Роль антибактериальной терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей

Хронические заболевания легких (ХЗЛ) являются наиболее сложным разделом детской пульмонологии. В последние годы отмечается увеличение частоты этих состояний, что сопряжено с рядом серьезных терапевтических и социальных проблем [1].

Согласно «Классификации болезней легких у детей», принятой в 1995 году [2], к хроническим заболеваниям легких можно отнести следующие состояния:

• хроническая пневмония;
• пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов;
• бронхиальная астма;
• хронический бронхиолит (с облитерацией);
• бронхолегочная дисплазия;
• альвеолиты;
• хронический бронхит.

Некоторые заболевания, которые нельзя классифицировать только как заболевания легких, протекают с симптомами хронического поражения бронхолегочной системы. К этим болезням можно отнести: муковисцидоз, первичные иммунодефицитные состояния, синдром цилиарной дискинезии, поражения легких при коллагенозах и некоторые другие.

Таким образом, хронические заболевания легких составляют довольно обширную группу недугов, различающихся по этиологии и симптоматике.

При всем многообразии клинических форм заболеваний большую их часть объединяет тот факт, что в основе течения заболевания лежит хронический воспалительный процесс в бронхах и/или легких, а бактериальная инфекция играет в его формировании и течении важную роль. В некоторых случаях бактериальная инфекция является пусковым механизмом формирования хронических воспалительных заболеваний легких (ХВЗЛ).

Для ХВЗЛ характерна деформация бронхов разной степени выраженности: от небольшого изменения стенки бронха до образования мешотчатых бронхоэктазов и формирования вторичного хронического бронхита. Изменения в бронхах нередко сопровождаются пневмосклеротическими изменениями в легочной ткани. Деформация бронхов, нарушение функции мукоцилиарного аппарата, изменение аэродинамики воздушных потоков в легких, гиперсекреция слизи в бронхах — все это создает благоприятные условия для колонизации бактериальной флоры и течения воспалительного процесса.

Течение ХВЗЛ в детском возрасте характеризуется волнообразностью. Обострение сменяется периодами ремиссии, иногда довольно длительными. Обострения, как правило, связаны с присоединением ОРВИ и проявляются ухудшением общего состояния, усилением кашля, появлением гнойной мокроты, увеличением количества хрипов в легких. Другой причиной обострения заболеваний может быть ухудшение дренажа мокроты из бронхиального дерева. Особенностями течения ХВЗЛ у детей в настоящий момент могут быть признаны:

• рост числа распространенных форм заболеваний, охватывающих оба легких;
• сокращение случаев заболевания локальными формами ХВЗЛ и более благоприятное их течение;
• учащение сопутствующего бронхообструктивного синдрома;
• нарастание частоты лекарственной аллергии: от 20 до 40% больных имеют те или иные проявления непереносимости лекарств;
• полиорганность поражения: практически у всех больных имеется сопутствующая внелегочная патология, например заболевания верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или других органов.

Лечение больного с ХВЗЛ включает ряд мероприятий, направленных на два главных компонента патогенеза: улучшение эвакуации мокроты из бронхиального дерева и антибактериальная терапия. В табл. 1 перечислены основные методы терапии этих больных.

Все эти методы лечения, безусловно, важны, но основной задачей лечения хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей является воздействие на инфекционно-воспалительный процесс в бронхах пораженного легкого, определяющий клинические проявления болезни, ее течение и исход.

Микробиологические исследования являются основополагающими при определении показаний к антибактериальной терапии. Для выявления этиологически значимой патогенной микрофлоры Международный стандарт требует выделения бактерий из мокроты в количестве большем чем 106 в 1 мл, а из бронхиальных смывов — 104. Исследования, проведенные у наших пациентов, показывают, что наиболее часто у детей с ХВЗЛ высеваются H.influenzae (64% больных), Str.pneumoniae (27%) и Moraxella catarrhalis (9%). Прочие микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др., выявляются гораздо реже. В монокультуре H.influenzae выявляется в 73% случаев, Str.pneumoniae — в 41% и Moraxella catarrhalis в 58% случаев. В остальных случаях определяются микробные ассоциации.

В табл. 2 представлены данные о чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Как видно из таблицы, антибиотиками, наиболее эффективными против гемофильной палочки, следует признать амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон и цефтазидим; против пневмококка — пенициллины, макролиды и цефалоспорины; против моракселлы — амоксициллин/клавуланат (аугментин), макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что наиболее активными в отношении всех трех ведущих возбудителей является амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон и левомицетин. Однако левомицетин имеет ограниченное применение в педиатрии в связи с его токсичностью. Учитывая низкую активность макролидов в отношении H.influenzae, макролиды не могут быть препаратами выбора для лечения таких больных.

При выборе препарата, помимо чувствительности микрофлоры к антибиотикам, следует учитывать следующие факторы, которые нашли отражение в табл. 3.

