ринита;
• у пациентов с НАР симптомы, как правило, развиваются в более позднем возрасте;
• общими триггерами НАР являются изменения в погоде и температуре, воздействие продуктов питания, парфюмерии, запахов, дыма и т. п.;
• контакт с животными, как правило, не приводит к появлению симптомов;
• у пациентов с НАР меньше жалоб на сопутствующие симптомы аллергического конъюнктивита (зуд, слезотечение, покраснение и припухлость);
• многие пациенты с НАР отмечают неэффективность антигистаминных препаратов;
• пациенты с НАР не имеют других атопических заболеваний, таких как экзема или пищевая аллергия, и не имеют семейного анамнеза атопии;
• по демографическим характеристикам пациенты с НАР, как правило, старше, чем пациенты с АР (средний возраст 42,6 против 35,8 соответственно); НАР чаще диагностируется у женщин).

Поскольку больные с ринитами часто реагируют на неспецифические раздражители, было предложено в качестве инструмента для определения фенотипов АР и НАР использовать вопросник для определения индекса раздражения — irritant index questionnaire (IIQ). После проведения валидизации вопрос­ника было установлено, что с его помощью удается выделить группы пациентов с особыми клиническими характеристиками, позволяющими более четко выделять фенотипы ринита [60].

У детей по данным ретроспективного анализа главными маркерами АР и НАР были получены аналогичные данные. По тяжести группы больных с АР и НАР не отличались друг от друга. Зуд в носу, чихание, глазные симптомы, лучший ответ на антигистамины чаще сопутствовали АР; заложенность носа и синуситы коррелировали чаще с НАР [61, 62].

Диагностические подходы к определению ринитов

Для диагностики разных фенотипов ринитов используются общие подходы [1–3, 11, 63]:

• сбор анамнеза;
• выявление наследственных факторов;
• оценка условий быта и труда;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• физикальный осмотр;
• определение уровня аллергенспецифических IgE (кожные тесты или лабораторные) — главный дифференциально-диагностический маркер аллергического ринита (АР) и неаллергического ринита (НАР);
• назальные провокационные тесты (при неубедительных результатах определения аллергенспецифических IgE);
• у всех больных желательно проводить исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для исключения сопутствующей бронхиальной астмы.

Дополнительные методы исследования:

• цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа;
• эндоскопическое исследование полости носа;
• активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия, пиковая скорость вдоха через нос (пиковый назальный инспираторный поток, англ. peak nasal inspiratory flow, PNIF);
• исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта (избирательно);
• рентгенография, компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (при осложненных формах).

В научных целях используется камера воздействия факторов окружающей среды (англ. environmental exposure chamber, EEC) — специально оборудованная комната, моделирующая контролируемые климатические погодные условия (холодный сухой воздух и температуру), которая обеспечивает последовательный и надежный способ определения фенотипа НАР, вызванного погодными условиями. Это пилотное исследование демонстрирует, что такая модель пригодна для исследования механизмов болезни и оценки новых методов лечения для НАР [64].

Для оценки ответа на лечение определяют воспалительные изменения лаважной жидкости из полости носа и неинвазивные методы определения маркеров воспаления (оксид азота) [65, 66].

Лечение АР и НАР

Проблемы лечения и оптимальные терапевтические вмешательства обсуждаются подробно в целом ряде клинических руководств [1–3, 5, 7, 15, 23, 24, 62, 67–70].

Некоторые из этих методов могут использоваться только при АР (элиминация виновных аллергенов, аллергенспецифическая иммунотерапия, анти-IgE-терапия моноклональными антителами — омализумаб).

Другие рекомендации могут быть полезными для АР и НАР. Это прекращение курения. Активное и пассивное курение является триггером как АР, так и НАР, приводит к большему использованию лекарственных средств, поэтому больные нуждаются в отказе от курения [71].

Предотвращение воздействия экологических триггеров, таких как сильные запахи (духи, мыло, краски и т. д.), воздушные поллютанты (загрязнители воздуха — дым, газ, продукты сгорания дизельного топлива и т. п.), которые являются раздражителями дыхательных путей, может быть полезным для тех, у кого от них ухудшаются симптомы ринита, независимо от того, АР это или НАР [72].

