Клиническая патология кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной гиперплазии предстательной железы

 последние годы здоровью мужчин стало уделяться еще большее внимание. Это обусловлено, прежде всего, проградиентным ростом смертности мужского населения от социально значимых заболеваний. Так, по данным Росстата (2007) от сердечно




РЕКЛАМА

В последние годы здоровью мужчин стало уделяться еще большее внимание. Это обусловлено, прежде всего, проградиентным ростом смертности мужского населения от социально значимых заболеваний. Так, по данным Росстата (2007) от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2006 г. в Москве умерло 71 542 человека, что составило 685,7 на 100 000 человек населения (56,2%); смертность от злокачественных новообразований составила 18,3% или 223,0 на 100 000 населения. При этом если в развитых странах основная доля смертей приходится на пожилой возраст, то, к примеру, в Москве это характерно только для женщин. Что касается мужчин, то 42,4% (26 516 случаев) из них умирают в трудоспособном возрасте (для сравнения у женщин — 10,7% (6 932) соответственно.

Ориентиром при решении вопросов, касающихся продолжительности жизни, является Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ в 2007 году. Среди первоочередных направлений данной концепции является разработка комплекса мер, направленных на совершенствование способов профилактики и лечения ССЗ. И в этом плане проводится крупномасштабная лечебно-профилактическая работа, особенно на этапе первичной медицинской помощи.

Вместе с тем, по данным Городского центра патолого-анатомических исследований (Зайратьянц О. В., 2008), за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы. Напомним, что по данным Zakaria L. et al. (2001) и Braun M. et al. (2003) кардиоваскулярная патология у мужчин часто развивается одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ); обе патологии имеют близкие клинические и социальные последствия. В наблюдениях Shah M., Butler M. (2006) около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ, и на них расходуется на 44% больше денежных средств. Turgut F. et al. (2007) показали, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, чем пациенты с нормальными размерами предстательной железы.

Ретроспективно изучая результаты аутопсий больных с ДГПЖ, Li P. et al. (2008) выявили гиперлипидемию у 50,2% пациентов, причем уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) был обратно пропорционален объему предстательной железы. Авторы предполагают, что ССЗ и ДГПЖ имеют некоторую общность причин и механизмов развития. Этот факт ранее уже был отмечен и в отечественных исследованиях, согласно которым атеросклеротические изменения не только способствуют дефекту кровотока в жизненно важных органах, но и индуцируют повреждение гладкой мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря (Лоран О. Б. и соавт., 1998; Сивков А. В., 1999). Подобных взглядов придерживаются и Nandeesha H. et al. (2007), выявившие прямую связь с объемом предстательной железы не только уровня липидов, но и степени резистентности к инсулину.

Диагностике ДГПЖ в современной урологии отводится одно из ведущих мест, а «золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты. Однако, по данным литературы, количество осложнений после оперативного лечения ДГПЖ составляет, в среднем, 10–20% (Mebust W. K. et al., 2002). Авторы объясняют этот факт не столько выбором метода операции, сколько использованием превентивной фармакотерапии, способной компенсировать, прежде всего, сердечно-сосудистые нарушения даже в раннем послеоперационном периоде. В свете этого предположения актуальными являются вопросы своевременной диагностики и оценки фармакотерапии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией в реальной терапевтической практике.

На первом этапе исследования были проанализированы протоколы 1521 патолого-анатомического вскрытия мужчин, умерших (возраст в момент смерти составил 62,7 ± 16,4 года) в многопрофильном стационаре за 2003–2006 гг. Подавляющее большинство — 1304 (85,7%) пациента скончались в отделениях терапевтического профиля. Среди них, подобно общероссийским демографическим показателям, большую часть составили болезни сердечно-сосудистой системы (n = 806, 53,0%) и новообразования (n = 230, 15,1%).

Реальная практика в нашей стране свидетельствует о том, что патологоанатом во время аутопсии проводит вскрытие предстательной железы только в случае указаний на ее заболевания в заключительном клиническом диагнозе. Более того, само морфологическое описание предстательной железы представляет скудную информацию и касается только констатации факта увеличения ее объема. Поэтому приводимые в различной литературе сведения о распространенности ДГПЖ и ее морфологических особенностях отражают только тенденцию, а не реальные статистические данные. Из 1521 больного, скончавшегося в многопрофильном стационаре, ДГПЖ на аутопсии была выявлена в 39,3% (597) случаев (рис. 1). При этом в заключительном клиническом диагнозе указания на ДГПЖ имели место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой преморбидной диагностике данного заболевания. Так, у пациентов, умерших от инфаркта миокарда, ДГПЖ была выявлена почти в 6 раз чаще, чем при жизни.

