Сердечно-сосудистые заболевания уже много лет занимают лидирующее место в структуре причин смертности. О причинах данного явления, вкладе дислипидемии и современных методах ее коррекции рассказал в своей лекции Надир Мигдатович Ахмеджанов, к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» МЗ РФ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза, член Американской коллегии кардиологов.
Спикер отметил, что в последнее время статистика показывает определенные успехи в снижении сердечно-сосудистой (СС) смертности. Так, если сравнивать показатели 2004 г. и 2018 г., СС смертность снизилась в 2 раза. Однако, если рассматривать картину ретроспективно, становится понятно, что с 1965 г. цифры стандартизованного коэффициента изменились мало, несмотря на то что ассортимент препаратов, оказывающих влияние на СС прогноз, за последние 50 лет вырос в десятки раз.
Сравнение текущей ситуации по СС смертности в нашей стране с показателями экономически развитых стран, к сожалению, показывает, что Россия находится в числе лидеров по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) в целом, и по ИБС, и по инсультам, в частности. Болезни системы кровообращения – ведущая причина смертности в России (47% в структуре общей смертности), оставляющая далеко позади такие причины как новообразования (16%), болезни органов дыхания (3%) или пищеварения (5%). И именно высокая смертность от ССЗ вносит основной вклад в низкую продолжительность жизни в РФ.
Среди ключевых причин смерти, по данным ВОЗ, первые места занимают ИБС (9,7 млн. смертельных случаев) и инсульт (5,8 млн.), – то есть, как раз те заболевания, в лечении которых коррекция дислипидемии может сыграть решающую роль. Факт, что высокий уровень холестерина прочно связан с повышенным риском смерти от ИБС, уже давно не вызывает сомнений. При повышении холестерина на каждый 1 ммоль/л свыше нормы риск смерти от ИБС или нефатального инфаркта миокарда увеличивается на 45%. Имеющиеся данные позволяют утверждать, что именно коррекция гиперхолестеринемии вносит наибольший вклад (24%) в снижение смертности от ИБС, тогда как вклад снижения АД не превышает 20%, а, например, лечения хронической сердечной недостаточности – 9%. Таким образом, гиполипидемическая терапия на сегодняшний день является наиболее широкодоступным, эффективным и экономически целесообразным методом воздействия на СС риски.
Лечение гиперхолестеринемии всегда основывается на модификации образа жизни. Несмотря на свое огромное значение, модификация образа жизни, к сожалению, остается очень мало-контролируемой мерой. Американское исследование показало, что приверженность ко всем пяти компонентам здорового образа жизни (фрукты и овощи, регулярные физические нагрузки, отсутствие ожирения, умеренное потребление алкоголя и не курение) с конца 1988 г к 2006 г достоверно уменьшилась с 15% до 8%. Примечательно, что на соблюдение данных рекомендаций наличие у пациента каких-либо заболеваний никак не влияло. Низкая приверженность изменению образа жизни определяет все большее значение медикаментозной терапии, ее своевременного назначения и грамотной коррекции.
ХС-ЛНП является основным показателем для скрининга, диагностики и ведения пациентов с дислипидемиями, и стратегия терапии зависит именно от содержания ХС-ЛНП, а также от уровня общего СС риска. Подключение лекарственных препаратов рассматривается при высоких цифрах ЛНП (выше 3,0 ммоль/л) даже при СС риске (SCORE) меньше единицы, а также при содержании ЛНП выше 2,6 ммоль/л или 1,8 ммоль/л при риске выше 1-5 и 5-10 соответственно. При очень высоком СС риске назначение фармакотерапии возможно даже при концентрации ЛНП менее 1,4 ммоль/л, а при превышении этого показателя совершенно необходимо. Спикер порекомендовал коллегам учитывать психосоциальные факторы при оценке СС риска, так как финансовое, социальное или личное неблагополучие часто удваивает негативное влияние других факторов.
