Менеджмент крови пациенток в практике акушера-гинеколога: от выявления дефицита железа к снижению акушерских и хирургических рисков

Анемия широко распространена в общей популяции и особенно часто встречается в акушерско-гинекологической практике, где менструальная кровопотеря, беременность, роды и хирургические вмешательства регулярно создают условия для истощения запасов железа [1-4]. По оценкам исследования глобального бремени заболеваний (Global Burden of Disease), в 2021 г. анемия была выявлена у 1,92 млрд человек, то есть почти у каждого четвертого жителя Земли [1]. По данным ВОЗ, в 2023 году анемией страдали более 30% женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) и более 35% беременных женщин [2]. В России распространенность анемии у гинекологических пациенток достигает 38% [5], а при беременности с этим состоянием сталкивается каждая вторая женщина [6].

За большинством таких случаев стоит железодефицит, который формируется постепенно и до своей клинической манифестации может долгое время оставаться недиагностированным. Совокупная распространенность развернутой железодефицитной анемии (ЖДА) и латентного дефицита (ЛДЖ) может достигать 70-100% женщин репродуктивного возраста [7].

Клинические последствия железодефицита зависят от возраста пациентки, репродуктивного статуса, объема ежемесячной кровопотери и ближайших медицинских событий. У беременных анемия ассоциирована с неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами, у родильниц может замедлять восстановление после родов, у пациенток старшего возраста усиливает слабость, снижает переносимость нагрузки и повышает риск функционального ухудшения [3, 4]. У детей дефицит железа связан с нарушениями когнитивного и моторного развития, поэтому анемия у женщины репродуктивного возраста имеет значение также на этапе планирования беременности и ранней гестации [2, 4].

Особенно важно учитывать риски, связанные с анемией, при планировании акушерских или гинекологических вмешательств, поскольку по данным крупных хирургических исследований предоперационная анемия связана с увеличением 30-дневной смертности, послеоперационных осложнений, длительности пребывания в стационаре и частоты повторных госпитализаций [8-10].

Концепция менеджмента крови пациентов сформировалась на стыке хирургии, анестезиологии, трансфузиологии и акушерства как ответ на риски анемии, кровопотери и необоснованной трансфузионной нагрузки [4, 11, 12]. Менеджмент включает пациент-ориентированную систему мер, которая помогает улучшать исходы за счет сохранения собственной крови, профилактики кровопотери и рационального применения компонентов донорской крови [12]. В акушерско-гинекологической практике такой маршрут начинается до родов или плановой операции и включает скрининг анемии, диагностику дефицита железа, лечение ЖДА и ЛДЖ, контроль гемостаза, ряд интраоперационных мер и наблюдение в послеоперационном или послеродовом периоде [4, 11, 12]. Восстановление запасов железа остается одним из обязательных элементов этого подхода, поскольку без коррекции дефицита трудно повысить гемоглобиновый резерв пациентки перед ожидаемой или после перенесенной кровопотери [3, 4, 11].

При легкой и умеренной ЖДА у стабильных пациенток с сохраненным всасыванием пероральная терапия остается предпочтительным вариантом, однако, выбор конкретного препарата нередко представляет трудности. Оптимальный препарат для акушерско-гинекологической практики должен сочетать достаточную суточную дозу элементарного железа, предсказуемый гематологический ответ, приемлемую переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта и удобную схему приема, поскольку лечение часто продолжается несколько месяцев и требует сохранения приверженности и после нормализации гемоглобина [3, 4, 11]. При беременности, лактации и подготовке к плановому вмешательству дополнительно учитывают зарегистрированные показания, ограничения инструкции, срок до родов или операции и клиническую потребность в скорости восполнения дефицита [3, 4, 11].

Менеджмент крови: подготовка, вмешательство, восстановление

Менеджмент крови пациента (МКП) вошел в международную медицинскую повестку после резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 2010 года, где странам было рекомендовано внедрять программы рационального использования крови и кровосберегающие технологии [13]. В России развитие этого направления поддерживает мультидисциплинарная Национальная ассоциация специалистов менеджмента крови пациента, учрежденная по инициативе специалистов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России для внедрения принципов МКП в клиническую практику и повышения качества медицинской помощи [14].

В практике акушера-гинеколога МКП помогает снизить уязвимость пациентки к кровопотере и выстроить восстановление после нее, не ограничивая помощь только трансфузионной поддержкой [4, 11, 14].

