Пробиотические и кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста

Проблема про- и пребиотиков как факторов поддержания здоровья взрослых и детей относится к числу одной из чрезвычайно актуальных в современной медицине. Интерес к этой проблеме и врачей, и широких слоев населения развитых стран связан, во-первых, с тем обстоятельством, что по большей части люди там в основном обеспечены достаточным количеством физиологически необходимых пищевых продуктов питания и вследствие этого смотрят на пищу уже не только как на источник энергии и пластического материала, но и как на фактор улучшения состояния здоровья и функций различных органов и систем.

Во-вторых, интерес к про- и пребиотикам связан с определенным разочарованием в возможностях классической медицины и классической фармакотерапии, в частности антибиотикотерапии, вследствие чего люди все чаще обращаются к нетрадиционным нелекарственным методам профилактики и лечения различных заболеваний. Следует подчеркнуть особую привлекательность для населения и врачей применения пробиотиков именно в нашей стране, где существуют многолетние традиции использования в питании взрослых и детей кисломолочных продуктов, которые можно рассматривать и как предшественников, и как «родственников» пробиотических продуктов.

В связи с этим нельзя не отметить, что эра пробиотиков началась с открытия именно русского ученого — И. И. Мечникова, выдвинувшего гипотезу о связи старения с изменениями в составе кишечной микрофлоры и предложившего корригировать ее с помощью болгарской простокваши, содержащей живую культуру Lactobacillus (L.) bulgaricus.

Исследования, касающиеся различных аспектов проблемы пробиотиков, привели, однако, к пониманию необходимости определенного разделения пробиотических и кисломолочных продуктов, несмотря на их несомненную «родственную» связь. Исходя из этого положения, в настоящей статье кратко рассмотрены современные представления о пробиотиках, пробиотических и кисломолочных продуктах и их использовании в питании детей раннего возраста.

Современные представления о пробиотиках

Термин «пробиотики» впервые был использован в 1965 г. Lilly и Stillwell [1], обозначившими их как «продуцируемые микроорганизмами вещества, которые ускоряют рост других микроорганизмов». Позднее, в 1989 г., Fuller определил пробиотики как «живые микробные добавки к пище, которые улучшают здоровье организма хозяина путем нормализации баланса микроорганизмов в питании» [2]. В 1998 г. Guarner и Schaafsma [3] дали определение пробиотикам как «живым микроорганизмам, которые при их потреблении человеком в адекватных количествах оказывают благоприятное влияние на здоровье». Несмотря на некоторые отличия в этих более поздних определениях, они указывают на то, что пробиотики являются живыми микроорганизмами, а чтобы добиться их максимально благоприятного воздействия, нужно вводить пробиотики в организм в адекватных дозах. Следует, однако, указать, что в самое последнее время предложено относить к пробиотикам не только живые микроорганизмы, но и компоненты их клеток, а также бактериальную ДНК [4]. Данное предложение, с нашей точки зрения, является весьма спорным и требует дальнейшего изучения и обсуждения.

Для отнесения микроорганизмов к пробиотическим необходимо, чтобы они соответствовали ряду требований. В частности, пробиотические бактерии должны обладать способностью к колонизации и «приживляемости» в кишечнике, устойчивостью к действию пищеварительных ферментов и, безусловно, быть безопасными для человека. Вместе с тем должно быть доказано их благоприятное действие на здоровье человека [2, 3].

В соответствии с этими требованиями, к пробиотическим микроорганизмам можно отнести бифидо- и лактобактерии, а также некоторые виды стрептококков. К наиболее распространенным пробиотическим микроорганизмам относятся:

• бифидобактерии (B. bifidum, B. adolescentis, B. infantis, B. longum, B. thermophilus);
• лактобактерии (L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. reuteri, L. plantarum и др.);
• граммположительные кокки (S. thermophilus, Staphylococcus Diaаcetylactis, Enterococcus faecium).

Обширная группа пробиотиков может быть разделена на две подгруппы: бактериальные препараты и пробиотические продукты питания.

К первым относятся:

• монопрепараты, содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин сухой и жидкий), лактобактерии (лактобактерин, ацилакт, линекс), непатогенные эшерихии (колибактерин) или их сочетания (бификол, примадофилюс, бифиформ);
• комбинированные, содержащие кроме живых микроорганизмов:

  а) сорбенты (бифидум форте);

  б) иммунопротекторы (аципол, бифацид, бифилиз).

К пробиотическим продуктам относятся кисломолочные заменители женского молока и последующие смеси («Агуша 1» и «Агуша 2», «НАН кисломолочный», «НАН 2 с бифидобактериями», «НАН ГА 2 (Гипоаллергенный)»), биокефир, биойогурт и др.).