Среди фармакологических препаратов рассматриваются 6 основных групп:

1. Антигистаминные препараты.
2. Глюкокортикостероиды.
3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).
4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).
5. Антихолинергические средства
6. Модификаторы лейкотриенов.

Антигистаминные препараты

Оральные антигистаминные препараты (АГП) второго поколения не столь эффективны в лечении НАР. Хотя антигистамины 1-го поколения могут давать некоторое улучшение симптомов за счет их антихолинергического действия, в настоящее время они не входят в программы лечения больных с ринитами из-за побочных эффектов. Существуют определенные ограничения для использования АГП 1-го поколения [73]:

• детям младше 6 месяцев запрещено принимать любые H1-АГП;
• детям от 6 месяцев до 5 лет запрещено принимать АГП 1-го поколения;
• запрещается безрецептурная продажа АГП 1-го поколения всем возрастным группам.

Антигистамины 2-го поколения (оригинальные препараты — акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин и их генерики) эффективно уменьшают симптомы АР, но не столь эффективны в отношении НАР [1–3, 74]. Новая генерация оральных Н₁-антигистаминов предпочтительнее, чем интраназальные антигистамины, у взрослых с сезонным аллергическим ринитом. У детей с интермиттирующим или персистирующим АР также новая генерация Н₁-антигистаминов предпочтительнее, чем интраназальные Н₁-антигистамины. Эти рекомендации базируются на высоком профиле безопасности оральных Н₁-антигистаминов новой генерации.

Однако интраназальные антигистаминные препараты (азеластин и олопатадин) также имеют свою нишу при лечении ринитов. Эффективность азеластина (назальный спрей) у пациентов с НАР в многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании была продемонстрирована в отношении общей оценки назальных симптомов по сравнению с плацебо [74].

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)

Местные глюкокортикостероиды можно рассматривать как высокоэффективные средства первого ряда в лечении аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения. В настоящее время в России зарегистрированы: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, флутиказона фуроат. ИнГКС обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления [1–4].

При АР у взрослых и детей с сезонным или персистирующим АР отдается предпочтение ИнГКС перед пероральными и интраназальными антигистаминными препаратами, а также перед антагонистами лейкотриенов [4].

ИнГКС были признаны эффективными и для лечения НАР [4, 75], особенно при вазомоторных симптомах и неаллергическом рините с эозинофильным синдромом (НАРЭС). ИнГКС (флутиказон и беклометазон) утверждены Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) для лечения НАР. Однако есть подгруппа пациентов НАР, не отвечающих на терапию ИнГКС. Они нуждаются в подборе индивидуальной терапии [23, 25].

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Препараты кромоглициевой кислоты не являются основными средствами для лечения АР и НАР из-за низкой эффективности, но могут использоваться для лечения легких форм с учетом их высокого профиля безопасности [1–4].

Деконгестанты

Рассматриваются как средства дополнительной терапии, которые могут использоваться кратковременно для облегчения носового дыхания у больных, которые не реагируют на ИнГКС, местные антигистаминные препараты или их комбинацию. Пока нет конкретных исследований по эффективности оральных деконгестантов при лечении НАР. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом [1–4].

Антихолинергические средства

Для лечения ринитов для местного применения используется ипратропия бромид. Назальный спрей ипратропия бромида (0,03%) рекомендуется при ринорее, когда именно она является основным или единственным симптомом (НАР — сенильные риниты, ринит, связанный с вкусовыми предпочтениями) [3, 30]. Применение ипратропиума в комбинации с ИнГКС является более эффективным, чем терапия другими препаратами или монокомпонентная терапия. Это не только эффективная, но и безопасная тактика, так как не зарегистрировано увеличения частоты побочных эффектов [30].

