Несмотря на то, что за последние 50 лет медицина шагнула далеко вперед, появились новые подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инновационные препараты, хирургические методы и имплантируемые устройства, смертность в результате сердечно-сосудистых (СС) причин значимо не изменилась.
О возможных причинах этого явления, роли дислипидемии в развитии ССЗ и ее влиянии на прогноз и риск смертности, современных методах коррекции дислипидемии и эффективности комбинированной гиполипидемической терапии рассказал в своей лекции «Практические подходы к коррекции дислипидемий с целью улучшения прогноза пациента» Надир Мигдатович Ахмеджанов, к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза, член Американской коллегии кардиологов.
Как известно, болезни системы кровообращения – ведущая причина смертности в России, которая составляет до 47% в структуре летальных исходов. Среди причин СС смертности более половины относится на долю ИБС и других заболеваний, в основе которых лежит атеросклероз. Дислипидемия, наряду с артериальной гипертонией (АГ), ожирением и табакокурением, является одним из главных факторов риска, вносящих вклад в общую смертность, поэтому, с учетом печального состояния статистики летальности, борьба с этим состоянием заслуживает самого пристального внимания. Примечательно, что исследование, проведенное в США, показало, что наибольший вклад в снижение смертности от ИБС вносит именно коррекция уровня общего холестерина (24%), тогда как борьба с курением, например, снижает смертность только на 12%, а медикаментозное лечение развившихся сердечно-сосудистых осложнений – на 9-10%.
Все существующие рекомендации по менеджменту дислипидемии регулярно обновляются, и в последних версиях российских и европейских документов отмечаются тенденции к снижению целевых уровней холестерина, повышению роли комбинированной гиполипидемической терапии и модификации образа жизни, а также к инструментальной и лабораторной реклассификации риска.
Модификация образа жизни, несмотря на большую прогностическую значимость, тем не менее, во многом остается слабо контролируемым фактором и редко отличается высокой приверженностью пациентов. Так, популяционное исследование американских специалистов выявило, что приверженность больных АГ, ИБС, СД рекомендациям по рациональному питанию, регулярным физическим нагрузкам, снижению потребления алкоголя и табака за 18 лет снизилась с 15% до 8%. В нашей стране этот показатель также не превышает 12%. Для категории невысокого СС риска по шкале SCORE модификация образа жизни является главной мерой первичной профилактики, и спикер подчеркнул необходимость повышать осведомленность пациентов о рациональном питании без излишних ограничений и увеличивать доступность мест и средств для занятий спортом на государственном уровне.
Возможности гиполипидемической терапии сегодня включают:
- Статины. Препараты первого выбора, обладающие плейотропным эффектом: противовоспалительным, иммуномодулирующим, антитромбогенным, эндотелиопротективным. К числу наиболее мощных статинов относятся симва-, аторва-, розува-, питавастатин.
- Фибраты. Используются преимущественно при повышении уровня триглицеридов.
- Никотиновая кислота. Практически вышла из употребления.
- Блокаторы кишечного всасывания холестерина (эзетимиб). Один из наиболее актуальных сегодня классов препаратов, который при использовании совместно со статинами позволяет в значительном количестве случаев достичь поставленных целей. При недостаточной эффективности умеренных доз статинов увеличение их дозы дает снижение уровня ЛПНП на 6%, тогда как добавление эзетимиба – на 18-20%, при лучшей переносимости. При невозможности использования статинов эзетимиб является средством выбора для стартовой монотерапии.
- Секвестранты желчных кислот. Препараты данной группы показывают хорошую эффективность при семейной гиперхолестеринемии и могут назначаться беременным и кормящим пациентам. Недоступны на отечественном рынке.
- Омега-3 ПЖК. Высокие дозировки препарата демонстрируют эффективное снижение уровня триглицеридов и улучшение прогноза в комбинации со статинами.
- Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб). Инъекционные препараты моноклональных антител при использовании 1-2 раза в месяц показывают сходную со статинами эффективность. Рекомендуются в качестве третьего компонента комплексной терапии при недостижении целевых уровней на фоне приема статинов и эзетимиба.
Анализ интенсивности гиполипидемической терапии и ее эффективности по снижению уровня ХС-ЛПНП показывает, что высокоинтенсивная монотерапия статинами позволяет уменьшить показатель ЛПНП только на 50%. Ее сочетание с эзетимибом улучшает результат до 65%, а добавление к комбинированной терапии ингибитора PCSK9 — до 85%. Надир Мигдатович обратил внимание слушателей на то, что эти данные необходимо учитывать при выборе стартовой терапии. Если пациенту требуется снижение уровня ЛПНП, например, на 65%, то лечение следует начинать сразу с комбинированной терапии, так как даже высокие дозы статинов в рамках монотерапии с задачей не справятся. Комбинированная терапия, по мнению спикера, заслуживает большего распространения в качестве первой линии лечения дислипидемии, по аналогии с терапией артериальной гипертонии.
Еще несколько лет назад масштабные исследования продемонстрировали, что умеренные дозы статинов существенно улучшают прогноз и снижают риск СС смертности и риск смертности от всех причин (на 30%). Дальнейшее усиление терапии статинами или введение в терапию других средств не влияет на показатели летальности, однако, на 25-30% снижает риск инфарктов и инсультов. Таким образом, максимально возможная степень коррекции дислипидемии в рамках вторичной профилактики позволит в значительной степени улучшить качество жизни и сохранить для пациента годы активной жизни. Интересно, что снижение уровня ХС-ЛПНП даже у пациентов с исходно средним уровнем (менее 1,8 ммоль/л) приводит к снижению относительного риска крупных СС событий на 21%.
