Анальгетики на догоспитальном этапе: требования к эффективности и безопасности

В практической, да и в научной медицине до сих пор имеется немало стереотипов, определяющих те или иные необоснованные подходы к применению лекарств. В результате нередко применяются методы лечения, эффективность которых до конца не доказана либо просто равна нулю. В качестве иллюстрации можно вспомнить весьма распространенную ситуацию, связанную с оказанием медицинской помощи при различных болевых синдромах на догоспитальном этапе. Традиционно при этом используются анальгетические эффекты метамизола натрия (анальгина). Вместе с тем опубликованные статистические данные свидетельствуют о росте случаев передозировки метамизола натрия в Российской Федерации с 1993 по 1998 год. В частности, исследования, проведенные в Швеции (СИЭС, 1995), показали, что частота случаев развития агранулоцитоза под влиянием метамизола натрия достигает 1 на 3000 человек, треть из которых погибает, причем дискразии костного мозга почти в 95% случаев развиваются в первые два месяца приема препарата. Закономерно было бы задать вопрос: какая может быть связь между работой скорой медицинской помощи и возможными побочными эффектами препарата, развивающимися при длительном его употреблении? Ответ прост. Повсеместная доступность и бесплатность «скорой» в России многократно повышают ее востребованность у населения, а частое употребление врачами этой службы метамизола натрия порождает у пациентов представление о необходимости и безвредности его неконтролируемого использования. Этим во многом объясняется и тот факт, что, по официальным данным, в наших аптеках только в 1999 году было приобретено более 335 тонн метамизола натрия (при расчете содержания действующего вещества в упаковке)! Выход очевиден — необходимо широкое и повсеместное внедрение во врачебную практику основ evidence-based medicine, то есть «доказательной медицины». Сегодня в медицине фактами, имеющими высшую степень доказанности, считаются данные, полученные в результате метаанализа (систематического обзора), проведенного на основе многоцентровых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований. Примером могут служить данные о риске развития побочных действий метамизола натрия, полученные в 1995 году в исследовании Martines и Weidvan (см. табл. 1). Другими словами, для получения достоверных результатов клинические исследования должны проводиться различными независимыми учеными в соответствии с весьма строгими критериями, любое отклонение от которых обесценивает результаты.

Практикующему врачу часто бывает трудно вопреки накопленному опыту признать приоритет «науки» перед «практикой». Однако выявление соотношения положительных и отрицательных эффектов, развития смертельных исходов, влияния терапевтических подходов не только на качество, но и на продолжительность жизни и, наконец, клиническая оправданность финансовых затрат возможны лишь на основе обширных статистических данных, скрупулезно собранных и грамотно обработанных. Только такой подход позволяет отказаться от привычных стереотипов.

По данным ННПОСМП, наиболее частыми причинами вызовов скорой медицинской помощи (СМП) являются острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии, посттравматических болевых синдромах, плевральных болях, пневмонии и др. Для обезболивания в этих ситуациях наиболее широко используют внутримышечное введение анальгина. Учитывая отсутствие сравнительных исследований, посвященных эффективности и безопасности анальгетиков на догоспитальном этапе, в ННПОСМП в рамках открытого многоцентрового контролируемого исследования ЭБИВА была поставлена цель определить сравнительную эффективность и безопасность использования одного из НПВП — диклофенака (вольтарена) и анальгина для купирования острого или обострения хронического болевого синдрома. Выбор диклофенака (вольтарена) обусловлен высокой противовоспалительной его активностью и ярко выраженным анальгетическим действием. Основным механизмом действия вольтарена является ингибирование простагландинсинтетазы — ферментной системы, участвующей в биосинтезе простагландинов, ответственных за развитие основных симптомов воспаления (боли, отека и лихорадки).

Начавшееся в 2002 году исследование ЭБИВА (эффективность и безопасность применения вольтарена 3 мл 2-процентного раствора для внутримышечного введения и отечественного препарата анальгин 2 мл 50-процентного раствора для внутримышечного введения) состоит из трех этапов: первый — разработка протокола исследования с обозначением цели, задач и объема работы, а также клинической карты, в которой отмечаются данные анамнеза, характеристика болевого синдрома, статус, проводимая лекарственная терапия до СМП, эффективность и безопасность анальгетика; второй — создание центров на базах станций СМП городов Братска (рандомизировано 50 пациентов), Петродворца (25), Твери (25), Норильска (20), Усть-Илимска (10), Перми (15), Саратова (10), Иванова (15), Нальчика (15), Курска (10), Копейска (10) и Пятигорска (10); третий — набор и обработка полученных данных.