Модификаторы лейкотриенов

В Международных рекомендациях по лечению астмы и аллергического ринита (Всемирная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA, Консенсус по педиатрической бронхиальной астме Practical Allergology (PRACTALL), Инициатива «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma, ARIA)) антилейкотриеновые препараты (ЛТРА) представлены как альтернатива, в определенных клинических ситуациях, назначаемым местно ГКС [4, 76]. Эффективное действие антагонистов лейкотриеновых рецепторов объясняется блокадой лейкотриеновых рецепторов, подавлением синтеза лейкотриенов. Данная группа препаратов особенно эффективна при сочетании АР и бронхиальной астмы. Эффективность и безопасность этих препаратов доказаны в многочисленных исследованиях и более чем 10-летним опытом применения в реальной клинической практике. ЛТРА рекомендуются при персистирующем рините у детей дошкольного возраста. У подростков и взрослых при персистирующем рините ЛТРА не рекомендуются, но накапливается информация о возможности применения монтелукаста у больных с НАР при полипозном риносинусите [77].

Ирригационная терапия

Промывание носа солевыми растворами рассматривается как необходимый компонент лечения всех видов ринитов в связи с тем, что позволяет значительно облегчить и повысить качество элиминационных мероприятий [78]. Без нее снижается эффективность применения деконгестантов и местных глюкокортикостероидов. Иригационная терапия является фактором сохранения и восстановления нормальной функции слизистой оболочки носа, а значит, ускоряет достижение ремиссии. Промывание носа проводится с помощью изотонических растворов морской, а в последнее время океанической воды. Применение таких средств значительно снижает концентрацию инфекта на слизистой, сокращает период репликации вируса, а следовательно — длительность болезни, быстро восстанавливает реологию назальной слизи и функцию мерцательного эпителия. Лучше всего проводить промывание непосредственно перед использованием ИнГКС или азеластина. Процедура может быть полезной в сокращении ринореи, постназального синдрома, чихания и заложенности. В Кокрановской базе данных, включивших 8 рандомизированных контролируемых исследований, метод рассматривается исключительно как дополнительная терапия с незначительными побочными эффектами [5, 6, 15].

Ирригационнная терапия дает хорошие результаты у пациентов-курильщиков с НАР, улучшая эндоскопические признаки, носовое сопротивление и эпителиальную трофику [78].

В качестве новых подходов к терапии ринита рассматривается капсаицин. Первое контролируемое исследование интраназального капсаицина продемонстрировало, что назальный спрей с капсаицином быстро и безопасно улучшает симптомы ринита субъектов с выраженным компонентом НАР [79].

Было найдено некоторое улучшение при НАР при наружном применении нитрата серебра по сравнению с флунизолидом и плацебо у пациентов с НАР.

Что касается других методов для лечения ринитов, то в систематическом обзоре по комплементарной и альтернативной медицины для ринита и астмы не было получено доказательств эффективности и безопасности этих методов. Хотя многие пациенты, прибегающие к помощи комплементарной и альтернативой медицины, удовлетворены результатами лечения [4, 80]. Для большинства комплементарных и альтернативных медицинских вмешательств из-за методологических проблем трудно разработать основанные на доказательных методах рекомендации. Эффективность большинства вмешательств комплементарной и альтернативной медицины при аллергическом рините и астме не доказана. Безопасность фитотерапии вызывает сомнение [80].

Заключение

Ринит является распространенным во всем мире заболеванием, которое значительно влияет на качество жизни пациентов, имеет высокую коморбидность, характеризуется существенным экономическим бременем. Важно отметить, что у большинства пациентов неаллергические триггеры играют значительную роль, и, следовательно, они рассматриваются как пациенты с НАР или смешанным фенотипом (АР и НАР). Расшифровка механизмов развития разных форм АР лежит в основе выбора улучшенных критериев для определения фенотипа ринита. В настоящее время создан консорциум MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy), который планирует исследовать существующие европейские когорты, наблюдаемые с момента рождения, для выявления классических и новых фенотипов IgE-ассоциированных аллергических заболеваний для последующего анализа. Эти фенотипы будут использованы для сбора дополнительных данных в когортах 2012–2013 гг. (возраст участников составляет 4–18 лет), для характеристики аллергенов, эпигенетических и протеомных исследований, транскриптомных и системных биологических исследований, исследований иммунного ответа in vitro и экспериментальных исследований в моделях на животных. После валидации выявленных механизмов планируется разработка клинических приложений. Будет предложено общее определение тяжелых аллергических заболеваний [81].