• К родам или плановому вмешательству пациентка должна подходить с достаточным запасом железа и заранее выявленными нарушениями гемостаза, при их наличии [4, 11]. На этом этапе оценивают гемоглобин, ферритин и другие показатели обмена железа, уточняют источник кровопотери, выявляют факторы риска коагулопатии и при необходимости контролируют фибриноген, снижение которого менее 2 г/л рассматривается как доказанный фактор риска кровотечения [3, 4, 11, 14].
• В родах или во время операции внимание смещается на объем кровопотери, хирургический гемостаз, динамику коагуляции и таргетную коррекцию нарушений свертывания [11, 12, 14].
• После родов или вмешательства требуется контроль гемоглобина, показателей обмена железа и состояния гемостаза, так как завершение операции или выписка не всегда совпадают с восстановлением эритропоэза, тканевых запасов железа и коагуляционного баланса [4, 11, 14].

Многие женщины вступают в беременность уже с дефицитом железа, а гестация усиливает этот дефицит за счет увеличения массы эритроцитов, роста плода и плаценты [3, 4]. Недостаточная доступность железа ограничивает эритропоэз и доставку кислорода к тканям, что проявляется рядом системных и местных симптомов, включая повышенную утомляемость, раздражительность, подавленное настроение, сердцебиение, головные боли, извращение вкуса и глоссит [3, 4]. Клиническое значение анемии при беременности не ограничивается влиянием на качество жизни будущей матери: она ассоциирована с неблагоприятными исходами для женщины и ребенка, включая высокие риски тяжелых кровотечений и смерти, и более длительное восстановление после родов [4]. У женщин с послеродовой анемией также описаны снижение количества молока и сокращение продолжительности грудного вскармливания [4]. Поэтому вопрос о дотации железа желательно решать на ранних сроках беременности: при легкой и средней ЖДА в I-II триместрах рекомендованы пероральные препараты железа, тогда как в поздние сроки при необходимости быстрого восстановления гемоглобина может потребоваться парентеральная терапия [3, 4].

При плановом гинекологическом вмешательстве оценку гемоглобина и показателей обмена железа проводят сразу после определения показаний к операции. При подтвержденном дефиците железа и интервале 6-8 недель до вмешательства возможно назначение пероральной ферротерапии, тогда как тяжелая ЖДА, отсутствие ответа, непереносимость таблетированных форм или срок менее 6 недель требуют рассмотрения парентерального пути [3, 11].

Клиническая эффективность такого подхода подтверждается данными крупных хирургических наблюдений. В проспективном исследовании POSTVenTT, проведенном в 56 клиниках Австралии и Новой Зеландии, анемия до крупной абдоминальной операции выявлялась у 28,0% пациентов [15]. Предоперационная оценка и лечение анемии были связаны с меньшей вероятностью интраоперационной и послеоперационной трансфузии, а также с меньшей частотой осложнений после вмешательства [15]. Через 1-3 дня после операции анемия сохранялась более чем у половины пациентов, а повторные госпитализации в течение 30 дней чаще отмечались у пациентов с анемией при выписке [15].

Значение послеоперационного уровня гемоглобина подтверждают данные Warner и соавт., включившие 32 712 взрослых пациентов после крупных хирургических вмешательств, требовавших послеоперационного интенсивного наблюдения [10]. Снижение концентрации гемоглобина при выписке на каждые 10 г/л было связано с повышением риска незапланированной повторной госпитализации в течение 30 дней, независимо от выраженности предоперационной анемии [10]. Эти результаты поддерживают идею длительного наблюдения за пациенткой после кровопотери, поскольку остаточная анемия способна влиять на восстановление уже за пределами стационара [10, 15].

Менеджмент крови пациенток, в том числе для акушера-гинеколога, наиболее эффективен при раннем начале диагностических и терапевтических мероприятий. Своевременное выявление дефицита железа дает врачу время для коррекции анемии, выбора перорального или парентерального пути восполнения железа и снижения вероятности трансфузионной поддержки [3, 4, 11].

Скрининг железодефицита: железодефицитная анемия и латентный дефицит железа

Одним из главных критериев для диагностики ЖДА является уровень гемоглобина в общем анализе крови [3]. Для небеременных женщин пороговым значением является 120 г/л, у беременных показатель зависит от срока гестации и составляет 110 г/л в I и III триместрах и 105 г/л во II триместре [3, 16]. В послеродовом периоде ориентируются на гемоглобин менее 100 г/л через 24-48 часов после родов, менее 110 г/л через 1 неделю и менее 120 г/л через 8 недель [3, 17].

В общем анализе крови на выраженный дефицит железа могут указывать также микроцитоз и гипохромия: снижаются средний объем эритроцита (MCV) и среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) [3]. Эти признаки помогают заподозрить железодефицитный характер анемии, но не позволяют дифференцировать ее от анемии хронических заболеваний, талассемии и других гипохромных состояний [3]. Поэтому после выявления анемии необходимы анализы на ферритин, трансферрин, общую железосвязывающую способность сыворотки и насыщение трансферрина железом [3].