Неоднократно доказано, что снижение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов, получающих статины, пропорционально снижению ХС-ЛНП. Концепция «чем ниже уровень ЛНП, тем лучше» находит все больше подтверждений, причем как для первичной, так и для вторичной профилактики. Так, даже пациенты с исходным средним уровнем ХС-ЛНП </=1,8 ммоль/л имеют дополнительные преимущества от дальнейшего снижения ХС-ЛНП. Этим, в частности, обусловлены жесткие целевые уровни ЛНП, фигурирующие во всех рекомендациях, особенно для пациентов с очень высоким и экстремальным СС риском: рекомендуемый уровень ЛНП при высоком риске – менее 1,4 ммоль/л и снижение на 50% и более от исходного, при экстремальном – менее 1,4 ммоль/л, оптимально менее 1 ммоль/л.
Современные рекомендации включают три класса препаратов: статины, блокаторы кишечного всасывания холестерина и ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин/кексин 9 типа (PCSK9).
- Терапия инициируется статинами. При недостаточной эффективности средних доз предписывается их повышение до максимально переносимых.
- Если на максимальных дозах статинов целевые показатели не достигнуты, следует добавить эзетимиб.
- Для первичной и вторичной профилактики у пациентов с очень высоким СС риском, если целевой уровень ХС-ЛНП не достигнут на фоне максимально переносимых доз статинов и эзетимиба, добавить ингибитор PCSK9.
- При непереносимости статинов в любой дозе следует рассмотреть назначение эзетимиба.
- При непереносимости статинов в любой дозе можно рассмотреть добавление ингибитора PCSK9 к эзетимибу.
Надир Мигдатович обратил внимание слушателей, что в последнее время появляется все больше данных, в пользу инициации лечения сразу с комбинации статин + эзетимиб, лучше в фиксированных дозах, у пациентов с очень высоким СС риском. При экстремально высоком риске на старте стоит рассмотреть комбинированную терапию статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9.
Спикер с сожалением отметил, что значительная доля пациентов с ССЗ, в том числе с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, с ИБС или стенокардией, в РФ не получает гиполипидемическую терапию. В то же время, даже среди пациентов, получающих лечение, уровень достижения целевых показателей ХС-ЛНП крайне низкий. Исследование реальной клинической практики Da Vinci 2019 г. показало, что только 33% пациентов достигли целевых показателей (менее 1,4 ммоль/л). Доля пациентов с подтвержденными ССЗ, чья терапия была успешной, еще ниже – 18%. Печальная реальность требует от специалистов большего внимания к грамотному выбору терапии с учетом показателей ХС-ЛНП и СС риска, а также работы с пациентами, детального информирования их о важности лечения и о возможных осложнениях их состояния.
Исследования показывают, что комбинированная терапия статинами (в частности, розувастатином) и эзетимибом, которая сейчас рекомендуется уже на старте гиполипидемической терапии у пациентов с очень высоким рисом, показывает значительную эффективность: снижение уровня ХС-ЛНП на 65%, тогда как эффективность монотерапии статинами не превышает 30%. Это объясняется комплементарностью действия двух ее компонентов. Эзетимиб ингибирует всасывание холестерина в кишечнике, а розувастатин ингибирует синтез холестерина в печени, что препятствует компенсаторному увеличению содержания холестерина за счет одного из этих физиологических механизмов. Более того, сегодня имеется достаточно доказательств значительного влияния такой комбинации не только на уровень холестерина, но и на клинические исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, с СД, с хронической болезнью почек, у которых существенно улучшается прогноз.
Эффективность монотерапии эзетимибом была изучена в японском исследовании у возрастных пациентов (средний возраст 80 лет), которым по различным причинам не могли быть назначены статины. Результаты показали, что совокупность атеросклеротических СС событий (внезапная сердечная смерть, ИМ, ЧКВ или АКШ и/или инсульт), была на 35% ниже в группе эзетимиба, чем в группе плацебо. Спикер подчеркнул, что данное исследование также лишний раз подтверждает возможность и эффективность гиполипидемической терапии, как в рамках первичной, так и вторичной профилактики, у пожилых пациентов.
