Особенности отказа от курения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Резюме. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в мире. Эффективное лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний невозможна без коррекции факторов риска. Важнейшим модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний остается курение. Нашей задачей было рассмотреть современные алгоритмы работы с пациентами курильщиками и роль врача-кардиолога в помощи по отказу от курения сигарет.

Введение

В России по статистике смертности за 2020 год болезни системы кровообращения занимают первое место – 938,5 тыс., что составляет почти половину среди всех причин смертности – 43,9%, причем среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лидирует ишемическая болезнь сердца, которая привела к 508,7 тыс. смертей (54,2% от всех болезней системы кровообращения) [1]. Согласно оценке Европейского Кардиологического общества Россия, входит в группу стран с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска ССЗ является курение. «Прекращение курения потенциально является наиболее эффективным из всех профилактических мер, со значительным снижением (повторных) инфарктов миокарда или смерти. Выгоды от прекращения курения очевидны в любом возрасте, и даже более существенны, если будут учитываться также другие осложнения от курения» – сообщают нам рекомендации по кардиопрофилактике Европейского Общества Кардиологов за 2021 год [3].

Значимость курения сигарет (КС) как фактора риска увеличивается в связи с высокой распространенностью этой пагубной привычки среди населения России. На конец 2019 года по данным ВОЗ в России курили 27,1% людей старше 15 лет, что в абсолютных цифрах составляет больше 33 млн. человек, а по данным совместного опроса GATS (Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака) и Росстата за 2016 год, в России 30,5% (36,4 млн.) всех взрослых постоянно употребляли табак в любом виде (49,8% среди мужчин и 14,5% среди женщин) [4]. Другими словами, не смотря на динамику к уменьшению количества курильщиков, проблема табакокурения в России продолжает существовать.

Задачей настоящей работы было выявить мотивационные особенности отказа от курения среди разных групп пациентов и на основе современной статистики подобрать необходимый алгоритм для работы с пациентами-курильщиками.

Статистика по отказам от курения и причины продолжения курения

Рассматривая глобальную популяцию взрослого населения России, очевидной становится устойчивая динамика в сторону уменьшения количества курильщиков. Со стороны государства предприняты значимые шаги для уменьшения распространенности курения среди населения: Российская Федерация подписала и ратифицировала Рамочную конвенцию по борьбе против табака (РКБТ) в 2008 году. В соответствии с требованиями РКБТ Российская Федерация приняла Концепцию осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010–2015 годы и затем Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». В 2020 году Роспотребнадзор опубликовал акт «Об употреблении табака в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19». За вышеуказанный период количество курильщиков в России сократилось с 39,1% (43,9 миллиона человек) в 2009 году по данным исследования GATS до 30,5% по аналогичному исследованию в 2016 году.

Одновременно с положительной динамикой по отказам от курения, мы не можем ожидать полного решения проблемы, и особенно это актуально для пациентов с ССЗ, для которых отказ от курения может быть фактором, существенно продлевающим жизнь и улучшающим ее качество.

Различные исследования, изучающие возможность отказа пациентов от курения после перенесенного острого коронарного события, показывают схожие результаты. Проведя анализ публикаций, которые будут представлены ниже, сделан вывод, что средние показатели по годовому воздержанию от сигарет находятся в диапазоне от 20% до 40% и зависят от использования фармакологической и психотерапевтической помощи в отказе от курения, социального статуса исследуемой группы и других факторов.

В многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании канадского университета МакГилла, опубликованном в Journal of the American College of Cardiology, был сделан вывод, что «две трети пациентов возвращаются к курению через 12 месяцев после ОИМ», несмотря на использование бупринона [5]. Польское исследование 2021 года сообщает: «Более половины всех курильщиков, госпитализированных по поводу ИБС, продолжают курить через 6–18 месяцев после выписки» [6]. Исследование университета Сан-Франциско, в рамках которого оценивались модели помощи пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, считает целью достичь 50% успешных отказов от курения в долгосрочной перспективе [7].