В настоящей статье мы рассматриваем в основном вторую группу пробиотиков — пробиотические продукты, отсылая читателей, интересующихся первой группой пробиотиков, к многочисленным обзорам и монографиям [6, 7, 9, 10, 20, 21].

Механизм действия пробиотиков и их клинические эффекты

Многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов действия пробиотиков, позволили установить следующие основные точки приложения их действия.

• Нормализация состава кишечной микрофлоры.
• Повышение иммунного ответа (усиление синтеза иммуноглобулина A, цитокинов, фагоцитарной активности гранулоцитов крови).
• Снижение риска мутагенеза и канцерогенеза путем подавления активности микробных ферментов кала (β-глюкуронидазы, β-глюкозидазы, нитроредуктазы и др.), участвующих в образовании мутагенов и канцерогенов.
• Улучшение всасывания лактозы.
• Гипохолестеринемический эффект.

Таким образом, первым и наиболее известным эффектом действия пробиотиков является нормализация состояния кишечной микрофлоры, которая характеризуется стимуляцией роста «полезных» микроорганизмов — бифидо- и лактобактерий — и угнетением роста условно-патогенной флоры. В основе этого эффекта пробиотиков лежат различные механизмы, среди которых следует выделить прежде всего их способность к конкуренции с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами за места связывания с рецепторами энтероцитов. Другим механизмом может служить снижение внутрикишечного рН, за счет продукции молочной кислоты бифидо- и лактобактериями (уровень которых, как было уже отмечено, повышается под влиянием пробиотиков), а также образование ими короткоцепочечных жирных кислот. Показана также способность пробиотиков к выделению ряда специфических антимикробных веществ (бактериоцинов). Наконец, пробиотические микроорганизмы могут конкурировать с условно-патогенными микроорганизмами за нутриенты, необходимые для их роста [5–7].

Другим важным защитным эффектом пробиотиков является их способность улучшать состояние кишечного эпителия, путем стимуляции образования защитного слоя муцинов (в частности, за счет индукции экспрессии гена образования муцина кишечника) [8], а также благодаря способности пробиотиков восстанавливать нарушенную проницаемость эпителия [6, 9].

Еще одним важнейшим эффектом пробиотиков является их способность к модуляции иммунного ответа. В основе этих эффектов пробиотиков лежит, очевидно, их влияние на продукцию цитокинов, фагоцитарную активность, продукцию антител и естественных киллеров. Следует, однако, отметить, что как конкретные механизмы иммуномодулирующего действия пробиотиков, так и их конечные эффекты на организм чрезвычайно разнообразны и зависят от конкретных линий пробиотических бактерий и особенностей иммунного статуса человека и поэтому требуют дальнейшего изучения.

Многочисленные исследования показали способность пробиотиков к регуляции моторики кишечника, причем проявляющуюся как в случае ее замедления (запоры), так и в случае усиления (диарея). Описана также способность пробиотиков улучшать всасывание лактозы, кальция (и тем самым повышать плотность костей), оказывать гипохолестеринемическое действие [5, 9, 10].

Наконец, чрезвычайно интересными представляются данные о том, что пробиотики способны снижать риск мутагенеза и канцерогенеза путем угнетения активности ряда ферментов кишечных микроорганизмов, участвующих в продукции в кишечнике канцерогенов [6, 9].

Изучение механизма действия пробиотиков неразрывно связано и осуществляется параллельно с оценкой их клинической эффективности, которой посвящено большое число работ. Не останавливаясь подробно на отдельных исследованиях, следует указать, что к числу достоверных профилактических и лечебных эффектов пробиотиков, выявленных при их назначении в виде бактериальных препаратов, относится способность предотвращать или уменьшать степень тяжести диарей, а также положительный эффект, отмечающийся при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), синдроме раздраженной кишки. Менее очевидны данные о лечебных эффектах пробиотиков при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях мочеполовой системы и их профилактическом действии в отношении некоторых форм злокачественных новообразований [5, 6, 9, 10].

Значительное внимание уделяется в последние годы способности пробиотиков оказывать положительные эффекты в профилактике и лечении атопического дерматита у детей. Примечательно, что бифидо- и лактобактерии способны противодействовать основным нарушениям, возникающим при аллергических заболеваниях у детей (табл. 1). При этом выявлены клеточные механизмы антиаллергического действия пробиотиков (табл. 2).

