Состояние поджелудочной железы при метаболическом синдроме у детей

Метаболический синдром — это синдромокомплекс, включающий артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, дислипопротеидемию атерогенного профиля, в частности гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию, сахарный диабет (СД) 2-го типа, нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак, подагру и гиперурикемию с единым патогенетическим механизмом — тканевой инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией [3, 11].

МС стал типичной чертой цивилизованного общества, и распространенность его изменяется с ростом благосостояния и снижения физической активности как у взрослых, так и у детей [1, 4, 6, 8, 9]. В 2007 году Международная федерация диабета (IDF) предложила единые критерии для унифицирования диагностики МС у детей в разных странах.

Принято считать, что у детей в возрасте между шестью и десятью годами, имеющих окружность живота равной или больше 90 центилей по полу и возрасту, МС можно предполагать при наличии в семейном анамнезе МС, артериальной гипертонии, ишемической болезни или ожирения. Для возрастной группы десяти-пятнадцати лет приняты следующие критерии диагностики: ассоциация окружности живота ≥ 90 центилей по полу и возрасту с одним или двумя из следующих критериев: увеличение триглицеридемии (> 150 мг/дл), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (≤ 40 мг/дл), систолическое артериальное давление ≥ 130 мм Нg или диастолическое ≥ 85 мм Нg, гликемия натощак ≥ 100 (мг/дл).

Для подростков в возрасте шестнадцати лет и старше рекомендовано использовать те же критерии, что и у взрослых [14]. К индикаторам инсулинорезистентности некоторые авторы также предложили относить неалкогольный стеатогепатоз как у взрослых, так и у детей [5, 17].

По данным разных авторов, распространенность МС среди подростков составляет от 4% до 10%, а среди подростков с ожирением — около 30% [5]. Из наиболее значимых предрасполагающих факторов МС в детстве выделяют ожирение, гипергликемию натощак, артериальную гипертензию, а треть детей с ожирением имеют инсулинорезистентность [15, 16]. В исследованиях Cruz M. L., Weigensberg M. J., Huang T. T. et al. (2004) было продемонстрировано, что степень инсулинорезистентности у детей в возрасте 8–13 лет коррелирует с низким уровнем липопротеидов высокой плотности, триглицеридемией, у 40% детей с высоким систолическим и диастолическим артериальным давлением. В то же время в ряде исследований было отмечено, что 2/3 детей с первичной артериальной гипертензией имеют инсулинорезистентность (Ferrznnini E., Buzzigoli G., Bonadonna R. et al., 1987; Pollare T., Lithell H., Berne C., 1990).

Одну из важнейших ролей в формировании МС играет желудочно-кишечный тракт [2, 11]. Пищеварительный тракт является своеобразной ареной сражения, где уже на ранних стадиях развертываются основные патогенетические механизмы формирования компонентов МС. В подтверждение этому в последнее время установлена связь нарушений липидного и углеводного обмена, обусловленных инсулинорезистентностью, с язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, жировым гепатозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного кишечника [11].

Согласно результатам исследований у взрослых пациентов, ожирение является предрасполагающим фактором в патогенезе острого или хронического панкреатита [19]. Tsai C. J. (1998) опровергает мнение Sibert J. R. (1978) и считает, что ожирение у детей не является достоверным фактором развития острого панкреатита, однако влияет на возникновение осложнений [18]. При ожирении часто выявляется дисфункция бета-клеточного аппарата поджелудочной железы и, как следствие, формирование инсулиннезависимого сахарного диабета [7, 10, 12, 13].

В педиатрической литературе сведения о состоянии поджелудочной железы при МС у детей единичны.

В связи с этим целью нашего исследования было изучить состояние поджелудочной железы у детей и подростков с МС.

Материалы и методы. Для решения поставленной цели нами было проведено исследование «случай-контроль», в которое вошли 70 детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет, проходившие плановое обследование в ЛОГУЗ ДКБ по поводу хронического гастродуоденита в стадии ремиссии. Средний возраст детей составил 13,76 ± 1,4 года, соотношение девочек и мальчиков было 1,1:1. Критериями исключения из исследования были наличие наследственных заболеваний, тяжелых органических заболеваний различных органов и систем или их осложнений, системные заболевания соединительной ткани, заболевания, требующие лечения стероидными гормонами, СД 1-го типа, вторичное ожирение.