Это позволит лучше понять распространенность и эпидемиологию фенотипов хронического ринита и выбирать на этой основе оптимальные методы лечения этих расстройств.

Литература

1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство / Под ред. P. M. Хаитова, Н. И. Ильиной. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 656 с.
2. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров / Под ред. А. А. Баранова, Р. М. Хаитова. М.: Союз педиатров России, 2010. 248 с.
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008; 63, Suppl 86: 8–160.
4. Brozek J. L., Bousquet J., Baena-Cagnani C. E. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision // J Allergy Clin Immunol. Vol. 126, № 3, 466–476.
5. Angiera E., Willingtonb J., Scaddingc G. et al. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline // Primary Care Respiratory Journal. 2010; 19 (3): 217–222.
6. Shah R., McGrath K. G. Chapter 6: Nonallergic rhinitis // Allergy Asthma Proc. 2012. May-Jun; 33 Suppl 1: S19–21.
7. Wallace D. V., Dykewicz M. S., Kaliner M. A. Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy // World Allergy Organiz J. 2009; 2: 98–101.
8. Kaliner M. A. Nonallergic rhinopathy (formerly known as vasomotor rhinitis) // Immunol Allergy Clin North Am. 2011 Aug; 31 (3): 441–455.
9. Wilson K. F., Spector M. E., Orlandi R. R. Types of rhinitis // Otolaryngol Clin North Am. 2011. Jun; 44 (3): 549-55-95.
10. Bernstein J. A. Allergic and mixed rhinitis: Epidemiology and natural history // Allergy Asthma Proc. 2010; 31: 365–369.
11. Scadding G. et al. Differential diagnosis of rhinitis/rhinosinusitis // Clinical and Translational Allergy. 2011, 1: 2.
12. WAO White Book on Allergy, 2011–2012. Executive Summar. World Allergy Organization.
13. Bachert C., Van Cauwenberge P., Olbrecht J., Schoor J. V. Prevalence, classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium // Allergy. 2006; 61: 693–698.
14. Rondon C., Fernandez J., Canto G., Blanca M. Local Allergic Rhinitis: Concept, Clinical Manifestations, and Diagnostic Approach // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; Vol. 20 (5): 364–371.
15. Wallace D. V., Dykewicz M. S., Bernstein D. I. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter // J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: S1–84.
16. D’Amato G., Cecchi L., Bonini S. et al. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe // Allergy. 2007. Vol. 62. P. 976–990.
17. Marple B. F., Fornadley J. A., Patel A. A. et al. American Academy of Otolaryngic allergy Working Group on Allergic Rhinitis. Keys to successful management of patient with allergic rhinitis: focus on patient confidence, compliance, and satisfaction // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2007. V. 136 (6 Suppl). Р. 107–124.
18. Ильина Н. И. и соавт. Аллергический ринит // РАЖ. 2004. № 3. Приложение. С. 29.
19. Астафьева Н. Г., Удовиченко Е. Н., Гамова И. В. и др. Пыльцевая аллергия в Саратовской области // РАЖ. 2010, № 1, с. 17–25.
20. Перфилова И. А. Аллергические риноконъюнктивиты в Саратовской области: клинико-эпидемиологические особенности и эффективность фармакотерапии топическими препаратами: автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2011.
21. Westman M., Stjarne P., Asarnoj A. et al. Natural course and comorbidities of allergic and nonallergic rhinitis in children // J Allergy Clin Immunol. 2012, Feb; 129 (2): 403–408.
22. Herr M., Nikasinovic L., Foucault C., Le Marec A. M., Giordanella J. P., Just J., Momas I. Can early household exposure influence the development of rhinitis symptoms in infancy? Findings from the PARIS birth cohort // Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Oct; 107 (4): 303–309.
23. Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy // Allergy. 2004. Apr; 59 (4): 373–387.
24. Scadding G. K., Durham S. R., Mirakian R. et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis // Clinical & Experimental Allergy. 2008. V. 38, Is. 1. P. 19–42.
25. Bousquet J., Bachert C., Canonica G. W. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD) // J Allergy Clin Immunol. 2009 Sep; 124 (3): 428–433.
26. Schatz M., Zeiger R. S., Chen W., Yang S. J., Corrao M. A., Quinn V. P. The burden of rhinitis in a managed care organization // Ann Allergy Asthma Immunol. 2008, Sep; 101 (3): 240–247.
27. Meltzer E. O., Blaiss M. S., Naclerio R. M. et al. Burden of allergic rhinitis: allergies in America, Latin America, and Asia-Pacific adult surveys // Allergy Asthma Proc. 2012, Sep-Oct; 33 Suppl 1: S113–141.
28. Hakansson K., von Buchwald C., Thomsen S. F. et al. Nonallergic rhinitis and its association with smoking and lower airway disease: A general population study // Am J Rhinol Allergy. 2011, Jan-Feb; 25 (1): 25–29.
29. Ueno-Yamanouchi A. et al. Allergen-specific T cell quantity in blood is higher in allergic compared to nonallergic individuals // Allergy Asthma Clin Immunol. 2011; 7 (1): 6.
30. Scarupa M. D., Kaliner M. A. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations // World Allergy Organ J. 2009, Mar; 2 (3): 20–25.
31. Sin B. Togias A. Pathophysiology of allergic and nonallergic rhinitis // Proc Am Thorac Soc. 2011, Mar; 8 (1): 106-11-41.
32. Wilson K. F., Spector M. E., Orlandi R. R. Types of rhinitis // Otolaryngol Clin North Am. 2011, Jun; 44 (3): 549–559.
33. Georgalas C., Jovancevic L. Gustatory rhinitis // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012, Feb; 20 (1): 9–14.
34. Groger M., Klemens C., Wendt S., Becker S., Canis M., Havel M., Pfrogner E., Rasp G., Kramer M. F. Mediators and cytokines in persistent allergic rhinitis and nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome // Int Arch Allergy Immunol. 2012; 159 (2): 171–178.
35. Payne S. C., Chen P. G., Borish L. Local class switching in nonallergic rhinitis // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jun; 19 (3): 193–198.
36. Rondon C., Campo P., Galindo L. et al. Prevalence and clinical relevance of local allergic rhinitis // Allergy. 2012 Oct; 67 (10): 1282–8.
37. Rondon C., Campo P., Togias A. et al. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology, and management // J Allergy Clin Immunol. 2012 Jun; 129 (6): 1460–1467.
38. Comoglu S., Keles N., Deger K. Inflammatory cell patterns in the nasal mucosa of patients with idiopathic rhinitis // Am J Rhinol Allergy. 2012, Mar-Apr; 26 (2): e55–62.
39. Forester J. P., Calabria C. W. Local production of IgE in the respiratory mucosa and the concept of entopy: does allergy exist in nonallergic rhinitis? // Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Oct; 105 (4): 249–255.
40. Kalpaklioglu A. F., Kalkan I. K. Comparison of orally exhaled nitric oxide in allergic versus nonallergic rhinitis // Am J Rhinol Allergy. 2012 Mar-Apr; 26 (2): р. 50–54.
41. Smith A. M., Rezvani M., Bernstein J. A. Is response to allergen immunotherapy a good phenotypic marker for differentiating between allergic rhinitis and mixed rhinitis? // Allergy Asthma Proc. 2011 Jan-Feb; 32 (1): 49–54.
42. Scadding G. K. Rhinitis medicamentosa [editorial] // Clin Exp Allergy/1995; 25: 391–394.
43. Lockey R. F. Rhinitis medicamentosa and the stuffy nose // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 1017–1018.