В понятие железодефицита наряду с ЖДА входит и латентный дефицит железа, который выявляют при нормальном гемоглобине и сниженных показателях запасов железа [3, 7]. Главным лабораторным маркером депо остается ферритин сыворотки [3]. По критериям ВОЗ у взрослых без признаков воспаления дефицит железа подтверждает уровень ферритина менее 15 мкг/л [18]. В акушерско-гинекологической практике часто используют более чувствительный порог – менее 30 мкг/л, позволяющий выявить истощение запасов до развития анемии [4, 7, 16].

Ферритин требует осторожной интерпретации при воспалении. Он повышается как белок острой фазы, поэтому нормальное или умеренно повышенное значение может скрывать дефицит железа у пациенток с инфекцией, ожирением, хроническим воспалением, заболеваниями печени, онкологическим процессом или послеоперационным воспалительным ответом [3, 18]. В таких случаях ферритин оценивают вместе с С-реактивным белком, насыщением трансферрина железом (НТЖ) и общей железосвязывающей способностью сыворотки (ОЖСС) [3, 18]. Для абсолютного дефицита железа типично снижение ферритина, сывороточного железа и насыщения трансферрина железом при повышении трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки [3].

Сывороточное железо не подходит для самостоятельной диагностики дефицита железа. Его уровень меняется после приема препаратов железа, мясной пищи и переливания эритроцитсодержащих компонентов за предыдущие 10-14 дней, поэтому нормальное значение не исключает дефицит микроэлемента [3]. Более надежную картину дает сочетание нескольких показателей обмена железа [3, 18].

Дополнительную информацию может дать оценка железодефицитного эритропоэза. Российские клинические рекомендации указывают, что содержание гемоглобина в ретикулоцитах менее 30,6 пг и доля гипохромных эритроцитов более 5% поддерживают диагноз дефицита железа [3]. Эти показатели меньше зависят от воспаления, уремии и беременности, чем сывороточные маркеры, а при лечении реагируют раньше, чем гемоглобин [3].

Скрининг на дефицит железа у женщин репродуктивного возраста

У женщин репродуктивного возраста поводом для проверки железодефицитного статуса становятся обильные и аномальные маточные кровотечения, миома матки, аденомиоз, эндометриоз, короткий интервал между беременностями, донорство, ограничительные диеты и заболевания желудочно-кишечного тракта [3, 7]. Консенсус акушера-гинеколога и гематолога относит менструирующих женщин к группе риска по дефициту железа и рекомендует ежегодный контроль ферритина, особенно при наличии дополнительных факторов риска [7]. Такой скрининг позволяет выявить ЛДЖ до падения гемоглобина и начать коррекцию до беременности, родов или операции [3, 7].

Скрининг у беременных и женщин после родов

При беременности общий анализ крови остается базовым скринингом анемии, а при подозрении на ЖДА к нему добавляют показатели обмена железа: ферритин, трансферрин, ОЖСС, сывороточное железо и НТЖ [3]. У пациенток с факторами риска дефицита железа ферритин стоит оценивать уже при первом обращении по беременности, поскольку нормальный гемоглобин в начале наблюдения не исключает истощенных запасов железа [3, 4, 7, 16].

После родов общий анализ крови и оценка ферритина показаны женщинам с анемией во время беременности, а также после кровопотери 500 мл и более при естественных родах или 1000 мл и более при кесаревом сечении [3, 4]. Для оценки сохраняющегося дефицита железа анализы целесообразно выполнять через 4-8 недель, так как в раннем послеродовом периоде ферритин может быть ложно повышен из-за воспалительной реакции после родов [4].

Предоперационный скрининг

Перед плановым гинекологическим вмешательством скрининг проводят сразу после определения показаний к операции, особенно при ожидаемой значимой кровопотере [3, 11]. Российские клинические рекомендации предусматривают диагностику ЖДА и ЛДЖ в предоперационном периоде с оценкой общего анализа крови, ретикулоцитов, гематокрита, эритроцитарных индексов и ферритина [3]. Сывороточные показатели обмена железа помогают подтвердить диагноз и выбрать путь коррекции [3, 11].

Выбор препарата железа

При сформированном дефиците железа диета с повышенным содержанием железа не обеспечивает ни нужной скорости, ни достаточного объема восполнения запасов, поэтому пациентки с дефицитом железа любой степени выраженности нуждаются в ферротерапии [3]. При ЛДЖ цель лечения состоит в восстановлении депо и регрессе сидеропенических проявлений, а при ЖДА требуется также нормализация уровня гемоглобина [3]. У женщин оптимальный уровень гемоглобина после терапии должен составлять 120-140 г/л, а ферритин сыворотки – выше 40-60 нг/мл [3].

