Эффективность защищенных аминопенициллинов при лечении внебольничной пневмонии у детей

Резюме. Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся выраженной в разной степени дыхательной недостаточностью, токсическими и респираторными нарушениями, локальными физикальными симптомами, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. Заболеваемость внебольничными пневмониями повышается в октябре-декабре, достигая максимума в январе-апреле, коррелируя с сезонным повышением уровня острых респираторных вирусных инфекций. Схожесть симптомов дебюта пневмонии с проявлениями острых респираторных вирусных инфекций может привести к несвоевременной ее диагностике и, как следствие, к отсроченному началу лечения. Поэтому в период сезонной заболеваемости респираторными инфекциями должна повышаться настороженность врачей-педиатров в отношении внебольничной пневмонии. Антибактериальная терапия оказывает решающее влияние на прогноз пневмонии, поэтому при достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянии с вероятным диагнозом ее следует начать незамедлительно. Выбор антибиотика в каждом случае внебольничной пневмонии проводят индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении предполагаемого возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков. В статье приводятся сведения о диагностических критериях внебольничных пневмоний. Рассмотрены вопросы антибактериального лечения типичной нетяжелой пневмонии у детей разных возрастных групп амоксициллином с клавулановой кислотой и показана его эффективность. Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что пероральное использование одного курса защищенного аминопенициллина эффективно при лечении типичной внебольничной нетяжелой пневмонии у детей разного возраста, о чем свидетельствует ликвидация основных клинических проявлений болезни в короткие сроки.

Пневмония занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности детей, особенно раннего возраста [1, 2]. Заболеваемость внебольничными пневмониями повышается в октябре-декабре, достигая максимума в январе-апреле, коррелируя с сезонным повышением уровня острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Схожесть симптомов дебюта пневмонии с проявлениями ОРВИ может привести к несвоевременной ее диагностике и, как следствие, к отсроченному началу лечения. Поэтому в период сезонной заболеваемости респираторными инфекциями должна повышаться настороженность врачей-педиатров в отношении внебольничной пневмонии. Другой важный аспект внебольничных пневмоний – адекватная антибактериальная терапия, предотвращающая развитие неблагоприятного течения заболевания и его осложнений.

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся выраженной в разной степени дыхательной недостаточностью, токсическими и респираторными нарушениями, локальными физикальными симптомами, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Классическими клиническими диагностическими критериями пневмонии [1, 3] являются:

1) респираторный синдром, проявляющийся глубоким, продуктивным кашлем со слизистой или слизисто-гнойной мокротой;
2) бронхолегочный синдром, характеризующийся локальностью, чаще односторонностью процесса в легких. При этом выявляют укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения; наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте; наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. В ряде случаев бронхолегочный синдром проявляется распространенными, но асимметричными влажными хрипами;
3) симптомы воспаления и инфекционного токсикоза: лихорадка фебрильного типа более трех дней; нарушение сна и аппетита вплоть до анорексии; вялость, адинамия или гипервозбудимость и двигательное беспокойство. В тяжелых случаях могут наблюдаться судорожная готовность, микроциркуляторные и гипоксические расстройства: выраженная бледность кожи; тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, снижение физиологических рефлексов, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, увеличение печени;
4) синдром дыхательной недостаточности: одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа); цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз, усиливающийся при физической нагрузке.

Степень выраженности указанных клинических синдромов различна и зависит от целого ряда факторов, в том числе от реактивности детского организма и от возбудителя. Доказано, что у детей до 3 месяцев жизни наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus. У детей с 3 месяцев до 5 лет этиологическим фактором свыше 90% внебольничных пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, реже – Haemophilus influenzaе, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. У детей старше 5 лет в 50% случаев внебольничные пневмонии вызываются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, у остальных 50% детей – Streptococcus pneumoniae. Таким образом, наиболее частым возбудителем типичных внебольничных пневмоний у детей старше 3 месяцев является Streptococcus pneumoniae. Пневмонии, вызванные микоплазмами и хламидиями, относятся к атипичным. Клинические проявления атипичной пневмонии отличаются сочетанием с конъюнктивитом, отсутствием токсикоза при наличии стойкой фебрильной лихорадки или длительным субфебрилитетом, распространенными хрипами в легких с их асимметрией, иногда с бронхообструктивным синдромом. Для атипичной пневмонии характерно инфицирование внутри школьного коллектива, когда дети заболевают целыми классами.

Для верификации пневмонии, уточнения ее клинико-морфологической формы необходимо выполнение рентгенографического исследования легких. На рентгенограмме при типичной пневмонии выявляют гомогенные инфильтративные изменения, но в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения. При атипичных пневмониях легочный инфильтрат негомогенный, с нечеткими, иногда «лохматыми» контурами.