Надир Мигдатович обратил внимание, что для комплексной или монотерапии гиперхолестеринемии появился новый препарат эзетимиба Липобон® от компании Эгис, отвечающий европейским стандартам качества. Липобон® может быть назначен при непереносимости терапии статинами, а также совместно с приемом статинов. Несмотря на то, что фиксированная комбинация улучшает приверженность терапии, необходимость в раздельном приеме двух препаратов может возникнуть, когда пациент уже принимает один из них, и ему требуется усиление терапии.
Эзетимиб можно комбинировать с любыми статинами, и сегодня на рынке существуют фиксированные комбинации эзетимиба как розува-, так и аторва- и симвастатином. Сравнительные исследования выявили определенные преимущества комбинации розувастатина и эзетимиба, в том числе, ее большую эффективность и безопасность, что, по всей вероятности, связано с наиболее мощным гиполипидемическим эффектом розувастатина, по сравнению с другими статинами, и, с другой стороны, свойственнее ему меньшее количество лекарственных взаимодействий.
Исследование ACTE, выполненное для оценки эффективности комбинации эзетимиб/розувастатин в сравнении с повышением дозы розувастатина, выявило, что добавление эзетимиба является более эффективной стратегией гиполипидемической терапии, чем повышение дозы розувастатина. Удвоение дозы статина позволяет выиграть 6% эффективности, тогда как добавление эзетимиба увеличивает ее на 18-20%. Кроме того, комбинация эзетимиб/розувастатин продемонстрировала уменьшение объема атеросклеротических бляшек в сравнении с розувастатином у пациентов со стабильной ИБС: через 6 месяцев терапии даже небольшими дозами обоих препаратов наблюдается значительное уменьшение площади просвета. Профиль безопасности комбинации эзетимиб/розувастатин сопоставим с профилем безопасности розувастатина.
Терапевтам хорошо известно, что приверженность терапии статинами снижается со временем и через 2 года назначения, как правило, не превышает 40%. Прекращение же терапии закономерно ассоциировано с повышенными рисками неблагоприятных исходов, увеличением частоты повторных госпитализаций, снижением качества жизни, высокой летальностью и увеличением затрат на здравоохранение. Одним из эффективных инструментов повышения приверженности является упрощение режима приема препаратов. Отказ от одной таблетки за счет использования комбинированного препарата с фиксированной дозой может быть важным инструментом повышения комплаентности.
Пандемия COVID-19 подняла вопрос о возможности и необходимости продолжать гиполипидемическую терапию у больных с коронавирусной инфекцией. Выполненные исследования показали, что продолжать или даже инициировать лечение любыми классами гиполипидемических препаратов возможно и необходимо, так как оно улучшает прогноз у данной категории больных. В таких случаях, однако, необходимо учитывать лекарственное взаимодействие со средствами, назначаемыми для лечения COVID-19.
Подводя итог лекции, спикер заключил, что работа с пациентом часто является залогом успешной терапии. Отечественное исследование АРГО выявило, что 71% пациентов в качестве причины, почему они не принимают статины, указали, что препараты не были им назначены. Американское исследование также показало сходную статистику. По мнению спикера, такая проблема носит межнациональный характер, и склонность многих пациентов перекладывать ответственность на специалистов спикер порекомендовал принимать как данность и продолжать повышать приверженность терапии всеми возможными способами. Одним из действенных методов является назначение фиксированных доз в комбинированных препаратах. Так, Розулип® Плюс, сочетающий розувастатин и эзетимиб, не только показывает высокую эффективность и хорошо переносится, но и создает у пациента субъективное ощущение, что он принимает один препарат, и сообразно повышает комплаентность. По мнению ВОЗ, увеличение эффективности мероприятий по улучшению приверженности может иметь гораздо большее влияние на здоровье популяции, чем любое улучшение тех или иных лечебных подходов, и в терапии гиперхолестеринемии этот принцип особенно актуален.