Первым показателем эффективности ферротерапии служит увеличение числа ретикулоцитов, которое наблюдается на 2-3 день лечения и достигает максимума к 7-10-му дню [3]. Уровень гемоглобина повышается медленнее: к концу 4-й недели ожидается повышение примерно на 10 г/л, тогда как восстановление тканевого депо железа занимает 3-6 месяцев [3]. Клинические проявления ЖДА обычно регрессируют через 1-1,5 месяца, и в таких случаях важно предупредить пациентку, что прекращать терапию сразу после улучшения самочувствия или нормализации гемоглобина не следует [3, 4].

Пероральная форма или парентеральная?

При ЛДЖ, а также при легкой и умеренной ЖДА у стабильных пациенток с сохраненным всасыванием основным вариантом остается пероральная ферротерапия [3, 4, 11]. Для беременных с легкой и средней ЖДА в I-II триместрах клинические рекомендации РФ предусматривают 60-100 мг элементарного железа в сутки, а для родильниц со стабильной гемодинамикой и легкой или средней послеродовой анемией – 40-100 мг/сут ежедневно в течение трех месяцев [3]. В междисциплинарном акушерском консенсусе NATA, FIGO и EBCOG для легкой и умеренной ЖДА в I-II триместрах беременности при гемоглобине не ниже 80 г/л рекомендованы пероральные препараты двухвалентного железа в дозе 80-100 мг элементарного железа в сутки в сочетании с фолиевой кислотой 400 мкг/сут [4]. После нормализации гемоглобина терапию продолжают минимум 3 месяца, чтобы восполнить депо и снизить риск повторного дефицита [4].

При тяжелой анемии (гемоглобин менее 70 г/л), продолжающейся кровопотере, неэффективности, плохой переносимости или противопоказаниях к пероральным препаратам рекомендуются парентеральные препараты трехвалентного железа [3]. Переход на внутривенное железо также показан при отсутствии прироста гемоглобина не менее чем на 10 г/л через 4 недели терапии, прогрессирующей анемии и необходимости быстрого лечения, например при сроке беременности более 34 недель [3].

Доза и режим приема пероральных препаратов влияют на их всасывание и переносимость. При приеме высоких доз повышается уровень гепсидина, что снижает абсорбцию последующих доз железа в ближайшие сутки [19]. В исследованиях с меченым железом у женщин с истощенными тканевыми запасами более редкий прием или прием через день сопровождался большей фракционной абсорбцией по сравнению с последовательным ежедневным приемом [20]. В последующем рандомизированном исследовании у женщин с дефицитом железа прием через день показал сопоставимое восстановление ферритина при меньшей частоте желудочно-кишечных нежелательных явлений [21].

Двухвалентное или трехвалентное железо?

При выборе между препаратами двухвалентного и трехвалентного железа важно учитывать, что двухвалентное железо лучше соответствует физиологическому механизму кишечного всасывания: трехвалентное железо перед абсорбцией должно быть восстановлено до двухвалентной формы, а его растворимость в щелочной среде ниже [22]. В клиническом обзоре сравнительных данных отмечается, что биодоступность препаратов трехвалентного железа может быть в 3-4 раза ниже, чем у сульфата двухвалентного железа [22]. При сохраненном всасывании препараты двухвалентного железа позволяют рассчитывать на более предсказуемый и быстрый гематологический ответ, что особенно важно при подготовке к родам, операции или восстановлении после кровопотери [3, 22].

Переносимость остается одним из условий, от которых зависит реальная эффективность пероральной ферротерапии. Тошнота, изжога, запор, боли в животе, металлический привкус и другие побочные явления могут привести к ранней отмене препарата [21, 23]. В акушерско-гинекологической практике это имеет особое значение, поскольку без должной коррекции дефицит железа повышает риски нежелательных исходов родов и плановых операций [3, 4].

Таким образом, при выборе препарата необходимо учитывать форму железа, достаточность его дозы, режим высвобождения и данные по переносимости. В этом контексте особый интерес представляет Тардиферон (пролонгированная форма сульфата железа 80 мг) показавшая хорошую переносимость и высокую эффективность среди женщин репродуктивного возраста, включая беременных [23-26].

Пролонгированный сульфат железа 80 мг

Препарат содержит сульфат двухвалентного железа, одну из наиболее изученных форм пероральной ферротерапии, которая в клинических рекомендациях и обзорах рассматривается как стандартный вариант лечения ЖДА [3, 22]. Доза элементарного железа в одной таблетке соответствует дозам, оптимальным для беременных с легкой и средней ЖДА в I-II триместрах, а также для родильниц со стабильной гемодинамикой и легкой или средней послеродовой анемией [3].