При хронических заболеваниях легких используются следующие пути введения антибактериальных средств: парентеральный, пероральный, эндобронхиальный, ингаляционный и комбинированный. Выбор пути введения лекарства зависит от формы заболевания и активности воспалительного процесса. Несмотря на успехи в области разработки пероральных лекарственных форм антибиотиков, основным остается парентеральный путь введения. Связано это с необходимостью создания достаточно высокой концентрации антибиотика в легких с нарушенным вследствие склеротических изменений кровоснабжением легочной ткани и стенки бронха. Кроме того, на сиропы и другие наполнители, используемые для приготовления оральных форм, нередко отмечаются аллергические реакции. Поэтому основной курс терапии заключается в внутривенном введении одного или двух антибактериальных препаратов с использованием периферических катетеров. Пероральный препарат может добавляться к основному препарату, вводимому внутривенно. Следует отметить, что при некоторых состояниях, например у больных хронической пневмонией с небольшим объемом поражения и отсутствием бронхоэктазов, с целью купирования обострения возможно использование пероральных форм антибиотиков. Эндобронхиальный путь введения не является самостоятельным методом лечения и используется у больных, которым показана бронхоскопия по другим причинам, диагностическим или лечебным. В этом случае после санации бронхиального дерева больному эндобронхиально вводится суточная доза препарата. Ингаляционный путь введения антибиотиков хорошо зарекомендовал себя при муковисцидозе, а также в тех случаях, когда необходимо длительное лечение больных с хронической колонизацией синегнойной инфекции. Не исключено, что этот способ введения антибиотиков со временем начнет применяться при хронической колонизации других микроорганизмов.

Длительность антибактериальной терапии зависит от результатов повторных микробиологических исследований, а также динамики клинических симптомов и составляет в среднем от 10 до 14 дней.

Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться с учетом следующих критериев.

• Положительная динамика клинических симптомов (улучшение состояния ребенка, уменьшение количества или ликвидация хрипов в легких, изменение характера мокроты являются достаточно точными критериями эффективности лечения).
• Элиминация патогенных микроорганизмов из бронхиального секрета.
• Лабораторные исследования (гемограмма, функция внешнего дыхания и др.) также должны свидетельствовать об уменьшении активности воспалительного процесса.

Таким образом, эффективность антибиотикотерапии оценивается с учетом целого комплекса клинических и лабораторных показателей.

Серьезным препятствием на пути проведения эффективной антибактериальной терапии является нарастающая резистентность микробов к антибиотикам. Исследование чувствительности к антибиотикам H.influenzae и Str.pneumoniae, проведенное у больных, госпитализированных в отделение пульмонологии НЦЗД РАМН за период 1981-1999 годы, показало (рис. 1, рис. 2), что чувствительность пневмококка к пенициллину и эритромицину принципиально не изменилась и по-прежнему остается высокой, хотя за последний год отмечено снижение чувствительности пневмококка к пенициллину почти на 10%. За тот же период высокая чувствительность штаммов гемофильной палочки к ампициллину не снизилась. Однако чувствительность к эритромицину, первоначально высокая, постепенно снижается и сегодня составляет меньше половины от начального показателя.

Таким образом, суммируя результаты исследования чувствительности возбудителей ХВЗЛ к антибиотикам in vitro за 19 лет, можно отметить, что отрицательные сдвиги в отношении чувствительности к антибиотикам коснулись главным образом гемофильной палочки. Этот возбудитель является основным для данной группы заболеваний.

При обострении болезни гемофильная палочка высевается значительно чаще, чем в период ремиссии, равно как у больных с двусторонними и полисегментарными поражениями (по сравнению с односторонними ограниченными процессами). Большая частота высеваемости гемофильной палочки отмечается у больных с распространенным и гнойным эндобронхитом (по сравнению с локальным и катаральным), а также у детей с бронхоэктазами (по сравнению с пациентами с деформациями бронхов). Гемофильная палочка почти постоянно присутствует у детей с пороками развития легких и бронхов, особенно распространенного типа, и у больных с иммунодефицитными состояниями.

В соответствии с вышеизложенным необходимо поставить вопрос о мерах по повышению эффективности антибиотикотерапии ХВЗЛ, особенно тяжелых ее форм, и предотвращению дальнейшего развития резистентности бронхопатогенов. Среди этих мероприятий можно выделить следующие:

• обоснованное назначение антибактериальных средств;
• обязательный микробиологический контроль;
• использование максимально возможных доз антибиотиков;
• парентеральное введение препаратов и применение комбинаций антибактериальных средств у детей с двусторонней хронической пневмонией, пороками развития легких, с первичными иммунодефицитными состояниями, с гнойным эндобронхитом, а также с высевом гемофильной палочки в монокультуре или в ассоциации с другими бронхопатогенами.

Длительность курса лечения должна составлять в среднем 2-3 недели, в тяжелых случаях — больше.

Такой подход к антибиотикотерапии не только повысит эффективность лечения ХВЗЛ, но и будет тормозить развитие антибиотикорезистентных форм, прежде всего гемофильной палочки.

Таблица 1. Методы терапии детей с ХВЗЛ

• Подавление инфекции
• Разжижение и эвакуация мокроты
• Лечение бронхообструктивного синдрома
• Реабилитация
• Профилактика обострений

Таблица 3. Критерии выбора антибактериальных средств

• Отсутствие в анамнезе сведений об аллергических реакциях на данный препарат
• Пригодность препарата для использования в детском возрасте (применение некоторых антибактериальных средств, например фторхинолонов и тетрациклинов, разрешено с учетом возрастных ограничений)
• Достаточное проникновение в легочную ткань и бронхиальный секрет
• Приемлемый путь введения
• Минимальное количество побочных эффектов
• Оптимальное соотношение цена/эффективность