Пробиотические продукты питания

Успешное применение пробиотических культур в профилактике и лечении ряда заболеваний в сочетании с отечественными традициями широкого использования в питании детей кисломолочных продуктов послужило стимулом к разработке и организации промышленного выпуска достаточно широкого спектра пробиотических продуктов. Под этим термином мы понимаем продукты, содержащие живые микробные культуры, которые обладают доказанными пробиотическими свойствами. Основные виды пробиотических продуктов, зарегистрированных в РФ и используемых в практике питания младенцев, представлены в таблице 3.

Среди этих продуктов основное место занимают кисломолочные продукты (сухие и жидкие) и применяющиеся в дальнейшем смеси (для детей старше 5 мес), а также молочные продукты прикорма. Вместе с тем в последнее время в питании младенцев используются и каши, обогащенные пробиотиками. Следует подчеркнуть, что все указанные продукты предназначены для массового питания практически здоровых детей, и целью включения в их состав пробиотических микроорганизмов является поддержание адекватного состава кишечной микрофлоры с тем, чтобы добиться профилактического эффекта.

Часть этих продуктов («Агуша 1», «Агуша 2», «НАН кисломолочный с бифидобактериями», «НАН 2 с бифидобактериями») в течение многих лет широко используется в питании детей первого года жизни. Другие продукты не имеют столь длительного «анамнеза», однако прошли гигиеническую экспертизу, подтвердившую их безопасность и возможность использования в питании детей первого года жизни. Следует особо подчеркнуть, что с учетом возможности существования среди пробиотических микроорганизмов генетически модифицированных штаммов, и в частности штаммов, несущих ген устойчивости к действию антибиотиков, который может быть перенесен в другие кишечные микроорганизмы, при разработке пробиотических продуктов и их гигиенической экспертизе в России все они подвергаются специальному исследованию в высококвалифицированных научных учреждениях для исключения возможного присутствия генетически модифицированных микроорганизмов [9].

Поскольку данная статья посвящена питанию детей первого года жизни, в таблицу 3 не включены весьма популярные в нашей стране пробиотические продукты, выпускаемые компанией Данон («Актимель», «Активия» и др.) и компанией Вимм-Билль-Данн («Иммунеле») и предназначенные для питания детей старше 3 лет.

Как уже было отмечено, рассматриваемые пробиотические продукты предназначены для питания здоровых младенцев с целью профилактики нарушений состава кишечной микрофлоры. В связи с этим исследования их лечебных и профилактических свойств у детей первого года жизни, проведенные на основе принципов доказательной медицины, в РФ отсутствуют. Некоторые результаты собственных исследований, касающихся лечебных эффектов пробиотических продуктов у детей, будут кратко рассмотрены ниже после обсуждения данных о кисломолочных продуктах.

Вместе с тем за рубежом проведено достаточно много исследований, направленных на оценку клинической (профилактической) эффективности пробиотических продуктов питания у детей первого года жизни, в основном в отношении различных видов диарей. Однако если учесть требования доказательной медицины (соблюдение принципа рандомизации исследования, обеспечение строго контролируемых условий и т. п.), число таких исследований (табл. 4) становится крайне ограниченным. Как видно из таблицы 4, одна из этих работ посвящена оценке профилактического эффекта пробиотических продуктов в отношении диарей, обусловленных ротавирусной и нозокомиальной инфекцией. При этом в ходе рандомизированного и контролируемого исследования было установлено, что при включении в рацион молочной смеси, обогащенной Bifidobacterium (B.) bifidum и Streptococcus (S.) thermophilus, частота развития обоих видов диарей у малышей достоверно и заметно снижалась в сравнении с детьми, получавшими ту же, но необогащенную смесь.

Как было уже отмечено в отношении бактериальных препаратов пробиотиков, пробиотический продукт (белковый гидролизат, обогащенный Lactobacillus GG и B. lactis) оказывает достоверно более существенный лечебный эффект у детей с атопическим дерматитом, чем тот же гидролизат без пробиотиков. Показан также профилактический эффект пробиотического продукта (молоко с Lactobacillus GG) в отношении частоты развития гастроинтестинальных и простудных заболеваний и кариеса у 571 практически здорового ребенка.

Таким образом, суммируя опыт использования пробиотических продуктов питания в РФ и литературные данные, можно заключить, что эти продукты могут успешно использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности страдающих нарушениями кишечного микробиоценоза и функциональными нарушениями органов пищеварения, а также в случае употребления гипоаллергенных продуктов, обогащенных пробиотиками, у детей из группы риска по атопическому дерматиту.

В то же время достоверность профилактических и тем более лечебных эффектов пробиотических продуктов требует дальнейших детальных исследований.

Продолжение читайте в следующем номере журнала.

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор
НИИ питания РАМН, Москва