Учитывая высокую распространенность ДГПЖ у пациентов, на следующем этапе работы совместно с Зайратьянцем О. В. был проведен более детальный анализ частоты выявления и характера морфологических изменений ДГПЖ у всех умерших за 2 месяца (сентябрь-октябрь 2007 г.) мужчин в отделениях терапевтического профиля трех крупных стационаров Департамента здравоохранения Правительства города Москвы (ГКБ № 50, № 81 и № 33).

Общее количество вскрытий мужчин за этот период составило 234 (средний возраст 61,9 ± 15,8 года), из которых у 15 (6,4%) патологии предстательной железы не выявлено, у 150 (64,1%) выявлена ДГПЖ, в 16 (6,8%) случаях — в сочетании с раком предстательной железы, у 31 (13,2%) — хронический простатит и у 22 (9,4%) — атрофия предстательной железы (рис. 1).

Для дальнейшего анализа методом пар было сформировано две группы. В группу контроля вошли 55 случаев из 84, у которых ДГПЖ на секции не выявлена. Из 150 случаев было выбрано аналогичное число больных с ДГПЖ, сопоставимых по структуре и частоте ССЗ (табл. 1).

Учитывая, что у подавляющего большинства больных обеих групп была АГ, в спектре используемых препаратов с большей частотой упоминаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и их комбинация с другими гипотензивными средствами (табл. 2).

В завершающей части исследования, в проспективный анализ частоты выявления клинических симптомов ДГПЖ у пациентов c кардиоваскулярной патологией, было включено 270 мужчин c ишемической болезнью сердца (ИБС), АГ и сахарным диабетом (СД) или их сочетанием в возрасте 61,3 ± 6,7 года (табл. 3).

На момент начала исследования анамнестически ДГПЖ не была диагностирована ни у одного пациента.

Как видно из табл. 3, в проспективный анализ было включено 270 больных, в том числе 34 пациента с ИБС, 127 — с АГ и 109 с сочетанием ИБС и АГ.

Основными заболеваниями, приведшими к смерти, у пациентов с выявленной ДГПЖ были различные формы ИБС (38,7%), в том числе острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз соответственно (табл. 4).

Реже встречались проявления алкогольной поливисцеропатии (22%), онкологические (16,7%) и цереброваскулярные заболевания (12%). В 37 (24,7%) случаях было отмечено сочетание заболеваний. Следует отметить, что в заключительном клиническом диагнозе ДГПЖ фигурировала лишь у 23 (15,3%) пациентов.

Из табл. 4 видно, что у пациентов с ДГПЖ отмечается более частое выявление как ХОБЛ, так и, что более важно, достоверно большее число случаев сочетания болезней, чем у пациентов без ДГПЖ, — 24,7% и 15,5% соответственно (р < 0,05).

Таким образом, оценивая реальную клиническую практику, следует констатировать высокую распространенность ДГПЖ у пациентов c соматической патологией. Наиболее часто ДГПЖ выявляется у пациентов c кардиоваскулярной патологией. Однако при жизни данное заболевание в отделениях терапевтического профиля диагностируется только в 15,3% случаев, что, вероятно, обусловлено отсутствием активного скрининга клинических симптомов ДГПЖ врачами общей практики. Тем не менее, у 2 больных при сборе анамнеза имелись указания на эпизод острой задержки мочеиспускания, в связи с чем была заподозрена ДГПЖ и назначена консультация уролога. В других наблюдениях при описании в истории болезни раздела «органы мочевыделения», как правило, содержалась стандартная информация об отсутствии визуальных изменений области почек, отрицательном симптоме поколачивания с обеих сторон, отсутствии признаков дизурии.

Поскольку мы не нашли существенных отличий в частоте кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с ДГПЖ и без таковой (табл. 4), то для анализа течения кардиоваскулярной патологии мы рандомизировали I и II группу методом пар, где критерием сопоставимости определили основной патолого-анатомический диагноз. Это обусловлено поиском достоверных сведений о влиянии ДГПЖ на течение кардиоваскулярной атологии.