Пролонгированный сульфат железа 80 мг зарегистрирован для лечения железодефицитной анемии и профилактики железодефицитных состояний у детей старше 6 лет и взрослых, включая беременных и женщин в период грудного вскармливания (при наличии клинических показаний) [26]. Таким образом препарат подходит для применения пациенткой как до, так и во время и после беременности, а также на этапе подготовки к плановому вмешательству [11, 26]. Для лечения железодефицита у взрослых инструкция предусматривает 1-2 таблетки в сутки, то есть 80-160 мг элементарного железа [26]. Для профилактики железодефицитных состояний у беременных при недостаточном поступлении железа с пищей указана 1 таблетка в сутки или через день в последние два триместра беременности (или начиная с 4-го месяца) [26].

В ряду пероральных препаратов железа Тардиферон выделяется пролонгированной лекарственной формой. В состав ядра таблетки входит метакриловый сополимер Eudragit S, а оболочка содержит Eudragit E [26]. Такая матричная система замедляет высвобождение железа и снижает вероятность контакта высокой концентрации ионов железа со слизистой желудочно-кишечного тракта, что рассматривается как один из механизмов лучшей переносимости [26, 27].

Фармакокинетические данные препарата были подробно изучены в открытом многоцентровом исследовании среди небеременных женщин с ЖДА: при однократном приеме 160 мг натощак медиана времени достижения максимальной концентрации сывороточного железа составила 4 часа, уровень железа оставался повышенным до 12 часов, а концентрация через 12 часов более чем в 7 раз превышала исходную [27]. Исследование растворения in vitro также подтвердило пролонгированное высвобождение железа из лекарственной формы [27]. Постепенное высвобождение железа из матрикса позволяет при меньшей дозе достигать аналогичного терапевтического эффекта при благоприятном профиле безопасности и высокой приверженности к терапии [24, 28].

Систематический обзор 111 исследований с участием 10 695 пациентов, принимавших различные препараты железа, продемонстрировал, что пролонгированный сульфат железа 80 мг имел самую низкую частоту нежелательных явлений среди оцененных форм: 4,1% для всех нежелательных явлений и 3,7% для желудочно-кишечных [23]. Для сравнения, у другого сульфата железа общая частота нежелательных явлений составила 32,3%, а частота желудочно-кишечных реакций 30,2% [23].

Клиническая эффективность пролонгированного сульфата железа

Клиническая база препарата включает исследования применения препарата у беременных и небеременных женщин, при ЖДА и ЛДЖ.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Verdon и соавт. 144 женщины 18-55 лет с необъяснимой усталостью и гемоглобином не ниже 117 г/л (медиана ферритина составляла 16-18 мкг/л) получали пролонгированный сульфат железа 80 мг или плацебо в течение 4 недель [29]. Уровень усталости снизился на 29% в группе железа против 13% в группе плацебо [29]. При подгрупповом анализе эффект отмечался только у женщин с ферритином не выше 50 мкг/л, что подтверждает клиническую значимость препарата при латентном железодефиците [29].

Сходные результаты получены в более крупном исследовании Vaucher и соавт., где 198 менструирующих женщин 18-53 лет с усталостью, ферритином менее 50 мкг/л и гемоглобином выше 120 г/л получали пролонгированный сульфат железа 80 мг, или плацебо в течение 12 недель [30]. Снижение усталости составило 47,7% в группе железа и 28,8% в группе плацебо [30]. На фоне терапии также повысились уровни гемоглобина и ферритина, а концентрация растворимого рецептора трансферрина снизилась, что указывает на улучшение обеспеченности железом [30].

У небеременных женщин с ЖДА эффективность пролонгированного сульфата железа оценивали в многоцентровом рандомизированном исследовании не меньшей эффективности. В исследование включили 399 женщин 18-50 лет с уровнем гемоглобина 9-12 г/дл и ферритином менее 30 мкг/л; пациентки получали пролонгированный сульфат железа 80 мг/сут или референсный пролонгированный сульфат железа 105 мг/сут в течение 12 недель [24]. Разница среднего уровня гемоглобина между группами после лечения составила 0,081 г/дл, что подтвердило не меньшую эффективность дозы 80 мг по сравнению с 105 мг [24]. Динамика сывороточного железа, ферритина, трансферрина, растворимого рецептора трансферрина, числа эритроцитов, ретикулоцитов, гематокрита, среднего объема эритроцита и симптомов анемии не различалась между группами [24].

У беременных пациенток также отмечается хорошая эффективность пролонгированного сульфата железа при благоприятном профиле безопасности [25, 32]. В российском сравнительном исследовании Тютюнник и соавт. наблюдали 108 беременных с одноплодной беременностью и ЖДА легкой степени на сроке 28-32 недели [25]. В основной группе 55 беременных получали пролонгированный сульфат железа 80 мг, в группе сравнения 53 пациентки получали железа(III) гидроксид полимальтозат 100 мг [25]. На фоне терапии сульфатом железа 80 мг показатели гемограммы были выше, чем в группе сравнения, а нежелательные явления отмечались в 9,1% случаев, против 39,6% на фоне трехвалентного железа [25].