Обращают на себя внимание данные исследования «Can Cancer Diagnosis Help in Quitting Tobacco? Barriers and Enablers to Tobacco Cessation Among Head and Neck Cancer Patients from a Tertiary Cancer Center in South india» [8], в рамках которого был проведен опрос когорты из 43 пациентов с курением в анамнезе, госпитализированных с установленным онкологическим диагнозом. Целью исследования было изучить причины прекращения или продолжения употребления табака после постановки онкологического диагноза. Полученные данные демонстрируют, что треть пациентов продолжают курить даже после постановки диагноза и проведенных мотивационных бесед. Глубокое интервью позволило установить основные причины продолжения курения: психологический стресс, который, по мнению пациентов, перевешивает выгоды от отказа от курения, а также низкую осведомленность о вреде курения и его роли в развитии заболевания. Также исследование подчеркивает высокую значимость совета врача для пациента. В ходе глубокого интервью пациенты, которые отказались от курения, утверждали, что мнение врача о связи их заболевания и вредной привычки, советы по преодолению абстинентного синдрома сыграли важную роль в их выборе полностью отказать от сигарет.

Для того, чтобы оценить готовность пациентов к отказу от курения среди пациентов на амбулаторном кардиологическом приеме, был проведен опрос (Таблица 1) 109 человек.

Таблица 1 Данные опроса пациентов курильщиков

По полученным данным мотивированными на отказ от курения себя считают 66% опрошенных пациентов, в то время как 34% отказываются бросать курить.

Если обобщить данные обзора научных статей и данные, полученные в результате собственного опроса, то выявляется группа пациентов, которые требуют особого внимания в вопросе отказа от курения – это группа немотивированных пациентов, к которым должен применяться весь комплекс мер, способствующих отказу от курения, такие как: препараты, способствующие лечению никотиновой зависимости, никотинзаместительная терапия (НЗТ), мотивирующие беседы и направление в специализированный кабинет по отказу от курения.

Мотивационные интервью, направленные на прекращение КС, являются доступным и эффективным методом работы с пациентами-курильщиками. Эффективность мотивационного интервью доказана мета-анализом, что соответствует уровню доказательности 1А. Мета-анализ 14 рандомизированных исследований [9] показал, что, по сравнению с краткой консультацией или обычным лечением, мотивационное интервью увеличило показатель прекращения курения при наблюдении в течение шести месяцев, примерно на 30% [10].

Алгоритм сбора анамнеза у пациента-курильщика

Таким образом, встает необходимость использования алгоритмов работы с пациентами-курильщиками, которые будет учитывать наличие нескольких групп таких пациентов:

1. мотивированных к отказу,
2. тех, кто уже отказался,
3. пациентов, которые не хотят отказываться от курения сигарет.

В этом ракурсе обращает на себя внимание алгоритм Американского колледжа кардиологов, сформулированный в Консенсусе экспертов по проблеме табакокурения 2018 [11]. Данный алгоритм разделен на три схемы в зависимости от группы пациентов-курильщиков. Алгоритм для пациентов, мотивированных отказаться от курения, представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 Алгоритм для пациентов, мотивированных отказаться от курения

Важно отметить, что алгоритм изначально включает в себя тактику пяти шагов – 5 «С» (англ. 5 «А»), применяемую во всем мире к пациентам-курильщикам более 20 лет [12]. Каждый этап выполняет собственную задачу (Таблица 2). В условиях отсутствия времени на консультации схема может быть сокращена до кратчайшей – «3С» – спросить, советовать, содействовать. В среднем на кратчайшую версию уходит не более 1 минуты.

Таблица 2. Тактика пяти шагов – 5С (5А)

Вопросы алгоритма: «Количество сигарет в день?» и «Время до выкуривания первой сигареты» полностью совпадают с главными вопросами балльного теста Фагерстрема, призванного оценить степень никотиновой зависимости [13]. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как врачу, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения. Полный тест Фагерстрема не включен в алгоритм для сокращения времени на сбор анамнеза пациента.