Диагноз внебольничной пневмонии является достоверным при наличии на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и не менее двух из ниже-следующих критериев:

• лихорадка выше 38 °С в течение трех и более суток;
• кашель с мокротой;
• физикальные симптомы пневмонии;
• лейкоцитоз более 15 × 10⁹/л и/или количество палочкоядерных нейтрофилов свыше 10%.

При отсутствии выполненной рентгенографии грудной клетки даже при наличии лихорадки, кашля и локальных физикальных симптомов диагноз пневмонии остается только вероятным.

Изменения в общем анализе крови при внебольничной пневмонии обладают низкой диагностической ценностью как для постановки диагноза, так и для уточнения этио-логии болезни. Как правило, при типичной пневмонии в анализе крови выявляют лейкоцитоз (более 15 × 10⁹/л), нейтрофилез с левосторонним сдвигом и повышенную более 20 мм/час скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Для тяжелой бактериальной пневмонии характерно повышение показателя прокальцитонина крови более 1 нг/мл (при пневмококковой пневмонии обычно выше 2 нг/мл) и уровня С-реактивного белка (СРБ). Данные показатели быстро нормализуются на фоне адекватной антибактериальной терапии и могут использоваться в качестве индикатора ее отмены. Тем не менее простым и объективным критерием эффективности антибактериальной терапии в первую очередь является регрессия клинических симптомов на фоне лечения.

При неосложненной внебольничной пневмонии нормализация температуры тела происходит обычно в первые двое суток после начала антибактериальной терапии, исчезновение физикальных симптомов – в течение семи дней, рентгенологическое разрешение патологического процесса наступает через две-три недели (максимально – до шести недель). Критериями осложненного течения являются: продолжительная, более пяти дней, лихорадка, даже в случае смены антибактериальной терапии через 48 часов от начала лечения; интенсивное укорочение перкуторного звука; бронхиальное дыхание, отсутствие хрипов в зоне поражения.

Антибактериальная терапия оказывает решающее влияние на прогноз пневмонии, поэтому при достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянии с вероятным диагнозом ее следует начать незамедлительно. Выбор антибиотика в каждом случае внебольничной пневмонии проводят индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении предполагаемого возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков. Поэтому при назначении стартовой антибактериальной терапии следует решить, является пневмония у данного больного типичной или атипичной.

При типичной нетяжелой пневмонии в качестве стартового антибиотика показано пероральное назначение амоксициллина (детям с 6 мес и старше) в дозе 50-60 мг/кг массы тела, а при риске устойчивости пневмококка – 90 мг/кг. Детям с сопутствующими заболеваниями, получавшим антибактериальную терапию в последние три месяца, а также детям, посещающим дошкольные учреждения, или из закрытых детских учреждений показано назначение ингибиторозащищенных аминопенициллинов.

При неосложненной пневмонии предпочтительно назначение пероральных форм препаратов. Парентеральное введение показано детям первых 6 месяцев жизни и при тяжелом течении. В случае парентерального назначения антибиотиков рекомендуется ступенчатая терапия – двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2-3 дня после начала лечения). Это приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре при сохранении высокой эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм для парентерального введения и приема внутрь одного и того же антибиотика. Возможно применение антибиотиков, близких по антимикробным свойствам, например: ампициллин – амоксициллин; цефотаксим или цефтриаксон – амоксициллин/клавулановая кислота.

Оценку эффективности антибактериальной терапии проводят через 48 часов от ее начала. Критериями эффективности являются: снижение температуры тела до субфебрильной, появление или улучшение аппетита, улучшение самочувствия и общего состояния ребенка. В случае недостаточности или отсутствия эффекта необходима замена антибиотика или добавление второго препарата.

Длительность антибиотикотерапии определяют тяжесть и течение заболевания, а также наличие фоновых заболеваний. Продолжительность антибактериальной терапии при типичной внебольничной пневмонии должна составлять не менее 5 дней и не более 10 дней.

Сокращение длительности антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии у детей до 5-6 суток позволяет без снижения эффективности сократить потребление антибиотиков и сроки госпитализации, уменьшить число нежелательных лекарственных явлений, а также сдерживает рост резистентности бактерий [2, 4, 5]. Пролонгирование антибактериальной терапии без достаточных оснований способствует формированию антимикробной резистентности.