В другой российской работе изучали профилактику и терапию железодефицитных состояний у 157 беременных с одноплодной беременностью и ЖДА легкой или средней степени, получавших сульфат железа 80 мг [31]. После курса лечения жалобы на одышку и слабость исчезли у всех пациенток, клинический эффект был достигнут через 2 недели, а нормализация гематологических показателей отмечена через 4 недели [31]. Авторы также указали на статистически значимую нормализацию феррокинетических показателей и гемограммы, улучшение общего состояния беременных и снижение акушерских и неонатальных осложнений [31].

Фармакоэкономический аспект выбора перорального препарата железа был рассмотрен Ю.Э. Доброхотовой и Э.А. Марковой в сравнительном анализе пролонгированного сульфата железа 80 мг, его аналогов и препаратов трехвалентного железа при ЖДА у пациенток акушерско-гинекологического профиля [32]. Авторы оценивали не только динамику гематологических показателей, но и биодоступность, переносимость, частоту нежелательных явлений, удобство приема и соотношение затрат и эффективности [32]. По данным обзора, пролонгированный сульфат железа оказывал более выраженное влияние на показатели красной крови по сравнению с аналогичными препаратами и препаратами трехвалентного железа, а фармакоэкономический анализ показал целесообразность его применения у пациенток с акушерско-гинекологической патологией [32]. Сочетание эффективности, доступности, удобной схемы приема и приемлемой стоимости авторы рассматривают как факторы, повышающие приверженность лечению и позволяющие использовать этот препарат как один из предпочтительных вариантов коррекции ЛДЖ и ЖДА в акушерско-гинекологической практике [32].

Пероральная терапия железодефицита перед плановыми операциями

Плановая операция оставляет врачу небольшой, но клинически ценный временной резерв для выявления и терапии железодефицита, включая ЖДА и ЛДЖ. Своевременно начатая пероральная ферротерапия может повысить гемоглобиновый резерв до вмешательства и ускорить восстановление запасов железа после кровопотери, если у пациентки сохранено всасывание и до операции остается достаточно времени [3, 11, 33].

Данные о восстановлении после контролируемой кровопотери хорошо показаны в рандомизированном исследовании Kiss и соавт., где 215 доноров крови после донации 500 мл получали 37,5 мг элементарного железа в сутки или не получали препаратов железа в течение 24 недель [33]. На фоне перорального железа время восстановления 80% утраченного гемоглобина было короче как у участников с низким ферритином 26 нг/мл и менее, так и у доноров с более высокими исходными запасами железа: 32 против 158 дней и 31 против 78 дней соответственно [33]. Восстановление ферритина также резко ускорялось: у участников с низким исходным ферритином медиана возвращения к исходному уровню составила 21 день на фоне железа, тогда как без терапии превышала 168 дней [33]. Эта модель не является прямым аналогом гинекологической операции, но показывает, что даже контролируемая кровопотеря у здоровых людей без операционной травмы и воспалительного ответа может сопровождаться длительным восстановлением запасов железа без ферротерапии [33]. В данном исследовании у 67% участников без терапии депо не вернулось к исходному уровню за 168 дней наблюдения [33]. У хирургической пациентки с исходным железодефицитом ожидание спонтанного восстановления запасов плохо сочетается с задачами предоперационной подготовки и послеоперационного восстановления.

Клиническое значение предоперационного приема железа подтверждают и данные французской национальной базы SNDS. В ретроспективное исследование Lasocki и соавт. вошли 947 468 пациентов, перенесших 975 852 крупных вмешательства, включая ортопедические, сердечно-сосудистые и онкологические операции [34]. Пероральное железо в течение 8 недель до операции получали только 69 377 пациентов, то есть 7,1% выборки [34]. В этой группе частота 90-дневной послеоперационной заболеваемости или смертности была ниже, чем у пациентов без предоперационной ферротерапии [34]. После статистической коррекции предоперационный прием перорального железа был связан со снижением вероятности неблагоприятного 90-дневного исхода на 5% и смертности на 15% по сравнению с отсутствием ферротерапии [34]. Лучшие результаты отмечались у пациентов, которые получили препарат в пределах 1-2 месяцев до операции [33]. Для акушерско-гинекологической практики это означает, что ранняя оценка железодефицитного статуса и ранняя терапия могут благоприятно повлиять на прогноз планового вмешательства или родов [3, 11, 34].