В исследование включались пациенты старше 18 лет с острым болевым синдромом или обострением хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии и посттравматических болевых синдромах, плевральных болях при пневмонии. Критерии исключения из исследования: возраст меньше 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП (в том числе к анальгину, аспирину) в анамнезе, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, САД ниже 100 мм рт. ст. у больных с пневмонией, проведение антибактериальной терапии препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) или макролидов (эритромицин, кларитромицин, диритромицин). Методика исследования заключалась в оценке клинического состояния, температуры тела, АД, ЧСС, ЧД. Оценка эффективности обезболивания осуществлялась двумя методами. Методика А — больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметровой шкале, где обозначается: 0 — отсутствие боли, 100 — максимальная боль, которую когда-либо испытывал пациент. Под эффективностью понимается разница между уровнями до и через 20 мин после введения препарата. В — эффективность препарата оценивается по одному из пяти пунктов — нет эффекта; боль немного уменьшилась; боль уменьшилась; боль существенно уменьшилась; боль исчезла.

Как видно из табл. 2, пациенты обеих групп не различались по полу и возрасту. Ведущим диагнозом преимущественно был остеохондроз. Согласно клиническим данным (см. табл. 3), эффективность по обеим используемым методикам была выше в группе вольтарена. Так, по методике А оценевавшаяся средняя разница между начальным уровнем боли и интенсивностью боли после введения анальгетика бригадой СМП была почти в два раза выше у вольтарена. По методике В боль существенно уменьшилась у подавляющего большинства больных в первой группе (92,9%). Во второй группе анальгин был эффективен только в 40% случаев. При этом для купирования болевого синдрома при применении анальгина требовалось значительно больше времени (р±0,002). Одним из критериев качества оказания неотложной помощи является частота повторных вызовов. И в этом плане преимущества на стороне вольтарена. Повторный вызов был отмечен только у 1 из 56 больных. В группе анальгина — соответственно у 4 из 25 человек. Анальгин вызывал у трети больных побочные эффекты, в то время как у вольтарена эти явления отмечены только в 1,9% случаев. В четырех случаях во второй группе потребовался повторный вызов СМП.

Таким образом, предварительные результаты исследования показали, что вольтарен превосходит анальгин по эффективности, безопасности и быстроте наступления анальгезирующего эффекта.

В заключение следует указать, что главной задачей неотложной терапии при лечении больных с острым или усилением хронического болевого синдрома является быстрое уменьшение интенсивности боли. Однако пациент, страдающий длительной, хронической или рецидивирующей болью нередко не получает на догоспитальном этапе адекватной медицинской помощи. Причинами неудовлетворительной терапии могут быть недооценка врачом интенсивности болевого синдрома у пациента; использование неэффективных лекарственных средств, а также стандартных, но устаревших схем их применения (например, повторное назначение слабодействующих анальгетиков); повышение устойчивости пациента к лечению обезболивающими средствами; высокая вероятность развития побочных эффектов. Очевидно, что в этих ситуациях предпочтительно использование наиболее эффективных анальгетиков, у которых ниже риск возникновения побочных воздействий. Эффективность — это важнейший критерий выбора лекарственного средства, основанный на фармакодинамике препарата. Из множества препаратов, обладающих аналогичным эффектом, необходимо выбрать: а) средства, отвечающие цели проведения ургентной терапии; б) лекарства первого ряда для лечения данного заболевания; в) препараты, способные благоприятно повлиять на течение сопутствующих заболеваний. Из препаратов, отобранных по критерию эффективности, предпочтение отдается средствам, обладающим наименьшими возможными или наименее вероятными в данной ситуации побочными эффектами. Именно с этих позиций в «Клинических рекомендациях для практикующих врачей» и в «Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств» (2002 год) говорится о неэффективности и небезопасности метамизола натрия. Тем не менее в России на догоспитальном этапе до сих пор широко используется анальгин, по поводу которого ВОЗ давно уже вынесла жесткую резолюцию: применение его должно быть максимально ограничено. Продажу этого препарата сегодня полностью или частично ограничили в 34 странах мира, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции это обезболивающее средство было запрещено еще в середине 70-х. В России же пока лишь введены ограничения на использование анальгина у детей и подростков до 18 лет. Возможно, дальнейшее накопление опыта по применению НПВС на догоспитальном этапе позволит внести существенные коррективы в практику скорой медицинской помощи.