Как было указано выше, клиническая характеристика умерших больных была оценена ретроспективно по историям болезни. Средний возраст в момент смерти пациентов c ДГПЖ составил 61,9 ± 15,8 года, что отличалось от возраста больных, у которых при аутопсии не было ДГПЖ (67,4 ± 13,2 года), р < 0,05. При этом клиническое течение ССЗ у пациентов с ДГПЖ отличалось более длительным течением и высоким уровнем АГ.

Так, уровень как систолического АД (САД), так и диастолического АД (ДАД) был значительно выше у пациентов I группы (рис. 2), составив соответственно 163,7 ± 9,4 мм рт. ст. и 152,3 ± 11,2 (р < 0,05) и 97,6 ± 5,8 и 87,8 ± 6,3 мм рт. ст. (р < 0,05).

АГ также была продолжительнее в I группе и составила 17,7 ± 3,8 года. Во II группе АГ длилась 11,4 ± 5,1 года (р > 0,05).

В историях болезни всех умерших больных ни в одном случае не были назначены альфа1-адреноблокаторы. Что касается других лекарственных средств, следует отметить, что у пациентов I группы чаще применялась комбинированная терапия АГ, в то числе в 27 (49,1%) наблюдениях комбинация из трех препаратов. Во II группе подобная комбинация использовалась только в 14 (25,5%) случаях.

Это свидетельствует о том, что для достижения нормального АД у больных с ДГПЖ требуется большее количество лекарственных препаратов.

Частота острого ИМ (ОИМ) как причины смерти была не достоверно выше в группе пациентов, у которых на секции обнаружена ДГПЖ, в отличие от пациентов, у которых ДГПЖ обнаружена не была, 67,3% и 65,5%, р > 0,05. Однако у пациентов I группы на патолого-анатомическом вскрытии чаще диагностировался повторный инфаркт миокарда (62,2% против 47,2% во II группе, р < 0,05).

СД 2-го типа в I группе констатирован в 17 (30,9%) случаях, а во II — в 11 (20%). При этом соответственно по группам уровень глюкозы составлял 8,7 ± 1,3 ммоль/л и 7,6 ± 1,8 ммоль/л (р < 0,05), что, вероятно, свидетельствует о более тяжелом и неконтролируемом течении СД у пациентов c ДГПЖ.

В I группе пациентов гиперхолестеринемия была выявлена в 43 (78,2%) случаях, во II — только в 27 (49,1%). При этом значение среднего уровня общего холестерина составило соответственно 7,6 ± 1,4 ммоль/л и 6,4 ± 1,2 ммоль/л, р < 0,05 (рис. 3), а уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) составил 3,4 ± 0,7 моль/л и 2,7 ± 0,6 ммоль/л.

Таким образом, клиническое течение ССЗ у больных ДГПЖ имеет свои особенности. Прежде всего, это касается большей встречаемости компонентов метаболического синдрома. Так, у пациентов c ДГПЖ уровень САД и ДАД выше в среднем соответственно на 11,4 и 9,8 мм рт. ст., чем в группе больных без ДГПЖ. Длительность АГ при выявлении ДГПЖ также в среднем на 6,3 года выше, чем при отсутствии ДГПЖ. У пациентов c ДГПЖ более чем в полтора раза чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля и более чем на 10% чаще диагностируется СД 2-го типа. Ожирение в протоколах вскрытий I группы было отмечено в 37 (67,3%) случаев против 19 (34,5%) во II группе (р < 0,05).

В целом можно констатировать, что в большем проценте случаев умерших больных с ДГПЖ выявляются все компоненты метаболического синдрома. Это подтверждает мнение Parsons J. K. (2006) и Colombeau P. (2006), что метаболический синдром чаще выявляется у больных с ДГПЖ.

Общепринятыми являются положения о том, что коррекция метаболического синдрома уменьшает риск осложнений ССЗ (Чазова И. Е., McAffe T., 2008). Тем не менее, в наших наблюдениях фармакотерапия как у больных с ДГПЖ, так и при ее отсутствии принципиально не отличалась.

Проспективная часть работы была представлена наблюдениями за 270 пациентами c кардиоваскулярными заболеваниями. Почти в 70% случаев (187 больных) пациенты предъявляли жалобы на ночную поллакиурию, которая, как известно, является ранним симптомом ДГПЖ.