44. Schwartz R. H., Estroff T., Fairbanks D. N., Homann N. G. Nasal symptoms associated with cocaine abuse during adolescence // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 115: 63–64.
45. Dax E. M. Drug dependence in the differential diagnosis of allergic respiratory disease // Ann Allergy. 1990; 64: 261–263.
46. Stevenson D. D., Szczeklik A. Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 773–786.
47. Астафьева Н. Г. Аспириновая бронхиальная астма: диагностика, лечение и профилактика. «Клинические рекомендации. Бронхиальная астма». Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Издат. Дом «Атмосфера». 2008. С. 141–116.
48. Schatz M., Settipane G. A., editors. Nasal manifestations of systemic diseases. Providence, RI, 1991.
49. Fatti L. M., Scacchi M., Pincelli A. I., Lavezzi E., Cavagnini F. Prevalence and pathogenesis of sleep apnea and lung disease in acromegaly // Pituitary. 2001; 4: 259–262.
50. Ellegard E. K. Clinical and pathogenetic characteristics of pregnancy rhinitis // Clin Rev Allergy Immunol. 2004; 26: 149–159.
51. Fokkens W. J. Thoughts on the pathophysiology of nonallergic rhinitis // Curr Allergy Asthma Rep. 2002; 2: 203–209.
52. Jacobs R. L., Freedman P. M., Boswell R. N. Nonallergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome). Clinical and immunologic presentation // J Allergy Clin Immunol. 1981; 67: 253–262.
53. Ellis A. K., Keith P. K. Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome // Curr Allergy Asthma Rep. 2006; 6: 215–220.
54. Gautrin D., Desrosiers M., Castano R. Occupational rhinitis // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006; 6: 77–84.
55. Bousquet J., Flahault A., Vandenplas O., Ameille J., Duron J. J., Pecquet C. et al. Natural rubber latex allergy among health care workers: a systematic review of the evidence // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 447–454.
56. Ameille J., Hamelin K., Andujar P. et al. Occupational asthma and occupational rhinitis: the united airways disease model revisited // Occup Environ Med. 2013, Feb 6.
57. Van Rijswijk J. B., Blom H. M., Fokkens W. J. Idiopathic rhinitis, the ongoing quest // Allergy. 2005; 60: 1471–1481.
58. Schroer B., Pien L. C. Nonallergic rhinitis: common problem, chronic symptoms // Cleve Clin J Med. 2012 Apr; 79 (4): 285–293.
59. Joe S. A. Nonallergic rhinitis // Facial Plast Surg Clin North Am. 2012 Feb; 20 (1): 21–30.
60. Bernstein J. A., Levin L. S., Al-Shuik E., Martin V. T. Clinical characteristics of chronic rhinitis patients with high vs low irritant trigger burdens // Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 Sep; 109 (3): 173–178.
61. Vichyanond P. et al. Clinical characteristics of children with non-allergic rhinitis vs with allergic rhinitis // Asian Pac J Allergy Immunol. 2010; 28: 270–274.
62. Erwin E. A., Faust R. A., Platts-Mills T. A. et al. Epidemiological analysis of chronic rhinitis in pediatric patients // Am J Rhinol Allergy. 2011 Sep-Oct; 25 (5): 327–332.
63. Settipane R. A. Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis // Immunol Allergy Clin North Am. 2011, Aug; 31 (3): 457–467.
64. Bernstein J. A., Salapatek A. M., Lee J. S. et al. Provocation of nonallergic rhinitis subjects in response to simulated weather conditions using an environmental exposure chamber model // Allergy Asthma Proc. 2012, Jul-Aug; 33 (4): 333–340.
65. Tomassen P., Newson R. B., Hoffmans R. et al. Reliability of EP3 OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis — a GA2 LEN study // Allergy. 2011, Apr; 66 (4): 556–561.