Идеальные цифры в реальной клинической практике достигаются крайне редко: целевого показателя ХС-ЛПНП 1,8 ммоль/л достигают 54% пациентов, а 1,4 ммоль/л – только 33%. Зарубежные исследователи выполнили работу с целью определения, какая терапия в рамках первичной профилактики даст не максимальный, но все же весьма значимый эффект. Результаты показали, что даже назначение умеренных доз статинов (10 мг аторва- или розувастатина) у пациентов с АГ позволяет снизить риск инфарктов и инсультов на 25-30%. Спикер пояснил, что, конечно, пациентов, которым необходима первичная профилактика, необходимо информировать о важности достижения оптимальных цифр, но при недостаточной приверженности терапии и отказе от приема максимальных доз, рационально назначение хотя бы минимально эффективных доз статинов.
Надир Мигдатович остановился на механизмах действия розувастатина и эзетимиба, комплементарность которых обеспечивает высокую эффективность их комбинации. Статины блокируют синтез холестерина в печени (на 38%), что, однако, влечет за собой увеличение его всасывания (на 21%). Торможение процессов всасывания (на 50%) под воздействием эзетимиба вызывает закономерное увеличение его синтеза (на 80%). Одновременное блокирование обоих процессов сочетанием препаратов позволяет достичь существенно более значимых результатов (ингибирование синтеза и абсорбции на 22% и 25% соответственно).
Комбинация статинов и эзетимиба на сегодняшний день доказала не только выраженную эффективность в отношении снижения ХС-ЛПНП, превышающую возможности монотерапии статинами в высоких дозах, но и способность значимо улучшать прогноз. На данный момент на рынке присутствуют фиксированные комбинации двух препаратов в одной таблетке, что удобно для пациентов и может обеспечить высокую приверженность терапии, а, следовательно, и лучший результат лечения
Наиболее предпочтительной выглядит фиксированная комбинация эзетимиба и розувастатина, которая продемонстрировала более частое достижение целевых значений ЛПНП в сравнении с фиксированной комбинацией, например с симвастатином, и наиболее благоприятный профиль безопасности. Кроме того, для комбинации эзетимиба и розувастатина доказано уменьшение объема атеросклеротических бляшек в сравнении с розувастатином у пациентов со стабильной ИБС. Сегодня на рынке доступна первая фиксированная комбинация эзетимиба и розувастатина под названием Розулип® Плюс в двух вариантах дозировок: 10 мг розувастатина + 10 мг эзетимиба и 20 мг розувастатина + 10 мг эзетимиба.
Исследование применения эзетимиба в рамках монотерапии при невозможности назначения статинов у пациентов 80 лет и старше также продемонстрировало существенное влияние на первичные конечные точки: на 35% снизился риск инфарктов, инсультов и необходимости оперативного вмешательства. Эта работа лишний раз подтверждает важность и эффективность первичной профилактики у пациентов старшей возрастной группы, но, конечно, при их сохранности и изначальной комплаентности. Дженерический препарат Липобон® отвечает всем стандартам европейского качества, содержит классическую дозировку эзетимиба 10 мг, и может быть назначен как отдельно, при непереносимости статинов, так и дополнять любую гиполипидемическую терапию.
Суммируя вышесказанное, спикер подчеркнул, что новые подходы к фармакотерапии гиперлипидемии включают
- 1й шаг: применение статинов. Для достижения целевых значений ЛПНП необходимо повышать дозу до максимально переносимой.
- 2й шаг: добавление эзетимиба при недостижении цели на фоне статинотерапии в максимальных дозах. При необходимости снижения уровня ЛПНП более чем на 60% начинать терапию следует с данного этапа. Современные европейские рекомендации указывают на эффективность и безопасность комбинации статинов и эзетимиба для пациентов с хронической болезнью почек, заболеваниями периферических артерий, СД, а также для больных, перенесших ишемический инсульт, ОКС и т.д.
- 3й шаг: добавление ингибитора PCSK9 при недостижении цели на фоне комбинированной терапии статинами и эзетимибом в максимальных дозах.
При сохранении высоких уровней триглицеридов, к статинам рекомендуется добавлять фибраты и высокие дозы эйкозапентаеновой кислоты, что не только уменьшает уровень триглицеридов, но и улучшает прогноз. Важно отметить, что стратегия снижения триглицеридов у пациентов с целевым ЛПНП дополнительно снижает риск СС событий. В частности, относительный риск СС смерти, нефатального инфаркта, инсульта и реваскуляризации коронарных артерий, уменьшается на 25%.
Спикер также подчеркнул, что прием любой гиполипидемической терапии следует продолжать и в случае коронавирусной инфекции. Более того, плейотропный эффект статинов обеспечивает дополнительную защиту, благодаря которой у тяжелых пациентов с COVID-19 отмечается более низкий риск летального исхода.
В заключение Надир Мигдатович остановился на важности проблемы комплаентности пациента, во многом определяющей прогноз заболевания. Согласно данным отечественного исследования АРГО, 71% пациентов, нуждающихся в лечении статинами, отметили, что не принимают их, потому что не получали назначения врача. Подобные же результаты были получены в рамках американского исследования: 59% респондентов с дислипидемией заявили, что статины не были им назначены. Даже если сделать допуск на то, что определенная доля пациентов забыла о назначении или склонна перекладывать ответственность, процент выглядит достаточно тревожным и заставляет задуматься о необходимости вдумчивого донесения до пациента информации о рисках его заболевания и целях терапии. Увеличение эффективности мероприятий по улучшению приверженности может иметь гораздо больший эффект на здоровье популяции, чем любое улучшение тех или иных лечебных подходов.