Анализ ответов анкеты IPSS позволил разделить мужчин по следующим категориям: балл по IPSS = 0; от 0 до 4; от 4 до 8; от 8 до 19; более 19 (рис. 4). Среднее значение балла по IPSS по всей группе составило 12,3 ± 4,7. В соответствии с этим распределением клинически значимая ДГПЖ (балл по IPSS более 8) была диагностирована более чем у половины больных (157, 58,2%) и в соответствии с принятыми рекомендациями требует медикаментозного лечения.

Поэтому всем пациентам был назначен препарат доксазозин в дозе 2 мг, с последующей титрацией дозы до 8 мг в сут. После консультации уролога 29 (10,7%) пациентам рекомендовано выполнить оперативное пособие в плановом порядке.

Согласно большинству эпидемиологических исследований тяжесть клинических симптомов ДГПЖ нарастает пропорционально возрасту. В наших наблюдениях мы выявили умеренно сильную корреляцию возраста пациентов и балла по анкете IPSS (r = 0,4; р = 0,02).

Значимых корреляций баллов по анкете IPSS с уровнем АД, значениями холестерина, индекса массы тела (ИМТ) мы не обнаружили, r = 0,1 (р > 0,05), r = 0,09 (р > 0,05), r = 0,2 (р > 0,05), r = 0,2 (р > 0,05) соответственно.

Данные УЗИ предстательной железы отражены в табл. 5. Так, у 117 (43,3%) пациентов на УЗИ было констатировано наличие остаточной мочи, причем у 16 (5,9%) объем остаточной мочи превышал 100 мл.

Среднее значение остаточного объема мочи составило 56,9 ± 49,8 мл.

В отличие от отсутствия корреляционных взаимосвязей балла по анкете IPSS, мы получили достоверную корреляцию умеренной силы между ИМТ и объемом предстательной железы (r = 0,4; р = 0,03). Это свидетельствует о том, что ИМТ следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор для прогрессирования ДГПЖ.

Мы также выявили, что среднее значение объема предстательной железы у пациентов c гиперлипидемией составило 46,1 ± 9,6 см3, а у пациентов без гиперлипидемии — 41,6 ± 6,3 см3 (р = 0,01).

Корреляции объема предстательной железы c уровнем САД и ДАД не было.

Таким образом, почти 2/3 пациентов c кардиоваскулярной патологией отмечают ночную поллакиурию и, несмотря на то, что это является самым ранним симптомом ДГПЖ, ни у одного пациента ранее патология предстательной железы выявлена не была.

Тяжесть клинических симптомов ДГПЖ зависит, в основном, от возраста пациентов. Почти у половины больных (43,3%) на УЗИ предстательной железы обнаружена остаточная моча, причем у 6% пациентов следует решать вопрос об оперативном пособии (табл. 5).

У пациентов с гиперлипидемией, избыточной массой тела выявлены большие размеры предстательной железы, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии данных симптомов на тяжесть и течение ДГПЖ.

Таким образом, в целом по результатам нашего исследования можно констатировать, что при наличии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечаются достоверно большие значения АД, уровней холестерина и ЛПНП, чаще диагностируется СД 2-го типа и ожирение. Также больные с ДГПЖ достоверно чаще переносят повторные инфаркты миокарда.

В то же время ожирение и гиперлипидемия являются факторами более тяжелого течения ДГПЖ, что выражается в большем объеме предстательной железы и остаточной мочи при УЗИ.

Выводы

  1. На основании морфологического анализа доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 64,1% мужчин c соматической патологией. Наиболее часто ее гистологические признаки выявляются у пациентов, причиной смерти которых явились кардиоваскулярные заболевания (38,7%). Прижизненная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы не превышает 15%.
  2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, умерших от кардиоваскулярной патологии, продемонстрировал, что при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов отмечался достоверно больший уровень АД и холестерина.
  3. У пациентов с АГ, сочетающейся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, почти в 2 раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами.
  4. Почти 2/3 больных c кардиоваскулярными заболеваниями на фоне ожирения и гиперлипидемии отмечают ночную поллакиурию и почти половина— остаточную мочу, что требует медикаментозной коррекции.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Р. Х. Кешоков
Е. В. Адонина
*, кандидат медицинских наук
И. В. Галкин**, кандидат медицинских наук
Г. П. Костанов***
А. Д. Пак
МГМСУ, ННПО скорой медицинской помощи
, Москва
* СОККД, Самара
** ДЗСО, Москва
*** ГКБ № 8, Саратов