66. Chawes B. L., Bonnelykke K., Kreiner-Moller E., Bisgaard H. Children with allergic and nonallergic rhinitis have a similar risk of asthma // J Allergy Clin Immunol. 2010, Sep; 126 (3): 567–73, p. 1–8.
67. Kalogjera L. Rhinitis in adults // Acta Med Croatica. 2011; 65 (2): 181–187.
68. Erwin E. A., Faust R. A., Platts-Mills T. A. et al. Epidemiological analysis of chronic rhinitis in pediatric patients // Am J Rhinol Allergy. 2011. Sep-Oct; 25 (5): 327–332.
69. Tran N. P., Vickery J., Blaiss M. S. Management of rhinitis: allergic and non-allergic // Allergy Asthma Immunol Res. 2011, Jul; 3 (3): 148–156.
70. Kushnir N. M. The role of decongestants, cromolyn, guafenesin, saline washes, capsaicin, leukotriene antagonists, and other treatments on rhinitis // Immunol Allergy Clin North Am. 2011, Aug; 31 (3): 601–117.
71. Lin S. Y., Reh D. D., Clipp S. et al. Allergic rhinitis and secondhand tobacco smoke: a population-based study // Am J Rhinol Allergy. 2011, Mar-Apr; 25 (2): p. 66–71.
72. Greiner A. N., Meltzer E. O. Overview of the treatment of allergic rhinitis and nonallergic rhinopathy // Proc Am Thorac Soc. 2011, Mar; 8 (1): 121–131.
73. Church M. K., Maurer M., Simons F. E. et al. Risk of first-generstion H1-antihistamines: a GA2 LEN position paper // Allergy. 2010, v. 65, № 4, p. 459–466.
74. Lieberman P., Meltzer E. O., LaForce C. F. et al. Two-week comparison study of olopatadine hydrochloride nasal spray 0.6% versus azelastine hydrochloride nasal spray 0.1% in patients with vasomotor rhinitis // Allergy Asthma Proc. 2011, Mar-Apr; 32 (2): 151–158.
75. Astafieva N., Kobzev D. et al. Effects of Fluticasone propionate on Nasal and Ocular Symptoms in Patients with pollen Rhinoconjunctivitis. EAACI 30 th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology Abstracts, Istanbul, June 2011, Allergy 66, Suppl. 94 (June 2011). P. 924.
76. Ciebiada M., Gorska-Ciebiada M., Barylski M. et al. Use of montelukast alone or in combination with desloratadine or levocetirizine in patients with persistent allergic rhinitis // Am J Rhinol Allergy. 2011, Jan-Feb; 25 (1): p. 1–6.
77. Schaper C., Noga O., Koch B. et al. Anti-inflammatory properties of montelukast, a leukotriene receptor antagonist in patients with asthma and nasal polyposis // J Investig Allergol Clin Immunol. 2011; 21 (1): 51–58.
78. Ottaviano G., Marioni G., Giacomelli L. et al. Smoking and chronic rhinitis: effects of nasal irrigations with sulfurous-arsenical-ferruginous thermal water: A prospective, randomized, double-blind study // Am J Otolaryngol. 2012, Nov-Dec; 33 (6): 657–662.
79. Bernstein J. A., Davis B. P., Picard J. K. et al. A randomized, double-blind, parallel trial comparing capsaicin nasal spray with placebo in subjects with a significant component of nonallergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2011, Aug; 107 (2): 171–178.
80. Астафьева Н. Г., Кобзев Д. Ю. Между верой и знанием: официальная, альтернативная и комплементарная медицина в лечении астмы и аллергии (ч. 1, 2) // Лечащий Врач. 2012, № 6, с. 59–62; № 8, с. 74–77.
81. Bousquet J., Anto J. M., Demoly P., Schunemann J. H., Togias A. et al. In collaboration with the WHO Collaborating Center for Asthma and Rhinitis. Severe Chronic Allergic (and Related) Diseases: A Uniform Approach — A MeDALL — GA2 LEN — ARIA Position Paper // International Archives of Allergy and Immunology. 2012; 158 (3): 216–231.

Н. Г. Астафьева, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. В. Гамова, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова, кандидат медицинских наук
О. С. Наумова
Ж. М. Кенесариева
Л. К. Вачугова
М. С. Гапон

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация об авторах для переписки: astang@mail.ru