Мы оценили эффективность эмпирической антибактериальной терапии с использованием амоксициллина с клавулановой кислотой при лечении типичной внебольничной пневмонии. Под нашим наблюдением находились 82 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с внебольничной пневмонией, которые поступили на лечение в детскую клинику. Среди наблюдаемых пациентов были 52 (63,4%) ребенка в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и 30 (36,6%) детей в возрасте 6-15 лет. Дети чаще поступали в клинику после трех дней от начала заболевания, когда на фоне высокой температуры более вероятно развитие физикальных изменений в легких.

Основанием постановки диагноза при направлении и/или при поступлении в стационар послужило наличие у ребенка лихорадки и симптомов интоксикации, кашля, дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальных физикальных изменений в легких, свидетельствующих об уплотнении легочной ткани (табл. 1), и наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Маркеры воспаления в виде нейтрофильного лейкоцитоза и/или ускорения СОЭ выявлены у 97,6% больных. Несколько реже отмечали повышение уровней СРБ (у 39 из 82 больных, что составило 47,6%) и прокальцитонина (у 14 из 82 больных – 17,1%).

На основании клинико-лабораторных данных и данных рентгенограммы пневмония была расценена как типичная, неосложненная (среднетяжелая) у всех пациентов, что позволяет в качестве стартового антибиотика назначить препарат из группы аминопенициллинов. Перед назначением этиотропной терапии в стационаре учитывали, начата ли она на амбулаторном этапе (табл. 2).

Как видим, более чем у 70% детей антибактериальная терапия до поступления в стационар не проводилась. Начата антибактериальная терапия почти у четверти пациентов (26,8%), при этом одинаково часто участковые врачи назначали макролиды (13,4%) и аминопенициллины (13,4%). С учетом диагностики типичной пневмонии было принято решение о назначении детям, получавшим амбулаторно макролиды, антибиотика из группы аминопенициллинов. При этом учитывали: 1) данные об отсутствии аллергических реакций на аминопенициллины; 2) получал ли ребенок амоксициллин в течение предшествующих трех месяцев; 3) наличие очагов хронической инфекции и сопутствующих заболеваний; 4) посещение ребенком детского дошкольного учреждения; 5) поступление ребенка из закрытого детского коллектива. Наличие сопутствующих фоновых заболеваний у наблюдаемых пациентов представлено в табл. 3.

С учетом полученных данных и согласно современным рекомендациям [1, 2, 4, 5] всем пациентам был назначен ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин с клавулановой кислотой) в стартовой дозе 50-60 мг/кг массы тела (по амоксициллину) per os. Следует отметить, что удобной лекарственной формой для перорального применения является отечественный препарат Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс в форме диспергируемых таблеток. Эффективность и безопасность антибактериальной терапии с использованием диспергируемых таблеток доказана в целом ряде исследований [6, 7].

Эффективность антибактериальной терапии оценивали по динамике клинико-лабораторных показателей (табл. 4).

Как следует из данных табл. 3, терапия амоксициллином с клавулановой кислотой оказала положительный клинический эффект независимо от возраста наблюдаемых детей. Обращает внимание пролонгирование физикальных изменений в легких и дыхательной недостаточности у пациентов в возрасте до 5 лет, что обусловлено наличием у них сочетанной фоновой патологии. Длительность курса антибактериальной терапии составила 5-7 дней у 61 (74,4%), 8-10 дней у 21 (25,6%) больного. Ни в одном случае нами не отмечено наличие побочных эффектов.