На основании клинического, антропометрического и биохимического обследований было сформировано две группы детей: 1-я группа — 30 детей с МС, верифицированным согласно критериям IDF, и 2-я группа — 40 детей с нормальными антропометрическими показателями без признаков МС. Различия по индексу массы тела (ИМТ) между двумя группами были статистически значимыми (р < 0,01). Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Методы обследования включали клинический осмотр педиатра, эндокринолога, исследование АЛТ, АСТ, общего белка, амилазы, липидограммы, уровня глюкозы, инсулина в сыворотке крови, определение НОМА-индекса, проведение фиброгастродуоденоскопии, исследование копрограммы и эластазы-1 в кале. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и эхохолецистография всем детям проводились на аппарате Sonolina SL-1 по общепринятым методикам.

Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0 и Microsoft Exel 7.0 для Windows XP.

Результаты исследования

Проведенные исследования показали, что боли в левом подреберье беспокоили обследованных больных редко и с одинаковой частотой в обеих группах (10% и 7,5%, р > 0,05). В то же время жалобы на тошноту (10% и 5%, р < 0,05) и неустойчивый стул (30% и 10%, р < 0,01) достоверно чаще встречались в группе детей с МС. У них же чаще отмечены жалобы на жирный стул (10% и 2,5%, р < 0,01).

При объективном обследовании у детей с МС достоверно чаще выявлялись розовые стрии (80% и 0%, р < 0,001), черный акантоз (40% и 0%, р < 0,01), обложенность языка (90% и 40%, р < 0,001), гепатомегалия (20% и 0%, р < 0,001). Пальпация живота в проекции поджелудочной железы была болезненной у 10–12,5% обследованных детей, без достоверной разницы между группами.

Функционально-структурные изменения поджелудочной железы у детей с МС при хроническом гастродуодените по данным УЗИ представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, у детей с хроническим гастродуоденитом и МС достоверно чаще, чем у детей с хроническим гастродуоденитом без метаболических нарушений, выявлялись изменение эхоструктуры поджелудочной железы, увеличение ее размеров; у них же были достоверно больше размеры хвоста поджелудочной железы. Данные особенности, вместе с ультразвуковыми данными обследования желчевыводящих путей, позволили диагностировать дисфункцию сфинктера Одди по панкреатическому типу у 23,3% детей с сопутствующим МС, что достоверно чаще, чем у 10% детей только с хроническим гастродуоденитом (р < 0,05). Полученные результаты могут также свидетельствовать о стеатозе поджелудочной железы.

При оценке лабораторных показателей, характеризующих функционирование поджелудочной железы, получены следующие данные (табл. 2). Копрологически панкреатический синдром выявлялся у 26,6% детей с МС и у 7,5% детей только с хроническим гастродуоденитом, p < 0,05. Выявлены положительные корреляции между увеличением размеров и изменением структуры поджелудочной железы и панкреатическим синдромом (r = 0,44, r = 0,68, p < 0,05). При оценке активности эластазы кала выявлено, что показатели у детей с МС достоверно ниже, чем у детей только с хроническим гастродуоденитом (302,7 ± 16,2 мкг/г и 348,2 ± 44,22 мкг/г, p < 0,05).

Клинические, ультразвуковые исследования, копрологические данные в группе детей с МС в сочетании с хроническим гастродуоденитом четко указывают на признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, что требует оптимизации терапии у детей данной группы. С этой целью в комплексную терапию включались современные панкреатические ферменты в виде минимикросфер с энтеросолюбильной оболочкой (Креон), что привело к значительному уменьшению жалоб детей на тошноту, неустойчивый и жирный стул.

Креон содержит в физиологической пропорции следующие ферменты: липазу, амилазу, фосфолипазу, трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазу А, карбоксипептидазу В и коллагеназу.

Креон характеризуется быстрым и равномерным распределением активного вещества в желудке с полной его защитой от инактивации кислотой желудочного сока. Это достигается путем наполнения желатиновой капсулы известным количеством микросфер с препаратом панкреатина (диаметр микросфер от 0,8 до 1,25 мм), покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Растворяясь в желудке за несколько минут, капсула освобождает микросферы, которые сохраняют резистентность к действию высококислотного желудочного сока (pH 1) в течение 2 часов. Микросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где они быстро растворяются в щелочной среде, освобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке.