Алгоритм для пациентов, которые уже отказались от курения, представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 Алгоритм для пациентов, которые уже отказались от курения

Алгоритм для пациентов, которые не готовы отказаться от курения сейчас, представлен на рисунке 3.

Рисунок 3 Алгоритм для пациентов, которые не готовы отказаться от курения сейчас

Стоит обратить внимание на то, что алгоритм предполагает, что после того, как в рамках беседы врач рассказал пациенту о рисках продолжения курения и способах по отказу от курения и убедился, что в настоящий момент пациент не мотивирован на отказ от курения, специалист может проинформировать пациента о концепции снижения вреда с помощью перехода на альтернативные источники доставки никотина. Необходимо отметить, что потенциальное снижение вреда при переходе курильщика на альтернативные продукты достигается отсутствием горения табака при потреблении никотина. Долгие годы именно никотин рассматривался, как основная проблема, с которой сталкиваются курильщики, но в исследовании Effects of Cigarette Smoke Exposure on Clot Dynamics and Fibrin Structure постулируют, что «Никотин – единственное известное вызывающим привыкание веществом в дыме сигарет и это также его наиболее изученный компонент. Роль никотина в гемодинамических эффектах курения хорошо известна, его влияние на тромбогемостатические факторы, такие как тромбоциты, фибриноген, t-PA или PAI-1, является небольшим и, вероятно, играет лишь незначительную роль непосредственно в атеротромботических событиях» [14], т.е. мы можем резюмировать, что важную роль в процессах тромбообразования играют многочисленные продукты горения табака (более 5000 различных веществ). С данной оценкой согласны рекомендации Европейского общества кардиологов 2021 года, где отмечается, что «электронные сигареты доставляют никотин без большинства табачных химических веществ. Недавние данные свидетельствуют о том, что электронные сигареты, вероятно, более эффективны, чем НЗТ для прекращения курения. Однако долгосрочное влияние электронных сигарет на здоровье сердечно-сосудистой системы и легких требует дополнительных исследований» [15]. Переход на альтернативные никотинсодержащие продукты не является безвредным и не может быть финальной точкой взаимодействия с пациентом, но это является возможностью потенциально снизить риски для пациентов, которые не готовы в данный момент отказаться от КС.

Важной отличительной характеристикой описанных алгоритмов является глубокая проработка всех групп пациентов по отношению КС: помощь в отказе мотивированным курильщикам, мотивация или снижение вреда для немотивированных курильщиков и работа по профилактике курения для пациентов, которые недавно отказались, либо вообще не курили. Тактика ведения пациентов также предполагает работу не только с пациентом, но и его окружением для профилактики пассивного курения и рецидивов у самого пациента.

Существенной проблемой при интеграции данных алгоритмов в работу врача-кардиолога может стать дефицит времени на приеме пациента, но высокая значимость отказа от курения для пациентов с ССЗ, включающая негативную роль КС при профилактике и лечении ССЗ, заставляет нас обратить самое пристальное внимание на данную проблему.

Выводы

• Отказ от КС – необходимая часть профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
• Помощь по отказу от курения должна осуществляться на любом этапе оказания медицинской помощи, с использованием всех современных и научно обоснованных методов и алгоритмов.
• Для понимания необходимости оказания помощи в отказе от КС сбор анамнеза не должен быть формален, а призван ответить на вопросы о текущем статусе курения, опыте курения в прошлом или использования других никотинсодержащих продуктов.
• Необходимо учитывать все три группы пациентов по отношению к КС и не закрывать глаза на проблему тех курильщиков, которые не могут или не хотят отказывать от КС. Группой, которая часто ускользает от внимания, является группа пациентов, которые недавно (менее года) отказались от КС. Задача врача в случае работы с такими пациентами – снизить вероятность рецидива зависимости.
• Для пациентов, которые по каким-то причинам не хотят или не могут отказаться от курения после проведенных мотивационных бесед и/или безуспешных попыток отказаться, разумно рассмотреть концепцию снижения вреда от табакокурения, т.е. переход на никотинсодержащую продукцию, исключающую горение табака. Необходимо отметить, что переход на альтернативные источники никотина не может являться финальной точкой взаимодействия с пациентом по отказу от курения, а лишь является вынужденной мерой по снижению воздействия продуктов горения табака.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что тактика взаимодействия с пациентом курильщиком строится по результатам сбора анамнеза и должна включать три направления: помощь в отказе, профилактика рецидивов для тех, кто отказался, и снижение вреда для тех, кто отказаться не может.