Контрольное рентгенологическое исследование проведено 61 ребенку (74,4%), среди которых – 45 (73,8%) детей до 5 лет и 16 (26,2%) детей старше 5 лет. У всех детей отмечена отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в легких.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют заключить, что пероральное использование одного курса защищенного аминопенициллина эффективно при лечении типичной внебольничной нетяжелой пневмонии у детей разного возраста, о чем свидетельствует ликвидация основных клинических проявлений болезни в короткие сроки. При соблюдении принципов и режима назначения амоксициллина с клавулановой кислотой в терапии нетяжелой пневмонии больным детям возможно его использование и в домашних условиях. В частности, назначение препарата Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс в форме диспергируемых таблеток является удобной в применении лекарственной формой, которая позволяет избежать ошибок при дозировании лекарственного средства и снизить риск неблагоприятных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Внебольничная пневмония у детей. Клиническое руководство / Под ред. Н. А. Геппе. М.: МедКом-Про, 2020. 80 с. [Community-acquired pneumonia in children. Clinical guidelines / Pod red. N. A. Geppe. M.: MedKom-Pro, 2020. Р. 80.]
2. Таточенко В. К. Внебольничные пневмонии у детей – проблемы и решения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021; 1 (66): 9-21. [Tatochenko V. K. Community-acquired pneumonia in children – problems and solutions // Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2021; 1 (66): 9-21.]
3. Чемоданов В. В., Шниткова Е. В., Краснова Е. Е. Критерии диагностики инфекционно-воспалительных и аллергических бронхолегочных заболеваний у детей: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 120 с. [Chemodanov V. V., Shnitkova Ye. V., Krasnova Ye. Ye. Criteria for the diagnosis of infectious-inflammatory and allergic bronchopulmonary diseases in children: a tutorial. M.: GEOTAR-Media, 2021. Р. 120.]
4. Малахов А. Б., Зинкевич А. П., Аликсандиев А. М., Дронов И. А. и др. Внебольничная пневмония у детей: алгоритмы диагностики и антибактериальной терапии // Практическая пульмонология. 2019; 1: 18-26. [Malakhov A. B., Zinkevich A. P., Aliksandiyev A. M., Dronov I. A. i dr. Community-acquired pneumonia in children: algorithms for diagnosis and antibiotic therapy // Prakticheskaya pul'monologiya. 2019; 1: 18-26.]
5. Дронов И. А., Малахов А. Б., Ермакова М. К., Царькова С. А. и др. Стартовая антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии у детей: результаты многоцентрового исследования // Вопросы практической педиатрии. 2021; 1 (16): 14-22. [Dronov I. A., Malakhov A. B., Yermakova M. K., Tsar'kova S. A. i dr. Starting antibiotic therapy for community-acquired pneumonia in children: results of a multicenter study // Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2021; 1 (16): 14-22.]
6. Яковлев С. В., Довгань Е. В. Аспекты эффективности антибиотиков // Справочник поликлинического врача. 2014; 6: 4-5. [Yakovlev S. V., Dovgan E. V. Aspects of the effectiveness of antibiotics // Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2014; 6: 4-5.]
7. Зырянов С. К., Байбулатова Е. А. Использование новых лекарственных форм антибиотиков как путь повышения эффективности и безопасности антибактериальной терапии // Антибиотики и химиотерапия. 2019; 3-4 (64): 81-91. [Zyryanov S. K., Baybulatova E. A. The use of new dosage forms of antibiotics as a way to increase the effectiveness and safety of antibacterial therapy // Antibiotiki I chimioterapiya. 2019; 3-4 (64): 81-91.]

Е. Е. Краснова¹, ORCID: 0000-0001-8727-7632, krasnova_ee@mail.ru
В. В. Чемоданов¹, ORCID: 0000-0001-6725-7490, v_v_ch50@mail.ru
Е. Г. Кузнецова², kuznecovaeg@gmail.com

¹ ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России; 153012, Россия, Иваново, Шереметевский проспект, 8
² ОБУЗ ДГКБ № 5; 153024, Россия, Иваново, ул. Полка Нормандия-Неман, 82

Сведения об авторах:

Краснова Елена Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России; 153012, Россия, Иваново, Шереметевский проспект, 8; krasnova_ee@mail.ru

Чемоданов Вадим Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России; 153012, Россия, Иваново, Шереметевский проспект, 8; v_v_ch50@mail.ru

Кузнецова Екатерина Геннадьевна, врач-педиатр, пульмонолог, заведующая педиатрическим отделением № 2 ОБУЗ ДГКБ № 5; 153024, Россия, Иваново, ул. Полка Нормандия-Неман, 82; kuznecovaeg@gmail.com

Information about the authors:

Elena E. Krasnova, Dr. of Sci. (Med.), Professor Department of Pediatric Diseases, Faculty of Medicine of Ivanovo state medical Academy; Ivanovo state medical Academy; 8 Sheremetyevsky Avenue, Ivanovo, 153012, Russia; krasnova_ee@mail.ru

Vadim V. Chemodanov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Childhood Diseases, Faculty of Medicine of Ivanovo state medical Academy, Ivanovo state medical Academy; 8 Sheremetyevsky Avenue, Ivanovo, 153012, Russia; v_v_ch50@mail.ru

Ekaterina G. Kuznetsova, pediatrician, pulmonologist, head of the pediatric department No. 2, Regional Budgetary Health Institution «Children's City Clinical Hospital No. 5»; 82 Polka Normandya-Neman str., Ivanovo, 153024, Russia; kuznecovaeg@gmail.com

Эффективность защищенных аминопенициллинов при лечении внебольничной пневмонии у детей/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, Е. Г. Кузнецова
Для цитирования: Краснова Е. Е., Чемоданов В. В., Кузнецова Е. Г. Эффективность защищенных аминопенициллинов при лечении внебольничной пневмонии у детей // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 16-20. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.003
Теги: антибактериальная терапия, инфекционно-воспалительное заболевание, легкие