Входящие в состав препарата Креон панкреатические ферменты облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке, стимулирует выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и кишечника. Применение препарата приводит к улучшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта, нормализации процесса пищеварения. Многочисленные публикации убедительно свидетельствуют о том, что лечение с помощью препарата Креон весьма эффективно и должно стать стандартным при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Заключение

1. У детей, имеющих хронический гастродуоденит в сочетании с МС, достоверно чаще отмечаются признаки как нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (жалобы на тошноту, неустойчивый и жирный стул, копрологический панкреатический синдром, снижение активности эластазы кала и уровня амилазы в крови), так и внутрисекреторной ее функции (черный акантоз, как признак инсулинорезистентности, изменения уровня сахара, инсулина и НОМА-индекса) на фоне увеличения размеров и изменения эхоструктуры поджелудочной железы.
2. Ультразвуковые признаки изменений поджелудочной железы и желчевыводящих путей у детей с сопутствующим МС достоверно чаще выявляют дисфункцию сфинктера Одди по панкреатическому типу, однако могут также свидетельствовать о стеатозе поджелудочной железы.
3. Выявленные изменения требуют использования в терапии МС у детей панкреатических ферментов. Оптимальной формой доставки может служить энтеросолюбильный препарат в минимикросферах Креон.

Литература

1. Болотова Н. В., Лазебникова С. В., Аверьянов А. П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. 2007. № 3. C. 35–39.
2. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.
3. Метаболический синдром. Под ред. чл.-корр. РАМН Г. Е. Ройтберга. М.: МЕД пресс-информ, 2007. 224 с.
4. Метаболический синдром у детей и подростков. Под ред. Л. В. Козловой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 96 с.
5. Новикова В. П. Жировой гепатоз в структуре метаболического синдрома у детей // Профилактическая и клиническая медицина. СПб, 2010. № 3–4. С. 33–41.
6. Одуд Е. А., Бородина О. В., Тимофеев А. В. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения // Фарматека. 2003. № 8. C. 18–21.
7. Петеркова В. А., Ремизов О. В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. 2004 № 1.
8. Ровда Т. С. Артериальная гипертензия у подростков с различной физической конституцией. Метаболический синдром: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Кемерово, 2000. 23 с.
9. Синицын П. А., Щербакова М. Ю., Ларионова В. И., Петряйкина Е. Е. Метаболический синдром у детей // Педиатрия. 2008. № 5. C. 124–127.
10. Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Чернова Л. А., Бельгов А. Ю. Ожирение у подростков. Изд. 2-е. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006. 216 с.
11. Успенский Ю. П. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения. Место лечебного питания в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения, связанных с метаболическим синдромом // Клиническая диетология. СПб, 2004. Т. 1, № 1.
12. Ehtisham S., Barrett T. G. The emergence of type 2 diabetes in childhood // Ann Clin Biochem. 2004. Vol. 41 (Pt 1). Р. 10–16.
13. Entrada E. // Childhood obesity. Series editors Feld L. G., Hyams J. S. Р. 13–24.
14. IDF (International Diabetes Federation). The IDF consensus definition of the metabolic syndrome in children and adolescents. Brussels: IDF, 2007. 24 p.
15. Rosenberg B., Moran A., Sinaiko A. R. Insulin resistance (metabolic) syndrome in children // Panminerva Med. 2005. Vol. 47, № 4. Р. 229–44.
16. Shoelson S. E., Herrero L., Naaz A. Obesity, inflammation, and insulin resistance // Gatroenterol. 2007. Vol. 132. P. 2169–2180.
17. Schwimmer J. B., Deutsch R., Rauch J. B., Behling C., Newbury R., Lavine J. E. Obesity, insulin resistance, and other clinico-pathological correlates of pediatric nonalcoholic fatty liver disease // J. Pediatr. 2003. Vol. 143. P. 500–505.
18. Tsai C. J. Is obesity a significant prognostic factor in acute pancreatitis? // Dig Dis Sci. 1998. Vol. 43. № 10. Р. 2251–2254.
19. Sibert J. R. Pancreatitis in childhood // Postgrad Med J. 1979. Vol. 55. Р. 171–175.

Е. И. Алешина*, кандидат медицинских наук, доцент
М. М. Гурова**, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Новикова*, доктор медицинских наук, профессор
М. Ю. Комиссарова*, кандидат медицинских наук
Е. А. Усыченко***, кандидат медицинских наук

*Cанкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, ***Ленинградская областная детская клиническая больница, Санкт-Петербург
**ГМУ, Курск

Контактная информация об авторах для переписки: alek31@mail.ru