КС – это зависимость, требующая организации специализированной помощи, которая должна включать в себя неформализованные нормативные акты в стационарах и амбулаториях и дополнительное время для расширенной работы по борьбе с КС.

Список литературы

1. Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб. Москва, 2021.
2. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (Gересмотр 2016). Российский кардиологический журнал 2017, 6 (146): 7–85
3. Vissere F.L.J. и соавт. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 32273337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484
4. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении тaбака: Российская Федерация. Краткий обзор, 2016 г.
5. Mark J. Eisenberg, Sonia M. Grandi, André Gervais, Jennifer O'Loughlin, Gilles Paradis, Stéphane Rinfret, Nizal Sarrafzadegan, Sat Sharma, Claude Lauzon, Rakesh Yadav, Louise Pilote. Bupropion for Smoking Cessation in Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction // Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 5, 5 February 2013, Pages 524-532
6. Pawel Koziel, Piotr Jankowski, Dariusz A. Kosior, Pawel Sowa, Karolina Szóstak-Janiak, Agnieszka Krzykwa, Emilia Sawicka, Maciej Haberka, Malgorzata Setny, Karol Kaminski, Zbigniew Gasior, Aldona Kubica, Dirk De Bacquer, Guy De Backer, Kornelia Kotseva, David Wood, Danuta Czarnecka, Andrzej Pajak. Smoking cessation in patients with established coronary artery disease: data from the POLASPIRE survey. Kardiol Pol 2021;79(4):418-425.
7. Neal L. Benowitz, MD, Judith J. Prochaska, PHD, MPH, Smoking Cessation After Acute Myocardial Infarction, San Francisco and Stanford, California, 2013
8. Mathew B, Vidhubala E, Krishnamurthy A, Sundaramoorthy C. Can Cancer Diagnosis Help in Quitting Tobacco? Barriers and Enablers to Tobacco Cessation Among Head and Neck Cancer Patients from a Tertiary Cancer Center in South india. Indian J Psychol Med. 2020 Jul 18;42(4):346-352.
9. Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation, Cochrane Database Syst Rev 2010; 1:CD006936
10. Рекомендации по лечению табачной зависимости под редакцией профессора Андрея Константиновича Демина, 2018
11. Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, Cummings KM, Jazayeri M-A, Morris PB, Ratchford EV, Sarna L, Stecker EC, Wiggins BS. 2018 ACC expert consensus decision pathway on tobacco cessation treatment. J Am Coll Cardiol 2018;72:3332–65. doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.027
12. Martínez C, Feliu A, Castellano Y, Fu M, Fernández P, Cabrera-Jaime S, Puig-Llobet M, Galimany J, Guydish J, Fernández E; ETHIF Research Group. Factors associated with receipt of the 5As model of brief intervention for smoking cessation among hospitalized patients. Addiction. 2020 Nov;115(11):2098-2112.
13. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict1991;
14. Rajat S. Barua, John A. Ambrose. Mechanisms of Coronary Thrombosis in Cigarette Smoke Exposure. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2013;33:1460–1467
15. Vissere F.L.J. и соавт. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 32273337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484

Шошина И.Н., врач-кардиолог, главный внештатный специалист по кардиологии в ЮВАО
Жито А.В., к.м.н., врач-кардиолог
Белопахов Д.С., научный советник компании PMI Science