Заключение

Внедрение менеджмента крови пациента стало важным шагом в снижении рисков, связанных с анемией, кровопотерей и необоснованной трансфузионной нагрузкой. В акушерстве и гинекологии этот подход объединяет подготовку к родам или плановому вмешательству, интраоперационный контроль кровопотери и гемостаза, рациональное применение компонентов крови и восстановление после перенесенной кровопотери. Коррекция дефицита железа входит в этот алгоритм как один из обязательных компонентов, поскольку позволяет восстановить депо железа и уменьшить риск перехода ЛДЖ в ЖДА на фоне беременности, родов или операции. При наличии времени, сохраненном всасывании и легкой или умеренной степени железодефицита базовым вариантом лечения является пероральная ферротерапия, которая как правило позволяет нормализовать уровень показателей обмена железа без необходимости в парентеральных препаратах. В клинических ситуациях, где возможна пероральная коррекция, препарат железа должен сочетать достаточную дозу элементарного железа, доказанный гематологический ответ и профиль безопасности, позволяющий пациентке продолжать лечение до восстановления депо. Препарат, содержащий сульфат двухвалентного железа 80 мг, отвечает этим требованиям благодаря пролонгированной матричной форме с постепенным высвобождением железа, благоприятной переносимости и обширной доказательной базе у небеременных и беременных женщин с дефицитом железа.

Литература:

1. GBD 2021 Anaemia Collaborators. Prevalence, years lived with disability, and trends in anaemia burden by severity and cause, 1990-2021: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Haematol. 2023 Sep;10(9):e713-e734. doi: 10.1016/S2352-3026(23)00160-6. Epub 2023 Jul 31. Erratum in: Lancet Haematol. 2023 Oct;10(10):e796. doi: 10.1016/S2352-3026(23)00283-1. Erratum in: Lancet Haematol. 2024 Jan;11(1):e10. doi: 10.1016/S2352-3026(23)00373-3. PMID: 37536353; PMCID: PMC10465717.
2. World Health Organization. WHO Global Anaemia Estimates: Key Findings, 2025. Geneva: World Health Organization; 2025. https://www.who.int/publications/i/item/9789240113930
3. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2024. ID: 669.
4. Muñoz M, Peña-Rosas JP, Robinson S, Milman N, Holzgreve W, Breymann C, Goffinet F, Nizard J, Christory F, Samama CM, Hardy JF. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus Med. 2018 Feb;28(1):22-39. doi: 10.1111/tme.12443. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28722245.
5. Стуклов Н.И. Анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы // Поликлиника. 2014. № 3. С. 1–3
6. Логутова Л.С. Анемия у беременных: вопросы этиологии, диагностики и лечения. РМЖ. Мать и дитя. 2016;5:290–93.
7. Дикке Г.Б., Стуклов Н.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии и латентного дефицита железа у женщин репродуктивного возраста. Консенсус акушера-гинеколога и гематолога // Акушерство и гинекология. 2020. № 9S. С. 22–26.
8. Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, Allard S, Gillies MA, Pearse RM. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg. 2015 Oct;102(11):1314-24. doi: 10.1002/bjs.9861. PMID: 26349842.
9. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A, Khreiss M, Dahdaleh FS, Khavandi K, Sfeir PM, Soweid A, Hoballah JJ, Taher AT, Jamali FR. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011 Oct 15;378(9800):1396-407. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61381-0. Epub 2011 Oct 5. PMID: 21982521.
10. Warner MA, Hanson AC, Plimier C, Lee C, Liu VX, Richards T, Kor DJ, Roubinian NH. Association between anaemia and hospital readmissions in patients undergoing major surgery requiring postoperative intensive care. Anaesthesia. 2023 Jan;78(1):45-54. doi: 10.1111/anae.15859. Epub 2022 Sep 8. PMID: 36074010; PMCID: PMC9742142.
11. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, Liumbruno GM, Lasocki S, Meybohm P, Rao Baikady R, Richards T, Shander A, So-Osman C, Spahn DR, Klein AA. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017 Feb;72(2):233-247. doi: 10.1111/anae.13773. Epub 2016 Dec 20. PMID: 27996086.
12. Shander A, Hardy JF, Ozawa S, Farmer SL, Hofmann A, Frank SM, Kor DJ, Faraoni D, Freedman J; Collaborators. A Global Definition of Patient Blood Management. Anesth Analg. 2022 Sep 1;135(3):476-488. doi: 10.1213/ANE.0000000000005873. Epub 2022 Feb 10. PMID: 35147598.
13. World Health Organization. Availability, safety and quality of blood products. Sixty-third World Health Assembly, WHA63.12. Geneva: World Health Organization; 2010.
14. Федорова Т.А., Стрельникова Е.В. Концепция «Менеджмент крови пациенток» в практике акушера-гинеколога: на что обратить внимание? // Доктор.Ру. 2024. Т. 23, № 5. С. 56–61. DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-5-56-61.
15. POSTVenTT Study Collaborative. The management of peri-operative anaemia in patients undergoing major abdominal surgery in Australia and New Zealand: a prospective cohort study. Med J Aust. 2022 Nov 7;217(9):487-493. doi: 10.5694/mja2.51725. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36134647; PMCID: PMC9825983.
16. Pavord S., Daru J., Prasannan N., Robinson S. et al.; BSH Committee. UK Guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br. J. Haematol. 2020;188(6):819–30. DOI: 10.1111/bjh.16221
17. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences. Ann. Hematol. 2011;90:1247–53 DOI: 10.1007/s00277-011-1279-z
18. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization; 2020. ISBN: 978-92-4-000012-4.
19. Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, Melse-Boonstra A, Brittenham G, Swinkels DW, Zimmermann MB. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015 Oct 22;126(17):1981-9. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223. Epub 2015 Aug 19. PMID: 26289639.
20. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017 Nov;4(11):e524-e533. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30182-5. Epub 2017 Oct 9. PMID: 29032957.
21. von Siebenthal HK, Gessler S, Vallelian F, Steinwendner J, Kuenzi UM, Moretti D, Zimmermann MB, Stoffel NU. Alternate day versus consecutive day oral iron supplementation in iron-depleted women: a randomized double-blind placebo-controlled study. EClinicalMedicine. 2023 Nov 3;65:102286. doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102286. PMID: 38021373; PMCID: PMC10659995.
22. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. ScientificWorldJournal. 2012;2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824. Epub 2012 May 2. PMID: 22654638; PMCID: PMC3354642.
23. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Branco C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recasens M, Manasanch J, Pérez-Edo L. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review. Curr Med Res Opin. 2013 Apr;29(4):291-303. doi: 10.1185/03007995.2012.761599. Epub 2013 Feb 6. PMID: 23252877.
24. Zaim M, Piselli L, Fioravanti P, Kanony-Truc C. Efficacy and tolerability of a prolonged release ferrous sulphate formulation in iron deficiency anaemia: a non-inferiority controlled trial. Eur J Nutr. 2012 Mar;51(2):221-9. doi: 10.1007/s00394-011-0210-7. Epub 2011 Jun 4. PMID: 21643774.
25. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И. Коррекция железодефицитной анемии у беременных // Акушерство и гинекология. 2018. № 8. С. 106–110. doi:10.18565/aig.2018.8.106-110.
26. Инструкция по медицинскому применению препарата Тардиферон®. РУ: ЛП-№(000332)-(РГ-RU) от 02.08.21
27. Leary A, Barthe L, Clavel T, Sanchez C, Issiakhem Z, Paillard B, Edmond JM. Iron Pharmacokinetics in Women with Iron Deficiency Anaemia Following A Single Oral Dose of a Novel Formulation of Tardyferon (Prolonged Release Ferrous Sulphate). Drug Res (Stuttg). 2017 Nov;67(11):647-652. doi: 10.1055/s-0043-113636. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28724166.
28. Serati M., Torella M. Preventing complications by persistence with iron replacement therapy: a comprehensive literature review. Curr. Med. Res. Opin. 2019;35(6):1065–72. DOI: 10.1080/03007995.2018.1552850
29. Verdon F, Burnand B, Stubi CL, Bonard C, Graff M, Michaud A, Bischoff T, de Vevey M, Studer JP, Herzig L, Chapuis C, Tissot J, Pécoud A, Favrat B. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003 May 24;326(7399):1124. doi: 10.1136/bmj.326.7399.1124. PMID: 12763985; PMCID: PMC156009.
30. Vaucher P, Druais PL, Waldvogel S, Favrat B. Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1247-54. doi: 10.1503/cmaj.110950. Epub 2012 Jul 9. PMID: 22777991; PMCID: PMC3414597.
31. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И. Профилактика и лечение железодефицитных состояний при беременности // Акушерство и гинекология. 2020. № 6. С. 89–96. doi:10.18565/aig.2020.6.89-96.
32. Доброхотова Ю.Э., Маркова Э.А. Коррекция железодефицитной анемии у пациенток с акушерско-гинекологической патологией: фармакоэкономический сравнительный анализ // РМЖ. Мать и дитя. 2018. Т. 26, № 2(I). С. 29–33.
33. Kiss JE, Brambilla D, Glynn SA, Mast AE, Spencer BR, Stone M, Kleinman SH, Cable RG; National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Recipient Epidemiology and Donor Evaluation Study–III (REDS-III). Oral iron supplementation after blood donation: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):575-83. doi: 10.1001/jama.2015.119. PMID: 25668261; PMCID: PMC5094173.
34. Lasocki S, Théreaux J, Dalichampt M, Bennani M, Hauville C, Dialla O, Garrigue E, Theissen A. Effect of preoperative oral iron on postoperative morbidity or mortality after major surgery: A French nationwide healthcare database study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2026 Apr;45(2):101705. doi: 10.1016/j.accpm.2025.101705. Epub 2025 Nov 20. PMID: 41274379.